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小学生行为习惯现状调查问卷 一 孩子及父母基本情况 一 孩子及父母基本情况 班级 姓名 性别 父亲工作及单位 母亲工作及单位 是否独生子女 若不是有兄妹 人 主要随 父母 爷爷奶奶 外公外婆 其它亲人 生活 二 孩子行为习惯调查问卷 二 孩子行为习惯调查问卷 根据实际情况在合适的括号里打 或在横线 上填写 1 孩子的身体素质 好 一般 差 2 孩子每天早睡早起吗 每天自觉早睡早起 周末或放假不是 需要时时提醒督促 3 孩子喜欢锻炼并乐意参加户外活动吗 喜欢 有时喜欢 不喜欢 4 喜欢的户外活动主要有 5 孩子每天的户外活动时间大致为 1 小时以上 1 小时左右 半小时左右 很少出去 6 孩子在家是否合理饮食 不挑食 不偏食 合理饮食 一般不挑食 很挑食 7 孩子每天的零花钱在 不含交通费 一般不给零花钱 1 元以内 2 元以内 2 元以上 8 孩子自己的事自己做吗 如洗脸 穿衣 吃饭 梳头 刷牙等 完全自己做 自己做一些 大部分家长帮着做 9 孩子能自己收拾玩具 整理自己的房间 能 有时能 不能 10 孩子能够做到自己整理书包 准备学习用品吗 每天都是自己做 大多数时候能 有时能 从不会 11 孩子自己能做到 三勤 勤洗头 勤洗澡 勤剪指甲 讲究个人卫生吗 常能做到 有时能做到 很难做到 12 孩子参与家务劳动情况 积极参与 有时参与 不放心让孩子参与 不愿参与 13 在与人交往谈话或有客人到来时 孩子是否能做到礼貌待人 不说脏话 说话文明 能 大多数时候能做到 很少时候做到 不能做到 14 家里有好吃的 孩子会怎样做 主动先请长辈或弟妹吃 和大家一起吃 自己一人吃 15 孩子上学 放学或出去玩时给家里人打招呼吗 经常打招呼 有时会打招呼 从不打招呼 16 当孩子遇到困难时或看到新奇现象时喜欢思考或观察吗 喜欢 有时喜欢 不喜欢 17 孩子喜欢主动与家长谈自己的学习和学校的事吗 很喜欢说 受表扬时说 受欺负时说 从不说 18 当孩子犯了错误 家长教育时孩子的表现 乐于接受 主动认错 找借口开脱 不理睬 19 孩子的伙伴 多 有一些 很少或没有 20 孩子在公共场所是否能做到遵守公共秩序 能 有时能有时不能 不能 21 孩子喜欢在墙壁或桌椅等东西上乱涂乱画 有意损坏公共设施吗 从不 有时会 经常这样做 22 孩子在家里或路上 街上乱扔果皮纸屑吗 从不乱扔 大多数时候不 常乱扔 23 孩子自我保护意识强吗 强 一般 没有 24 孩子过马路时 都是走斑马线 有时走斑马线 想怎样走就怎样走 25 孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业 能 需要家长督促 常敷衍了事 26 孩子喜欢读课外书吗 很喜欢 不太喜欢 不喜欢 27 孩子每天在家看书的时间在 半小时以内 半小时以上 根本不看 28 你们愿意和孩子一起读课外书吗 读过吗 愿意 也读过 愿意 但没试过 愿
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