急性腹痛的问诊程序技巧.doc

急性腹痛的问诊程序技巧急性腹痛，可由腹壁，腹膜，腹腔内脏器功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内，外，妇，儿，皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急，病情重，变化快，病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明确，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹，不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的，真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？1. 必须要程序化。也就是说问哪些内容，先问哪些，后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了我们什么也得不到。这里的“提前”是指我们平时就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。2. 言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间，疼痛的部位，性质，伴随的症状，继往病史等。首先我们要谈谈如何问时间。 下面有一种问法：病人：大夫，我肚子痛。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只要48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子痛从什么时候开始的？如果这样问我们可以得到三种答案：(1) 能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔，破裂，梗阻等引起。(2) 说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛轻的病人。以后疼痛可逐渐加重。多见于炎症性疾病(3) 说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃饭，睡没睡觉帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，在昨天下午四点一前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就痛得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8，9个小时。这是我们临床经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是初始时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话：（1）肚子痛从什么时候开始的？（2）在那以前痛不痛？（3）确实吧痛嘛？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前痛不痛？答：昨天晚上就有点痛，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前痛不痛？答：不痛。问：确实一点也不痛吗？答：一点也不痛！好，现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。3. 问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为腹痛的部位往往代表这病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及一下几个方面：初始的地方，最痛的地方，固定在哪，转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡，胆囊炎，胆石症，胰腺炎等。最痛的地方有时是病变部位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛支出仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定在右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病，肝胆疾病，膈下疾病，结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎，右胸膜炎，右侧带状疱疹等，而不会考虑左侧肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹等，乙状结肠病变，宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另一个部位，这就是我们常说得转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点文末、我们也可以确定病变所在，譬如如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛文末可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也又被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过，本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。也可以看出，它有一个从粘膜-粘膜下层-肌层-浆膜层-壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2-3小时，长的可以十几小时，一般需要6-8小时，胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛事在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近有的远离病变区域。临床上我们把腹痛于牵涉痛结合起来分析，有时准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定说，他的病变部位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些疼痛的初始部位，最痛的部位，固定部位，转移到的部位，牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几方面问。小结：腹痛部位具体的问法是：(1) 开始哪痛？(2) 后来呢？(3) 现在哪痛？(4) （如果有转移时）从这里到这里大概有多长时间？(5) 哪最痛？(6) 除了肚子外，别的地方痛嘛？譬如肩，背，腰，腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很最要。3. 问腹痛的性质：腹痛按性质分主要有三种：炎性痛，化学性痛，绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如阑尾炎；化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如十二指肠溃疡穿孔；绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不一的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。既有持续性腹痛，又有阵发性加剧，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发加剧，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重，后来是轻了还是重了，发病过程中是否具有阵发性就可以区分这几重疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的：（1） 开始的时候痛的厉害嘛？这种问法比“刚开始的时候是疼的轻还是疼得重？”更直接，病人更容易回答。不是痛得轻就是痛得重啦。（2） 后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（3） 是一直痛，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（4） 有不痛的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。（5） 如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”4. 问其他情况： 伴随症状，诱因，既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧，恶心呕吐，二便情况，腹胀，女性的月经等。发烧：主要了解有无高低先后。在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时侯，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。 一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发热，