高血压治疗的方案汇总.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除高血压治疗的方案汇总（一）高血压的个体化治疗 在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。1、 老年高血压患者Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。 首选长效钙拮抗剂氨氯地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体 阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件 有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。 高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。2 、左室肥厚(LVH)LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。 LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，沙坦类药将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心 脑血管病死亡)。 3、心力衰竭治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。4、 冠心病 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。5、脑血管病高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在 SBP180mmHg，DBP105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在 200/120mmHg也需降压治疗。6、 肾脏病变已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低 肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d，目标血压为125/75mmHg。 7、糖尿病对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张 压80mmHg),可明显减少心血管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国 肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血 压控制的目标值在130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要 达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗 剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。 UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在 糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之 后10年生存率由30%增至80%。近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的 治疗益处。一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。 （二）高血压的个体化治疗 北京市第六医院 作者：向小平 一、高血压个体化治疗的历史进展 1随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果 2肾素水平分型治疗： （1）高肾素型（血管收缩依赖型）：受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。 （2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，阻断剂、钙拮抗剂有效。 （3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。 缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得 到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予 受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。 3阶梯治疗 主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。 主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。 4个体治疗： A必须做到两个前提： (1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。 (2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。 B不同的个体，不同的降压靶目标： （1）一般人群降压目标必须是SBP140mmHg 和DBP90mmHg； （2）有糖尿病的要130/85 mmHg； （3）在有肾脏损害或尿蛋白1g/24h者,推荐更低的降压目标200/120mmHg,国内主张血压180/95mmHg，或高血压伴脑出血的转化、心肌梗死、 继发性肾衰竭的，则需紧急降压治疗。在24小时内使平均血压降低约20，老年者因脑血管自动调节功能差，对急骤的血压变化不能适应，故最初24小时平均 血压下降以1020为宜。研究证明，舒张压仅降低56mmHg，脑卒中的危险性可减少3350。在脑梗死的情况下，血压增高可以通过损伤组织导 致灌注不适当的增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，谨慎的降压是必要的。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗死区周 围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。因此，又有人认为除非血压大于180/105 mmHg才考虑降压，但降压不能过快、过低，其降压幅度24小时内不能超过基础血压的20。因正常脑血管在收缩压160180mmHg时，能自动调节 脑的血供，一旦有脑动脉硬化和卒中，生理调节功能减弱或丧失，此时主要靠全身血压维持脑部供血，因此一般认为急性脑梗塞发生在一周以内血压应维持在160 180/90-105mmHg的水平，才能保持有病变血管区的脑的血供。出血性脑卒中降压更为复杂，血压过高可导致再次出血或活动性出血，血压过底又 会加重脑缺血。一般2小时之内血压降低不超过25，急性脑出血时血压维持在150160/90-100mmHg为宜。无论脑出血还是脑梗塞一旦病情 恢复稳定应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。 7。高血压伴冠心病 舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张 引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压病人有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险 性。阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗死后病人可以减少心脏意外的发生。可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约1/4。 8。高血压合并充血性心衰 心力衰竭患者中有91有高血压，此类患者首选ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段， 使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰的病人 没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离 子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的1/2，总量以不超过0.6mg为宜。现在认为，心力 衰竭是因为心肌能量不足，造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。现在主张改善心肌细胞生物学功能，改善心衰时的心肌代谢，改善心室重构。受体阻滞 剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展。B阻滞剂减慢并稳定心率, 减少氧耗, 改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。除此之外，有人观察卡维地洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别是卡维 地洛，是一种同时作用于1、2、和1受体的药物，抗氧化作用比维生素E强10倍，其一些代谢产物比维生素E大1000倍，可使心衰患者病死率下降 65，住院率降低29。 9 高血压合并糖尿病 首选药物为：ACEI，钙拮抗剂，必要时可用受体阻滞剂。 10高血压合并肾脏损害 首选ACEI类药物和钙拮抗剂。因CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示ACEI类药物除降压外，可以使肾小球滤过率减低 的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。ACEI也能减缓糖尿病病人肌酐清除率的下降和 减缓慢性肾功能衰竭的进展。并可减轻血压正常的I型糖尿病病人的透析危险性。但是对原因不明的肾功能衰竭的病人使用ACEI要特别小心，因为若双侧肾动脉 狭窄，ACEI可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。 11。高血压合并青光眼 首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。 12。高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病 首选钙拮抗剂和ACE抑制剂，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选ACEI和利尿剂，禁用阻滞剂。非选择性受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。 13。高血压合并血脂异常 选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。1受体阻滞剂可以降低胆固醇、增加高密度脂蛋白；高度选择性1受体阻滞剂，对血脂无明显不良影响，而 且是预防与治疗冠心病的有效药物之一；ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪对血脂影响不大也可以考虑使用，国内报道，抑平舒可 以显著增加血浆高密度脂蛋白水平，不但没有表现出不良反应，反而可以改善血脂代谢。只有大剂量的氢氯噻嗪和非选择性受体阻滞剂的长期应用，对血脂有不利 影响，应用时应小心谨慎。 14。高血压合并痛风和高尿酸血症 宜选用氯沙坦，因为该药能够降低血尿酸；避免使用利尿剂，因为该药有升高尿酸的作用。慎用阿司匹林。 15。高血压合并性功能减退 宜选血管扩张剂如硝酸甘油、肼苯达嗪或缬沙坦；不宜选用大剂量利尿剂、利血平、甲基多巴等。有雷诺现象者宜选用ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂；不宜使用受体阻滞剂。 16。高血压合并前列腺肥大 宜选用受体阻滞剂，如哌唑嗪、可乐定及ACEI制剂，不宜选用强效利尿剂。 17高血压合并骨质疏松 小剂量氯噻双嗪为首选。是目前唯一可增加骨骼矿物质密度的降压药，特别是55岁以上妇女尤为适用。 18合并偏头痛： 宜用阻滞剂，CCB银杏叶片。 19合并甲亢: 选用阻滞剂, 如心得安、倍他乐克。 20合并忧郁症: 用钙拮抗剂，ACEI，阻滞剂，避免使用利血平、甲基多巴、可乐宁。 21高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤 不论是否手术均应在1530分钟内将收缩压降至100120mmHg。降压药物最好具有负变力性作用抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力。首选阻滞剂加硝普钠。 22。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征 高血压患者30伴有伴睡眠呼吸暂停。由于睡眠呼吸暂停使病人不能进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非勺型 ”的顽固性高血压。首选和受体阻滞剂药阿罗洛尔（阿尔马尔1015mg/d）能减轻睡眠呼吸暂停患者的睡眠呼吸障碍。或入睡前服短、中效降压药如： 依那普利、非洛地平等，或在黄昏时服用中长效的降压药物。受体阻滞剂对REM期血压升高没有作用，不能作为睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的降压药 物，而应该使用ACEI类药物。减肥大于10是最好的非药物治疗，同时避免使用有中枢抑制作用的药物，如降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使 用，镇静安眠药物及饮酒也应避免。 23。肥胖伴高血压 肥胖伴高血压的特点是心输出量高、外周阻力低及血容量增加，而且多有胰岛素抵抗。宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、福辛普利、雷米普 利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、AIIRA、受体阻滞剂等，利尿剂对血脂和胰岛素敏感性均有影响故尽量不用或小剂量联用。受体阻滞剂可降低交感神 经的兴奋性，故也可以应用，钙拮抗剂很少应用，因这类药物扩张外周血管，使肥胖患者本来就很高的心输出量进一步升高。 24应激状态高血压 对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂。对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及利尿剂。 25肾实质性高血压 病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。药物治疗首选ACEI类制剂或钙拮抗剂，但对于血浆肌酐水平256umol/L者ACEI类慎用或禁用，因可导致高钾血症和加重肾功能损害。 25。嗜铬细胞瘤所致高血压 首选手术切除，对不能手术的病人，药物治疗首选酚妥拉明510mg静注，必要时数分钟后可以重复使用。如伴有心律失常，可加用受体阻滞剂，但必须 在酚妥拉明使用后使用，否则可加剧周围血管的收缩作用。也可使用拉贝洛尔或硝普钠。对酚苄明无效的病人，可用 -Methylmeta-fyrasine(一种酪氨酸羟化酶抑制剂)能控制血压减轻和相关症状。 26肾血管性高血压 首选手术或介入治疗，对单侧肾动脉狭窄者（肾素依赖型）可选用ACEI制剂，可降低狭窄侧肾血流量来适应肾功能。但对双侧严重肾动脉狭窄者，或单功能 肾（自然或人工移植）所致容量依赖型有可能使肾小球滤过率进一步降低,使肾功能不全恶化,应慎用。受体阻滞剂、CCB可有降压作用，并不明显影响肾功 能。 27原发性醛固酮增多症 是由于肾上腺皮质球状带增生或肿瘤，分泌醛固酮增多引起的综合征。腺瘤、肾上腺癌无转移则手术治疗，术前使用安体舒通治疗，待用药后血压有显著下降或 恢复正常，血钾也恢复正常时再行手术；无腺瘤及主要表现为双侧肾上腺增生者，倾向于内科保守治疗，通常可用安体舒通、阿米洛利、氨本喋啶等药物治疗，赛庚 啶是5-羟色胺拮抗剂，能抑制特发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌。但部分病人血压降低不明显，可合并使用钙拮抗剂、ACEI等降压药物和类固醇合成抑制 剂。 28皮质醇增多症 是因肾上腺束状带过度分泌糖皮质激素引起的向心性肥胖、高血压、糖耐量异常、多毛痤疮、闭经及性功能异常的临床综合征。治疗首选手术治疗，术前用螺内 酯进行术前准备，使血钾恢复和降压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶12-24mg/d、氨基导眠能0.75-1.5g/d 治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。 29药物性高血压 常见导致高血压的药物包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、口服避孕药、口服避孕药，免疫抑制剂如环孢菌素等。环孢菌素所致高血压首选钙拮抗剂，可加用受体阻滞剂，禁用利尿剂尤其是保钾利尿剂。 四、降压治疗须注意的事项： 1. 按照60-90的原则，即一般常规的降压药物有60的可能将收缩压控制在140mmHg以下，有90的可能将舒张压治疗到90mmHg以下，从而 提示：收缩压的控制相对较为困难一些，而收缩期血压（SBP）及脉压（PP）的增加是与预后发生心脑血管事件关系最为密切的因素。 PP65mmHg的患者预后心脑血管事件的发生率显著增加。50岁以上的病人，收缩压大于等于140mmHg是比舒张压更重要的心脑血管疾病危险 因素。治疗重点应放在收缩压达标上。 美国JNC7提出，如患者血压160/110mmHg或血压在目标值以上20/10mmHg就应联合用药，小剂量联合用药能减少副作用，增加疗效。 2. 降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达目标值。 3. 30-40的高血压病人属于盐敏感性高血压，常见于老年人、糖尿病、肾衰及交感神经激活的高血压病人，首选限盐加用保钾利尿剂，其中双氢克尿塞及安 体舒通疗效较好，但有糖尿病时，可考虑使用吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿的作用，当肌酐清除率30或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂。 （三）高血压的治疗 一、高血压前期（收缩压120-139mmhg或舒张压8089mmhg）， 注意要点： 1、减少热量，膳食平衡，增加运动，减轻体重，体重指数保持20-24kg/m2。 2、膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂 肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类-50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每 日食油20-25g，少吃糖类和甜食。 3、增加及保持适一般每周运动3-5次，每次持续20- 60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量运动方式合适。 4、保持乐观心态，通过宣教和咨询，提高人群自我防提高应激能力病能力。提倡选择适合个体的体育，如写字、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。 5、戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。 6、高血压及心脑血管病患者应戒酒。 二、期高血压的治疗（收缩压140-159mmhg或舒张压9099mmhg）： 1、非药物治疗：参照高血压前期注意要点。 2、药物治疗： 第1方案：缬沙坦80mg,每日1次。如控制不佳，则增至160mg/每日。如还控制不佳，则缬沙坦80mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。 第2方案：氨氯地平5mg,每日1次。如控制不佳，则增至10mg/每日。如还控制不佳，则氨氯地平5mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。 第3方案：贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则贝那普利10mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。 三、期高血压的治疗（收缩压160mmhg或舒张压100mmhg ）： 1、非药物治疗：参照高血压前期注意要点。 2、药物的一般治疗： 第1方案：缬沙坦80mg+氨氯地平5mg,每日1次。如控制不佳，则缬沙坦80mg+氨氯地平5mg +双氢氯噻嗪12.5mg/每日。 第2方案：氨氯地平5mg+贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则氨氯地平5mg+贝那普利10mg +双氢氯噻嗪12.5mg/每日。 （四）联合治疗：取胜的法宝 联合治疗：取胜在最后的大战场 2005年第20届美国高血压学会（ASH）年会上，ASH Writing Group提出了高血压的新定义，建议对高血压采用联合治疗。 高血压是一个终生存在、进行性发展的病理生理过程，最终影响整个循环系统，组成了心血管事件链。高血压作为事件链的起始，心衰作为终末阶段，神经内分泌系 统的过度激活自始至终参与其中（神经内分泌过度激活）。人类对心衰的认识也经历了几个阶段，从最早的泵衰竭引起血液动力学紊乱，到明确心脏重塑是心衰发生 发展的基本机制，直至现在全面从基因组学、蛋白质组学等方面研究心衰发生机制。心衰的治疗策略也从“强心、利尿、扩血管”转向采用神经内分泌拮抗剂阻断心 肌重塑、修复衰竭心肌的生物学性质，而近年来的心衰治疗目标，指向如何逆转心肌异常。为改善预后、减少事件发生，对整个事件链进行全面干预成为当前心血管 疾病的治疗方向。VALIANT研究证实了缬沙坦可降低心梗高危患者死亡率达25%，且耐受性良好。Val-HeFT 试验确立了缬沙坦在心衰治疗中的地位，包含缬沙坦的治疗使主要终点的危险度降低13.3%，且差异在治疗4个月即出现，心力衰竭住院率也有显著性差异，缬 沙坦组的相对危险度降低了27.5%，对于未服用ACEI的亚组患者受益会更大。 近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际降压治疗协作 组(BPLT)对29项试验包括了162 341例患者的随机试验的回顾性分析表明，血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和阻滞剂都能降低高危高血压患者心脑血管事 件发生的危险性。高血压的治疗强调降压达标，但实际情况却是临床达标率并不高，多种高血压防治指南中均提出了联合治疗的需要和价值。合并用药可以用两种或 多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。大多数病人降压达标需要两种以上 的降压药物，同时合并用药要考虑到患者对药物的依从性。 ASH 2005年公布的高血压新定义，是对高血压认识的深化，更加强调高血压的内涵和外延，指出血压增高对人体的危害是多方面的，并且很早就会出现，对高血压的 临床评估要密切结合个体的危险因素。新的定义强调早期、全面干预心血管病危险因素的重要性。在有效降压的同时，对心血管危险因素的全面控制明显给患者带来 了更多的临床获益。高血压新定义对临床治疗的指导作用给我们提出了新的问题，在血压达标的同时，什么样的治疗方案是最佳的方案？已有的试验证明许多药物都 具有降压外的额外获益，虽然还无法确定药物降压外作用在总临床获益中所占的比例，但不同治疗方案所带来临床结果的差异是我们不能忽视的。强调对多种心血管 疾病危险因素的全面控制是ASH 2005高血压新定义的基础，大量的循证医学证据表明，包含RAS抑制剂的治疗方案在心血管事件链中所起的作用不仅是治疗，还包括早期的预防。 （五）美国国家高血压教育计划摘要50岁以上成人，收缩压140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。血压从11575mmHg起，每增加2010mmHg，心血管事件的危险性增加1倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90。收缩压120至139mmHg或舒张压80至89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防心血管事件。噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其他类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，受体阻滞剂，钙拮抗剂）。大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（14090mmHg，糖尿病或慢性肾病患者13080mmHg）。如血压超过目标血压2010mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。高血压治疗原则血压应控制到14090mmHg，糠尿病或肾病患者需13080mmHg。大多数患者需要2种药物才能使血压达标。未达到目标血压调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标，需要时考虑请高血压专家会诊。精准限盐 有效控压 （六）联合治疗高血压患者血压控制达标的基本策略 导航：血压达标决定心血管健康的重要砝码 联合治疗达标捷径 联合治疗中国最新高血压指南倍加推崇 RAS系统阻滞剂联合治疗优先之选 血压达标决定心血管健康的重要砝码 高血压的全球患病率目前已达到31.3%，每年因这种疾病死亡的人口已占到全世界人口死亡原因的6%。高血压是造成心血管疾病（CVD）的最重要的可逆危 险因素之一，而心血管疾病是现代社会最常见的致死及致残原因。2003年公布的JNC 7高血压防治指南1中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风 险越高。降压治疗能减少卒中事件35%45%；减少心肌梗死20%25%；减少心力衰竭50%以上。”因血压降低到140/90mmHg以下可减少 CVD并发症，故JNC 7指南规定的血压控制目标为：一般原发性高血压患者140/90mmHg，合并糖尿病或肾病患者为130/80mmHg。 世界各国zhengfu及医疗管理机构都已认识到严格控制血压是改善心血管疾病预后的强有力手段，在过去的30年中高血压治疗策略也确实经历了突飞猛进， 但相对持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。在我们国家，由于医疗资源较发达国家更为有限，健康教育更欠普及，人群高血压知晓率仅为 30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；虽与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍处于较差水平2。 高血压之所以控制困难，最主要的原因是发病机制的多元性。其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。一种药物往往 只能针对其中一种机制进行调整，因而疗效不佳，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，且药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量 则不仅不会增加疗效，反而导致不良反应显著增加。因此，有50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，单药治疗反应率仅为40%60%。 联合治疗达标捷径（一）联合用药的优势 鉴于单药抗高血压治疗控制率难以突破60%，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。联合用药是指2种或2种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的 目的，最常见的是2种药物联用。联合治疗具有以下优势：(1)多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充；(2) 不同类药物的互补作用，可防止单种药物加量后的抵消机制；(3)不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间；(4)联合用药一般只需小剂量，不良反 应发生减少；(5)加强对靶器官保护作用，联合用药可使反应率提高到75%90%。（二）支持联合治疗的循证医学证据 许多大型临床研究充分证明了对中重度高血压患者采用联合治疗的必要性。在ALLHAT研究中3用药方案是：起始用药剂量氨氯地平2.5mg/d，赖诺普利 10mg/d或氯噻酮12.5mg/d，随访至5年时发现单种抗高血压药物治疗者达标率在40%以下，而联用2种药物治疗者达标率则高达60%以上。 HOT研究4目的是为了寻找一个最适当的降压水平，治疗方案为非洛地平5 mg/d。如有必要，加用其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂等。在研究开始时病人的平均血压为161/98mmHg，只有约40%的患者采 用联合治疗，而到试验结束时，病人平均血压142/83mmHg，68%采用联合治疗。此外，将700例患者随机分入三个目标DBP组90mmHg、 85mmHg和80mmHg，随着目标血压的降低，采用联合治疗的比例也随之增加：90 mmHg组单药治疗率为37%，85mmHg组为32%，80 mmHg组为25%，即目标血压每下降5个mmHg，需要联合治疗的患者也相应增加了5%。 此外，在VALUE5研究中入选患者为“经治疗或未经治疗的高血压患者，未治疗高血压患者入选标准为SBP 160210 mm Hg，DBP 95105 mm Hg；年龄50岁的心血管事件高危人群”，分别采用以ARB缬沙坦或氨氯地平为基础的抗高血压治疗，其结果也显示对于这些高危高血压患者，其中单药治疗 有效者只有1/3。LIFE研究6是对9193例年龄5580岁、合并左心室肥厚的高血压患者比较ARB氯沙坦与阿替洛尔（必要时加用HCTZ等药物） 对降压及预后影响的试验，随访结束时，两组分别有68%和63%的患者接受联合治疗。 去年公布结果的ASCOT研究7比较了两对常用降压组合（ACE抑制剂CCB vs.受体阻滞剂利尿剂）对高血压患者的疗效，经过5.5年的随访，两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3，最终需联合用药者在氨氯地平组 和阿替洛尔组分别为85%和91%。 以上研究表明大多数高血压患者需联用多种药物方能使血压达标（图1 几项大型抗高血压研究中降压药平均使用数量），临床应用最多、目前呼声较高的联用方案是ARB/ACEI利尿剂和ACEI/ARBCCB两种。（三）欧美高血压指南对联合治疗的推荐 由于联合治疗具有单药治疗难以比拟的优势，且能大幅度提高血压控制率，美国JNC 7降压治疗方案中指出：“为使血压达标，大多数高血压患者需要联用2种或2种以上的抗高血压药物。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用 2种或以上抗高血压药物联用，可以分别处方、也可以使用复方制剂。”为了指导临床医师进行合理的抗高血压联合治疗，JNC 7指南推荐了一个详细的高血压治疗流程，如（图2 JNC 7高血压治疗流程）。从中可以看出对各种不同程度的高血压患者，ACE抑制剂或ARBCCB或利尿剂的方案都是指南予以推荐的。 2003年公布的欧洲高血压治疗指南也指出8，“强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目 标水平”，（图3 欧洲高血压指南推荐的联合用药方案）为该指南推荐的各种抗高血压药物的组合方案。其中，ARB利尿剂和ARB+CCB、ACE抑制剂CCB的方案位于 六边形的外框，属于已有对照干预试验证明有益的组合。 联合治疗中国最新高血压指南倍加推崇 2005年中国高血压防治指南是参照国内外最新研究成果及指南建议制定的高血压治疗方针，其中也对联合治疗进行了详尽阐述。指南中提到9，“为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临 床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少 相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的 一致性，配比成分的剂量比优化。因此，药物的配伍应有其药理学基础”。 这项指南第一次将各种抗高血压药物的相对优势予以明示：“预防卒中：ARB优于受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰：利尿药优于其他类；延缓糖尿 病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACE抑制剂或ARB优于其他类；改善左心室肥厚：ARB优于受体阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或 受体阻滞剂”。从中可以看出，在联合治疗的原则下，ACE抑制剂或ARBCCB或利尿剂的组合可以兼顾对全身各个脏器的保护作用。 RAS系统阻滞剂联合治疗优先之选（一）RAS系统阻滞剂为高血压患者提供最全面的保护 关于RAS系统阻滞剂独特的降压以外的靶器官保护及改善糖代谢的循证医学证据已有大量积累。如在HOPE10、EUROPA11等研究中对心血管疾病高危 和低危患者，ACE抑制剂都提供了明确的保护作用；Scmieder等对各种抗高血压药物对左心室肥厚（LVH）治疗效应的研究进行荟萃分析发现，ACE 抑制剂对逆转左心室肥厚疗效最佳； VALIANT12研究发现ARB类药物缬沙坦可显著降低心梗后高危患者的死亡率；Garg等对32项ACE抑制剂用于有症状心衰患者的试验所作的荟萃分 析表明，ACE抑制剂能显著降低心衰患者总死亡率达23%，降低死亡率和住院率达35%13；Val-HeFT14研究证明缬沙坦可降低心衰患者联合病死 率与病残率达13.2%，并降低心衰住院率27.5%，且其亚组研究中发现缬沙坦具有明显预防心房纤颤的作用；Healey等报告的一项包括11项试验、 56 308例患者的荟萃分析发现，ACEI和ARB可降低发生房颤相对危险性28%，两者对房颤的预防作用相似(ACEI：28%；ARB：29%)，在心衰 患者中这一作用最明显(相对危险性下降44%)；前文提到的VALUE研究中，缬沙坦较CCB类药物氨氯地平显著降低新发糖尿病发病率达23%；肾脏方 面，MARVAL15研究证明了缬沙坦独立于降压外的肾脏保护作用，即在血压降低相同情况下，缬沙坦比氨氯地平更有效减少微蛋白尿；对RENNAL、 IDNT、IRMA-2等研究的荟萃分析也显示ARB不但对预防肾功能障碍和2型糖尿病患者的肾脏有益，还可减少其心血管事件16。 鉴于RAS系统阻滞剂具有良好的降压和靶器官保护作用，符合当今高血压治疗趋势，美国JNC 7指南、欧洲高血压指南及中国高血压防治指南（2005年修订版）均在大量循证医学证据的基础上肯定了RAS系统阻滞剂ACEI与ARB在高血压 治疗中的重要地位，尤其对于那些合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾病等并发症及那些具有高危因素的高血压患者，RAS系统阻滞剂更成为不可 或缺的一线治疗药物。（二）RAS系统阻滞剂作为联合治疗基础的优势 由于RAS系统阻滞剂具有不同于其他药物的降压以外的靶器官保护作用，因此在抗高血压治疗中与其他药物联用通常可以取得降压之外的益处。在临床工作中，常 见组合为RAS系统阻滞剂与CCB或利尿剂等药物联用，这样血压升高的容量和RAS两种发病机制就同时受到有效遏制17。 RAS系统阻滞剂与CCB联用的益处在于：CCB的利钠作用与ACE抑制剂互补；且CCB与RAS系统阻滞剂通过不同的机制扩张血管；ACE抑制剂主要扩 张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACE抑制剂可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿。前文提到的ASCOT研究已充分证实了对于ACE抑 制剂与CCB的联用方案在降压及心血管保护方面均优于受体阻滞剂与利尿剂联用方案。 RAS系统阻滞剂与利尿剂联用的益处在于：RAS系统阻滞剂与噻嗪类利尿剂联用可对高血压RAS机制与容量机制进行双重阻断，二者在降压方面具有协同作 用：利尿剂减少血浆容量，造成体内钠负平衡尤其是血管平滑肌细胞内的钠负平衡使外周阻力下降，从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAS系统，由此导致 的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，而RAS系统阻滞剂可以抑制RAS系统，从而与利尿剂产生降压的协同作用；同时，RAS系统阻滞 剂还可抵消利尿剂因醛固酮增加引起的不良反应，如低血钾等。因此两者合用既加强了降压作用又减少不良反应。根据JNC 7指南噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，由于ARB对靶器官的全面保护、对糖代谢的改善及不良反应罕见等一系列独特优势，使ARB利尿剂的组合已 成为联合用药队伍中一支人气不断飙升的生力军。如2001年Palatini在690例轻中度原发性高血压患者中进行的随机双盲平行组研究提示18，缬沙 坦/缬沙坦+HCTZ与氨氯地平5 mg/10 mg疗效相当，而缬沙坦/缬沙坦+氢氯噻嗪组不良反应发生率(1.5%)显著低于氨氯地平组 (5.5%，P=0.006)（图4 缬沙坦+HCTZ组与氨氯地平组4周和12周患者降压疗效分析）。 经过上述对联合治疗