术前准备及术后处理

1 术前准备及术后处理PerioperativeManagement 蚌埠市第三人民医院普通外科丁德胜Dept ofGeneralSurgery BengbuThirdHospital 2 Purpose 掌握手术前准备熟悉手术后处理熟悉术后并发症的预防和治疗 3 Definition Managementbefore during afterasurgicaloperation 4 Keypoints Pre OperativePreparationPost OperativeManagement 5 1 Pre OperativePreparation 6 AimsToachievethebeststatusforsurgeonsandpatients 7 PrincipleIndividualizedpreparation managementfordifferentpatients operationsExamplesNodulargoiterGastricCarcinomaAcuteduodenalperforationwithdiffuseperitonitis 8 术前准备内容 一般性准备 心理准备 1 病人方面 2 医生方面病史采集 体格检查 伴随疾病常规 特殊 化验 检查水 电解质及酸碱平衡监测以及调整准备血液制品 选择性 胃肠道准备 1 有胃潴留 幽门梗阻者 胃肠减压管并洗胃 2 结直肠手术 肠道准备抗生素的预防性应用 适应证手术清洁程度分级 9 1 营养不良 低白蛋白血症2 高血压3 非心外科手术合并心脏病者 心衰 心梗 4 呼吸道疾病5 肝功能异常 代偿期VS失代偿期 6 肾功能衰竭7 糖尿病 术前准备内容 特殊性准备 10 Classificationofoperations 1 Selectiveoperation2 Restrictiveoperation3 Emergencyoperation 1 医 择期手术 11 AssessmentofphysicalstatusToassessthegeneralconditionandfunctionofimportantorgansToevaluatethetolerancecapacityASA APACHE ScoringSystem ASA AmericanSocietyofAnesthesiologistsAPACHE AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation 12 ASAclassification 第I级 正常 健康第II级 有轻度系统性疾病第III级 有严重系统性疾病 日常活动受限 尚未丧失工作能力第IV级 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 且经常面临生命威胁第V级 无论手术与否 生命难以维持24小时的频死病人 I normalhealthypatientII patientwithmildsystemicdiseaseIII patientwithseveresystemicdiseasethatlimitsactivity butisnotincapacitatingIV patientthathasincapacitatingdiseasethatisaconstantthreattolifeV moribundpatientnotexpectedtosurvive24hourswithorwithoutanoperationAnesthetic relatedmortalitieswere0 0 17 0 6 4 3 and10 0 respectively 13 APACHE ScoringSystem 14 男 72岁 因乙状结肠癌伴急性肠梗阻4天入院 既往 1年前 急性心梗 病史 Case1 15 急诊手术 限期手术 心脏功能评估 术前肠道准备如何开展 Case1 16 Case2 患者 男 55岁 因 甲状腺多发结节 入院 既往 糖尿病4年 口服降糖药物 血糖控制不满意问 此患者需做何术前准备 17 Case2 AssessmentSugarcontrolAdaptiveexerciseAntibiotics 18 Case3患者 男 62岁 无痛性进行性黄疸2周 大便灰白 小便浓茶色 通过B超和CT检查 初步诊断为胰头癌 拟行手术治疗 试问 该病人特殊的术前准备有那些 19 Case31 VitaminK4 胆汁酸盐2 抗生素3 保肝药物4 其他 20 Case3 该患者合并高血压 冠心病 且4年前曾有心肌梗塞病史 血肌酐156umol L问 需如何处理 能否手术 21 Case3 血压控制心脏评估肾脏评估 22 Goldman scriteria CardiacRiskIndexCriteria CRIS RiskofseriouscardiaceventordeathClassI 0to5points 0 9 ClassII 6to12points 7 1 ClassIII 13to25points 16 0 ClassIV 26points 63 6 23 Respiratorydysfunction RiskfactorsforrespiratorycomplicationCOPDAsthmaCurrentrespiratoryinfections 24 Preoperativemanagementofrespiratorydisease AssessmentManagement Smokingabatement2 Respiratoryphysiotherapy3 Controllinginfection4 Drugtherapy5 Alternationmethodsofanaesthesia 25 Liverdisorder TheliverfunctioncouldbeestimatedbyChildstaging 26 Liverdisorder 27 Approachtothepatientwithliverdisease Surgeryinthepatientwithliverdisease MayoClinProc74 593 599 1999 28 Surgeryinthepatientwithliverdisease MayoClinProc74 593 599 1999 Liverdiseases 29 Malnutrition MalnutritionincreasesthemorbidityandmortalityofoperationsdramaticallyApproachesofnutritionsupport ENPN ENPN 30 术前讨论以及病情总结 31 2 Post OperativeManagement 32 GeneralmanagementManagementofpostoperativecomplaintManagementofpostoperativecomplications 33 Post operativeManagement RecoveryroomisnecessaryICUisoptimalifpossibleMonitoring CloselymonitorthelifesignsasaroutineOtheritemsmonitoredaccordingly 34 Generalmanagement Positionandgettingup Analgesia DietFluidinfusionWoundhealingandsutureremoving 35 Woundhealingandsutureremoving Classificationofincisioncleanclean contaminatedcontaminatedinfectedTypeofhealingTypeAperfecthealingBsomeinflammationCinfected 36 Surgicalwoundclassification 37 ManagementofDrainage Nasal gastrictubeUrinarycatheterDifferentdrainagefordifferentpurpose infectionfocus leakagepreventionandmassiveexudation Specialmanagement 38 患者 女 70岁 因急性胆管炎行胆囊切除胆总管切开取石 T管引流术 术后第3天拔除胆囊床引流管 2周拔除T管 拔管后2小时出现右上腹痛 发热 黄疸 B超提示右上腹有积液 保守无效于拔管后第2天再行剖腹探查 T管撕裂窦道置管引流术 术后2周恢复出院 问 1 胆囊床引流管和T管应如何处理 Case4 39 Managementofpostoperativecomplaintandcomplications Complaintcomplications NormalAbnormal 40 Managementofpostoperativecomplaint Postoperativepain2 Pyrexiacommonpostoperativeobservation 41 Case5患者 男 76岁 因急性阑尾炎并穿孔急诊全麻下行阑尾切除 腹腔引流术 术后第1天T38 5 第2天38 2 第3天38 第4 5天37 7 38 5 Q1 患者体温为正常恢复过程吗 Q2 分析可能原因及处理 42 postoperativefeverCauses1 surgicalfactorwoundabdominalcavityleakage2 non surgicalfactorAtelectasis pneumoniaurinarysysteminfectionDVTpylephlebitis Management 43 NauseaandVomiting AnesthesiaBowelobstructionmechanicalobstructionAdynamicbowelSystemicdisorderselectrolytedisturbancesUraemiaraisedintracranialpressure 44 Retentionofurine Thereisapalpablesuprapubicmasswithdulltopercussion Urinarycatheterisindicatedwhendiagnosed 45 AbdominaldistensionSingultus Othercomplaint 46 Case6患者 男 42岁 因胰头癌行Whipple手术 术后第一天心率快 第二天出现出现血压下降 烦躁不安 面色苍白等 试分析此病人出现了什么问题 还需作那些检查以证实诊断 如何处理 47 Managementofpostoperativecomplications PostoperativeHaemorrhage Causesinadequateoperativehaemostasisatechnicalmishapasslippedligature Managementre operationtostopbleedingsomepreparationisnecessary 48 Case7患者 女 72岁 因急性胆囊炎急诊行胆囊切除术 采用经右上腹直肌切口 术后有咳嗽和腹胀 第2天晚8点剧烈咳嗽后突然出现切口处有崩裂感 随后有淡血性液体及肠管从切口处涌出 试问此病人出现了什么问题 如何解决 49 WoundDehiscence BurstAbdomen Causesbloodsupplyispoorexcesssuturetensionlong termsteroidtherapyimmunosuppressivetherapymalnutritioninfectioncoughingorabdominaldistensionManagementre suturingwithtensionsuturesthewholethicknessoftheabdominalwall 50 1 患者 女 60岁 患类风湿性关节炎20年 常年服用强的松10mgqd 突发上腹痛8小时入院 急诊以急性弥漫性腹膜炎 上消化道溃疡穿孔行手术治疗 行胃大部切除术 手术顺利 关腹前突然出现不明原因的血压降低 经用各种抗休克治疗不见效而死亡 试问 此病人的死亡原因是什么 思考题 1 51 思考题 结肠手术的术前准备术前预防性抗生素的使用指征术后发热的常见原因分析 52 Thanksforyourattention 53 DiabetesMellitus AtspecialriskfromgeneralanaesthesiaandsurgeryThreegroups 54 Perioperativemanagement InsulinAttempttomaintainbloodglucoselevelbetween5 6and11 2mmol L avoidhypoglycemiainparticular UrineGlu 55 Hypertension 收缩压 160mmHg舒张压 100mmHg Antihypertensivedrugsshouldbeusedalltime Suddenwithdrawalofdrugsisdangerous 56 Cardiovasculardisease 1 Ischaemicheartdisease2 Cardiacfailure3 Arrhythmias4 Valvularheartdisease 57 Renaldisorders PreoperativeassessmentBUN Scr Ccr MildchronicrenalfailureDrugsshouldbegiveninsmallerdosesFluidandelectrolytehomeo