宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆超高模板支架“11.15”坍塌事故调查报告

宁波高新区智慧城 南区 一期项宁波高新区智慧城 南区 一期项 目羽毛球馆超高模板支架目羽毛球馆超高模板支架 11 1511 15 坍塌事故调查报告坍塌事故调查报告 2013 年 11 月 15 日晚 8 时许 由镇海建设集团有限公司 以下简称 镇海建设公司 承建的宁波高新区智慧城 南区 一期项目 在砼浇筑羽毛球馆屋顶过程中发生超高模板支架整 体坍塌事故 造成 2 人死亡 3 人轻伤 直接经济损失 335 余 万元 事故发生后 市委 市政府高度重视 省委常委 市委书 记刘奇 市长卢子跃就事故救援 调查处理工作作出批示 市 政府副秘书长倪炜第一时间赶至事故现场指挥救援 并对现场 救援 人员救治 事故善后等工作进行了具体部署 经市政府授权 由市安监局牵头 会同市监察局 市公安局 市总工会 市住建委 市重点办组成事故调查组 市检察院应 邀派员参加事故调查工作 经现场勘查 询问相关人员 查阅 台帐资料 技术鉴定 专家论证 通过调查组分析讨论 形成 事故调查报告 一 基本概况 一 建设单位情况 宁波智慧物流软件园区开发有限公司 以下简称 智慧物流 公司 成立于 2010 年 12 月 14 日 类型 有限责任公司 住 所 宁波高新区青华路 188 号 2 幢 515 室 注册资本 三亿陆 仟万元 法定代表人 周丽君 注册号 330215000028706 1 1 经营范围 软件园项目投资及资产 管理 软件开发 自营或代理各类商品和技术的进出口业务 仓储 房地产开发经营 房屋租赁等 二 施工单位情况 镇海建设公司成立于 1969 年 11 月 1 日 类型 有限责任 公司 住所 浙江省宁波市镇海区九龙湖镇西经堂村 注册资 本 壹亿贰仟捌佰万元 法定代表人 吴锦和 注册号 330211000015854 4 6 经营范围 建筑 市政工程施工 道路桥梁工程施工 公路工程施工 水利工程施工 机电设备 安装工程施工等 持有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑 工程施工总承包壹级资质 编号 a1014033021169 6 1 和浙江 省住房和城乡建设厅核发的 安全生产许可证 编号 浙 jz 安许证字 2005 020466 4 3 三 监理单位情况 宁波广天建通工程管理有限公司 以下简称 广天建通 成立于 1993 年 9 月 13 日 类型 有限责任公司 住所 宁波 市江东区新天地东区 9 幢 28 号 12 7 12 12 注册资本 陆佰万元 法定代表人 翁海勇 注册号 33020000003000 1 4 经营范围 建设工程监理 工程项目 管理 工程招标代理 工程技术咨询 工程造价咨询 持有国 家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级 市政公用 工程监理甲级资质 编号 e133005727 4 1 二 事故发生工程概况 2012 年 8 月 28 日 智慧物流公司委托宁波德威工程造价 投资咨询有限公司 以下简称 宁波德威 在宁波市公共资源 交易平台实施施工邀请招标 确定镇海建设公司承建宁波智慧 城 南区 一期项目 2012 年 9 月 1 日 双方签订建设工程施 工合同 建设地点 宁波高新区扬帆路以南 聚贤路以西 建 设规模 总建筑面积约 107301 合同价格 33417 万元 工 程承包范围 施工图范围内建筑 安装及附属工程施工总承包 及工程保修期内的服务 合同开工日期 2012 年 11 月 6 日 竣工日期 2016 年 4 月 24 日 项目经理 王克军 2012 年 8 月 29 日 智慧物流公司委托宁波德威在宁波市 公共资源交易平台实施监理招标 确定广天建通为该工程的监 理 总监理工程师 杜祥林 2012 年 11 月 5 日 宁波智慧城 南区 一期项目经宁波 国家高新区建设管理局 简称 高新区建设管理局 核准 取 得 建筑工程施工许可证 编号 甬高新三 事故发生经过和事故救援情况 2013 年 11 月 15 日上午 10 时左右 施工单位对该项目配 套工程羽毛球馆屋顶进行砼浇筑 该屋顶长 29m 宽 18m 厚 0 12m 拟浇筑屋顶下方支撑物为超高模板支架 层高 9 5m 砼采用连续浇筑的方法 屋顶及相关箱梁共需砼大约 600 方左 右 浇筑时 1 台砼地泵车和 1 台砼汽车泵从不同方向同时对 羽毛球馆屋顶进行砼浇筑作业 事发前 已浇筑砼约 500 方 当晚 8 时左右 一台砼振动棒发生漏电 漏电保护器随即 跳闸 砼地泵车及施工现场照明断电 现场施工人员停止作业 此时 砼汽车泵还在继续作业 几分钟后 整个超高模板支架 发生坍塌 郭相林 唐存良等十余人随支模架坠落 事故发生 后 施工人员开始自救互救 项目部也立即组织人员展开抢救 现场有多人受伤 送医院救治后 其中 3 人住院治疗 晚上 9 时许 经确认仍有 2 人下落不明 随后拨打 110 求助 消防 部门接警后随即赶赴现场投入救援 因现场施救难度大 至第 二天 16 时左右 将埋在钢筋砼下的郭相林 唐存良救出 经医 生现场诊断确认已死亡 四 事故发生的原因 一 直接原因 1 超高模板支架的承载能力未达到施工方案的设计要求 一是超高模板支架的主要承重构件钢管立杆间距未按方案 要求布置 梁下立杆间距明显偏大 方案要求 550 1600mm 大梁下立杆纵向间距 400mm 但实际搭设为 700 800mm 550 1600mm 大梁横向应有两根间距 400mm 立 杆 实际上除部分有整改外其余只有一根立杆 方案要求 400 1100mm 梁底横向应有两根立杆 但实际搭设只有一根立 杆 二是扣件螺栓拧紧力矩未达到规范要求 2013 年 11 月 12 日 镇海建设公司对该超高模支架进行检查 整改通知单上显 示梁底 板底水平钢管与立杆连接扣件螺栓的拧紧力矩只达到 10n m 而规范要求达到 40 65n m 存在超高模板支架扣件抗 滑承载力不能达到设计值的隐患 注 规范为 建筑施工扣件 式钢管模板支架技术规程 db33 1035 2006 三是承重钢管材料质量未达到方案要求 搭设超高模板支 架所使用的钢管型号应为 48 3 5mm 计算时取用的钢管壁厚 参数为 3 0mm 但现场实际使用钢管经宁波市产品质量监督检 验研究院检验 抽检 所检项目钢管壁厚检测结论为不符合 超 高模板支架搭设的主要材料存在质量问题 2 构造措施未按方案要求搭设 造成超高模板支架整体稳 定性严重不足 一是保证超高模板支架整体稳定性的重要构造措施 扫地 杆 水平杆 竖向及水平剪刀撑未按方案要求搭设 与超高模 板支架周边已具备一定强度的梁柱等构件的可靠连接未设置 造成超高模板支架整体稳定性不足 二是整个超高模板支架的上部立杆对接接头均布置于 550 1600mm 大梁底标高处 严重违反规范的强制性条文规定 db33 1035 2006 第 6 1 7 条 也不符合施工方案要求 使 超高模板支架整体稳定性进一步下降 3 砼施工顺序违反施工方案要求 方案要求 墙 柱和梁板分开浇筑 竖向结构达到一定强 度后方可作为模板支架的约束端 但实际情况是 0 800 4 250 层柱子与 4 250 层梁 板同时浇筑 造成模板支架 约束作用减弱 稳定性降低 此外 当晚 8 点多 因故停电后 在砼浇筑点施工的工作 人员离开岗位 但砼汽车泵继续运行 砼仍从输送管口送出 局部砼堆积厚度过大 对超高模板支架稳定性造成一定影响 二 间接原因 1 工程项目非法转包 项目管理人员不到位 宁波智慧城 南区 一期项目被非法转包 并由无建筑施工执业资格人员 担任项目实际负责人 项目经理 技术负责人 安全员 施工 员 质量员等项目管理人员均未实际到岗 致使项目施工现场 管理混乱 2 施工组织不规范 安全制度不落实 危险性较大的分部 分项工程施工违反操作规程 超高模板支架搭设 砼浇筑作业 未按施工方案组织实施 安全规章制度执行不严 组织开展安 全教育培训不够 施工人员安全意识淡薄 违章冒险作业 3 部门监管不到位 违规行为查处不够有力 未严格落实 隐患排查治理工作 对施工单位 监理单位 建设单位在项目 建设过程中存在的违法违规问题未能及时发现和查处 五 事故性质 这是一起生产安全责任事故 六 事故责任认定及处理建议 一 镇海建设公司 利用非本公司员工王克军的项目经 理执业资格证书参与宁波智慧城 南区 一期项目投标 项目 中标后 又非法将该项目转包给无建筑施工执业资格的吴海洪 未有效履行安全生产管理责任 该工程项目经理 技术负责人 安全员 施工员 质量员等管理人员长期不在岗 对事故的发 生负有主要责任 建议安监 建设行政管理部门依法对其作出 行政处罚 二 吴锦和 镇海建设公司法定代表人 将宁波智慧城 南区 一期项目非法转包给无建筑施工执业资格的吴海洪 未能有效督促 检查本单位的安全生产工作 及时消除事故隐 患 对本起事故的发生负有主要领导责任 建议安监部门依法 对其作出行政处罚 三 吴海洪 宁波智慧城 南区 一期项目实际负责人 无建筑施工执业资格 非法承揽建设工程 未有效履行安全生 产管理职责 未按规定配备安全生产专职管理人员 未有针对 性的开展安全教育培训 施工现场管理混乱 在没有超高模板 支架专项施工方案情况下违规搭设 并未按规定在施工前告知 工程所在地建设行政管理部门 对镇海建设公司 广天建通指 出的超高模板支架搭设存在的安全隐患未有效整改 在羽毛球 馆屋顶超高模板支架没有通过验收 并且在镇海建设公司 监 理单位明确不同意浇筑砼的情况下 仍然浇筑砼 对事故的发 生负有主要责任 建议司法机关依法追究其刑事责任 四 陈林儿 现场实际施工员 在没有超高模板支架专 项施工方案情况下 组织违规搭设 对镇海建设公司 广天建 通在检查中指出的超高模板支架搭设存在的安全隐患未有效整 改 在羽毛球馆屋顶超高模板支架没有通过验收 并且镇海建 设公司 监理单位明确不同意浇筑砼的情况下 仍然组织施工 违反浇筑施工方案 墙 柱和梁板一起浇筑 对事故的发生负 有主要责任 建议司法机关依法追究其刑事责任 五 王克军 项目经理 该项目中标后未到位履行项目 经理职责 对事故的发生负有主要责任 建议司法机关依法追 究其刑事责任 建议建设行政管理部门依法对其作出行政处罚 六 杜祥林 项目总监 未有效履行监理职责 对项目 部在没有超高模板支架专项施工方案情况下违规搭设的行为未 有效制止和纠正 在超高模板支架未经验收合格的情况下 对 项目部擅自进行羽毛球馆屋顶砼浇筑的行为未采取措施制止 对项目部项目经理等关键岗位人员长期不到位的情况未采取措 施予以纠正 也未向建设行政管理部门报告 对本起事故的发 生负有重要责任 建议司法机关依法追究其刑事责任 七 李文琪 高新区建设局城市建设与管理服务中心建筑 管理部部长 项目建设日常监管不到位 未能及时发现 制止 纠正工程项目非法转包 工地现场违规施工 安全生产制度不 落实等问题 对事故的发生负有管理责任 建议予以诫勉谈话 八 楼宏畴 高新区建设局城市建设与管理服务中心主 任 指导督促项目建设日常监管工作不到位 对分管科室及相 关人员工程建设监管不到位问题失察 对事故的发生负有领导 责任 建议予以诫勉谈话 九 陆勤 宁波市建筑工程安全质量监督总站高新区分 站副站长 主持工作 项目建设安全监管不到位 未能及时 发现 制止 纠正工地现场违规施工 存在安全生产隐患等问 题 对事故的发生负有管理责任 建议予以诫勉谈话 十 张爱群 宁波市建筑企业管理处副处长 项目施工 现场关键岗位人员监督管理不到位 未能及时发现并纠正项目 经理 技术负责人 施工员 质量员 安全员等长期不在岗现 象 对事故的发生负有管理责任 建议予以诫勉谈话 七 事故防范与整改措施 一 切实落实企业安全生产主体责任 一是镇海建设公司要深刻汲取事故教训 举一反三 按照 建设工程安全生产管理条例 等法律法规的要求 切实履行 施工单位的安全管理职责 加强对承建项目的安全管理 及时 纠正该项目转包等非法违法行为 确保相关管理人员到岗到位 确保施工有序 规范 安全 二是广天建通要依法履行监理职责 加强施工现场的监理 督促施工单位严格按照专项施工方案施工 特别是从严落实危 险性较大的分部分项工程的安全监理 及时组织相关施工验收 发现事故隐患 及时制止施工单位