腹腔镜单纯肝尾状叶切除经验总结.doc

腹腔镜单纯肝尾状叶切除经验总结 Chin JHepat Surg(Electronic Edition),August2019,Vol.8,No.4中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期311临床研究【摘要】目的探讨腹腔镜单纯肝尾状叶切除的安全性、疗效及优势。 方法回顾性分析xx年6月至2018年6月在四川大学华西医院行单纯肝尾状叶切除的17例患者临床资料。 患者签署知情同意书，符合医学伦理学规定。 其中男11例，女6例；年龄2473岁，中位年龄50岁。 根据手术方式不同，分为腹腔镜单纯尾状叶切除组（腔镜组，10例）和开腹单纯尾状叶切除组（开腹组，7例）。 两组患者围手术期指标比较采用t检验或秩和检验。 结果两组均顺利完成手术，均未行肝下下腔静脉阻断，术中均未出现难以控制的大出血。 腔镜组平均手术时间、肝门阻断时间分别为（2.70.9）h、（2510）min，明显少于开腹组的（3.60.5）h、（3712）min（t=-2.382，-2.365；P0.05）。 腔镜组术中出血量中位数为75（40300）ml，明显少于开腹组的200（200500）ml（Z=-3.035，P0.05）。 术后仅开腹组1例患者出现腹腔积液，经补充白蛋白及利尿治疗后好转出院。 腔镜组术后1d的ALB为（352）g/L，明显高于开腹组的（322）g/L（t=3.109，P0.05）。 腔镜组术后住院时间为2（14）d，明显少于开腹组的4（46）d（Z=-3.137，P0.05）。 结论在合理掌握适应证的情况下，腹腔镜单纯肝尾状叶切除是一种安全有效的手术方式，具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势。 【关键词】肝切除术；腹腔镜；尾状叶切除Experience of laparoscopic caudate lobe resectionLuo Le1,2,Wu Hong2,Huang Jiwei2,Li Jiaxin2,Xiao Changwu2,Xie Kunlin2,Xiang Fei2,Zhang Pengliang2,Wang Jian2,Zeng Yong2.1Department ofHepatobiliary,Pancreatic andSplenic Surgery&Cell TransplantationCenter,Sichuan Academyof MedicalSciences&Sichuan ProvincialPeoples Hospital,Chengdu610072,China;2Department ofLiver Surgery,West ChinaHospital ofSichuan University,Chengdu610041,ChinaCorresponding author:Wu Hong,Email:wuhong7801163.【Abstract】Objective Toevaluate thesafety,clinical efficacyand advantages of laparoscopic caudate lobe resection.Methods Clinicaldata of17patients undergoinglaparoscopic singlecaudate loberesection inWest ChinaHospital ofSichuan Universityfrom Junexxto June2018were retrospectivelyanalyzed.The informedconsents ofall patients were obtainedand thelocal ethicalmittee approvalwas received.Among them,11patientsweremale and6female,aged24-73years witha medianage of50years.Aording todifferent surgicalprocedures,all patientswere divided into thelaparoscopic caudate loberesection group(laparoscopic group,n=10)and opencaudate loberesectiongroup(open group,n=7).The perioperativeparameters werestatistically paredbetween twogroups byt testor rank-sum test.Results Allpatients inboth groupspleted theoperation suessfully.No inferiorvena cavaolusion腹腔镜单纯肝尾状叶切除经验总结骆乐1,2吴泓2黄纪伟2李嘉鑫2肖昌武2谢坤林2向飞2张鹏亮2王健2曾勇2DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2019.04.008基金项目国家自然科学基金面上项目 （81672882）；四川省科技厅项目（2018SZ0115）；四川省卫生和计划生育委员会科研项目（18PJ498）610072成都，四川省医学科学院四川省人民医院肝胆胰腺脾外科和细胞移植中心1；610041成都，四川大学华西医院肝脏外科2通信作者吴泓，Email wuhong7801163.万方数据Chin JHepat Surg(Electronic Edition),August2019,Vol.8,No.4中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期3121例。 肝功能Child-Pugh分级均为A级；吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）均0.10。 根据手术方式不同分为腹腔镜单纯尾状叶切除组（腔镜组，10例）和开腹单纯尾状叶切除组（开腹组，7例）。 所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。 二、手术方法1.腹腔镜单纯尾状叶切除“大”字体位，镜头置入后采用头高脚低位，根据肿瘤位置再加用左或右倾斜体位。 观察孔Trocar放置脐周10mm；术者Trocar放置右锁骨中线12mm，右侧腋前线5mm；助手Trocar放置剑突下12mm，左锁骨中线5mm。 手术要点充分游离肝周韧带，先由脚侧向头侧依此处理肝短血管，预置第一肝门、肝下下腔静脉阻断带。 Spigel叶以Arantius管为内侧界，尾状突与肝后叶的分界以阻断Glisson系统右后叶分支后的缺血线为界，根据肿瘤位置采用左侧入路或右侧入路或左右结合切除包括肿瘤在内的尾状叶组织。 2.开腹单纯尾状叶切除仰卧位，开腹后头高脚低位，根据肿瘤位置再加用左或右倾斜体位。 均取上腹部反“L”切口。 其余手术要点同腹腔镜单纯尾状叶切除。 三、分组及观察指标观察患者围手术期情况，包括术前一般资料、手术时间、术中出血量、术后肝功能、术后并发症等8。 四、统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。 手术时间、肝门阻断时间等正态分布数据以s x表示，肝脏尾状叶因其解剖位置深在，被三个肝门所包绕，暴露空间极为有限，一直以来都是肝脏外科领域最具挑战性的复杂手术之一1-3。 腹腔镜技术的出现除了大幅度提高术后康复速度，更因其视角的灵活性及放大效应为一些空间狭小的解剖操作问题提供了解决策略。 且随着对肝脏尾状叶解剖结构认识的逐步加深以及腹腔镜切肝技术的不断进步，国内外学者对腹腔镜肝尾状叶切除技术的探索实践也在逐渐增多4-7。 现就我们团队近年来所开展的腹腔镜及开腹单纯尾状叶切除的病例作一对比，探讨腹腔镜单纯肝尾状叶切除的安全性、疗效及优势。 资料与方法 一、一般资料回顾性分析xx年6月至2018年6月在四川大学华西医院肝脏外科行肝尾状叶切除的17例患者临床资料。 纳入标准 （1）患者病例资料完整。 （2）行单纯肝尾状叶切除的患者。 排除标准 （1）合并其它肝切除术式的患者。 （2）合并其它术式而需开腹手术的患者。 （3）已多次手术而需花大量时间松解腹腔或肠道粘连的患者。 （4）非尾状叶切除因素造成术中失血或中转开腹的患者。 （5）因肿瘤破裂出血而被迫行急诊手术的患者。 其中男11例，女6例；年龄2473岁，中位年龄50岁；肿瘤直径0.710.0cm，中位直径3.0cm；5例位于右侧尾状叶，12例位于左侧尾状叶；肝细胞癌9例，海绵状血管瘤2例，结肠癌肝转移3例，局灶样结节状增生2例，瘤样增生结节was performed.No uncontrollablemassive hemorrhageourred intraoperatively.In thelaparoscopic group,the averageoperation timewas(2.70.9)h andhepatic portalolusion timewas(2510)min,significantly shorterthan(3.60.5)h and(3712)min inthe opengroup(t=-2.382,-2.365;P0.05).In thelaparoscopic group,the medianintraoperative blood loss was75(40-300)ml,significantly lesspared with200(200-500)ml inthe opengroup(Z=-3.035,P0.05).After operation,only1case inthe opengroup developedascites.This patientrecovered and was dischargedafter receivingalbumin anddiuretic.In thelaparoscopic group,the ALBat postoperative1dwas(352)g/L,significantly higherthan(322)g/L inthe opengroup(t=3.109,P0.05).In thelaparoscopic group,the postoperativelength ofhospital staywas2(1-4)d,signif icantly shorterthan4(4-6)dinthe opengroup(Z=-3.137,P0.05).Conclusions Laparoscopic caudateloberesection isa safeand effectivesurgical approachfor patientswith suitableindications.It hasadvantagesofshort operationtime,slight intraoperativebloodlossand rapidpostoperative recovery.【Key words】Hepatectomy;Laparoscopes;Caudate lobectomy万方数据Chin JHepat Surg(Electronic Edition),August2019,Vol.8,No.4中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期313两组间比较采用t检验。 术中出血量、术后住院时间等非正态分布数据以M（Q R）表示，比较采用秩和检验。 率的比较采用2检验。 以P0.05），而腔镜组体质量指数明显低于开腹组（P0.05）。 二、术中及术后情况比较两组手术均较为顺利，均未行肝下下腔静脉阻断，术中均未出现难以控制的大出血。 术后仅开腹组1例患者出现腹腔积液，经补充白蛋白及利尿治疗后好转出院；两组其余患者均未出现并发症，无死亡病例。 由表2可见，腔镜组患者手术时间、术中出血量、肝门阻断时间明显少于开腹组（P0.05）。 腔镜组术后1d的ALB明显高于开腹组，而术后住院时间明显少于开腹组（P0.05）。 讨论尽管肝尾状叶是所有肝段中体积最小的部分，但却是解剖位置最为复杂的肝段，其背侧有肝后下腔静脉通过，并收纳其发出的左右数支肝短血管，腹侧为肝中静脉，头侧为第二肝门，右侧靠近肝蒂的右后支，唯左侧是游离部分，突入网膜囊。 根据Couinaud分段方法，以肝中静脉为界，将尾状叶分为左侧的段和右侧的段9。 从本研究所纳入的病例来看，以段肿瘤居多，可能与段与肝后叶之间无明确阻隔有关，导致肿瘤易向右肝生长，而无法单纯行右侧尾状叶切除。 我们在实施手术过程中发现，段因左侧游离，右侧有Arantius管，因此切除界限较易确定；而右侧尾状叶与肝右后叶的切除线一直以来都难以明确10。 Takayama等11通过向门静脉右后叶注入吲哚氰绿使右后叶染色的办法来确定此界线，但此法操作繁琐，尤其在腹腔镜下操作更难以达到效果。 彭淑牖等12总结出两点法一点为尾状叶的顶端，另一点为尾状突与右肝交汇点，前者的具体位置为静脉韧带、肝左静脉和下腔静脉夹角间。 这两点间假想的连线即可认为尾状叶切除的边线，简称为彭氏（尾叶切割）线。 而我们通常在Rouviere沟内解剖出门静脉右后支，通过暂行阻断后的肝右后叶缺血线来确定切缘，我们认为此种方法在肝门结构较为清晰的情况下较为实用。 本研究中，我们对比腹腔镜和开腹两种方法术中及术后的5项关键性指标，发现差异均有统计学意义，说明以下两点 （1）从术中情况来看，腹腔镜尾状叶切除似乎较开腹更加易于实施，这恰恰与传统观点相反。 （2）从术后恢复情况来看，前者恢复时间明显缩短，且术后1d的ALB水平明显升高，更易达到目前所倡导的快速康复要求13-14。 究其原因为 （1）尾状叶无论是段还是段，均大致呈圆锥形，被禁锢在所有肝段的深面，因此实施单纯尾状叶切除的过程本质上就是“挖隧道”的过程。 这和其它肝段切除往往所采取的至上而下路径截然不同。 而腹腔镜由前向后的独特视野恰好表1腔镜组和开腹组肝尾状叶切除患者一般资料比较组别例数年龄（岁，s x）性别（例）体质量指数（kg/m2，s x）肿瘤直径cm，M（Q R）肿瘤位置（例）男女左侧右侧腔镜组1047146420.72.23.1（0.77.0）82开腹组0755115223.72.103.0（2.010.0）43统计值t=-1.1852=0.012t=-2.813Z=0.5682=1.036P值0.2540.9140.0130.8450.309表2腔镜组和开腹组肝尾状叶切除患者术中及术后情况比较组别例数术中情况术后情况手术时间（h，s x）出血量ml，M（Q R）肝门阻断时间（min，sx）ALB（g/L，s x）住院时间d，M（Q R）腔镜组102.70.975（40300）025103522（14）开腹组073.60.5200（200500）37123224（46）统计值t=-2.382Z=-3.035t=-2.365t=3.109Z=-3.137P值0.0310.0010.0320.0070.001万方数据Chin JHepat Surg(Electronic Edition),August2019,Vol.8,No.4中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期314符合这一要求，再加上腹腔镜的放大效应，因此在尾状叶切除的“隧道术野”中作业，腹腔镜有着得天独厚的优势。 彭淑牖等15在国内率先采取前入路或正中裂劈开入路成功完成尾状叶切除19例，肿瘤直径412cm，这是在肿瘤较大或肝脏硬化较严重时难以翻动肝脏的情况下所采用的策略。 而本研究中，我们在对入选病例基本资料的统计中发现两组肿瘤直径差异无统计学意义，但中位直径均小于4cm，结合术中体会，我们认为直径5cm以下的尾状叶肿瘤可优先考虑腹腔镜切除。 （2）腹腔镜的独特视野使解剖肝组织过程中能更加仔细，尤其对于一些变异的静脉及胆管，如汇入肝右静脉的尾状叶静脉及汇入右后支的尾状叶胆管16-18，有效地减少了术中出血及阻断时间，避免术后胆漏发生，再加上腹腔镜的微创性，可明显缩短患者术后康复时间。 另外，一项意大利多中心随机对照实验报道，体质量指数是影响腹腔镜脾脏外科术中并发症发生率和中转开腹率的独立危险因素19。 这与本研究中的发现较为吻合，两组患者的体质量指数差异有统计学意义，说明我们在对腹腔镜或开腹手术方式作出选择时，还需考虑体质量指数的影响20。 肥厚的大网膜及肠管会影响手术视野的暴露，术者将会花费大量精力去清理冗杂的“遂道入口”，严重影响手术进程，尤其在腹腔镜视野下，这显得尤为重要。 总之，在合理掌握适应证的情况下，腹腔镜单纯尾状叶切除是一种安全有效的手术方式，具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势。 腹腔镜单纯尾状叶切除是完全值得推广的一种手术方式。 4Maeda K,Honda G,Kurata M,et al.Pure laparoscopicright hemihepatectomyusing thecaudodorsal sideapproach(with videos)J.J HepatobiliaryPancreat Sci,2018,25 (7):335-341.5Jin B,Jiang Z,Hu S,et al.Surgical techniqueand clinicalanalysis oftwelve casesof isolatedlaparoscopic resectionof thehepatic caudatelobeJ.Biomed ResInt,2018:5848309.6Ho KM,Han HS,Yoon YS,et al.Laparoscopic totalcaudate lobectomyfor hepatocellularcarcinomaJ.J LaparoendoscAdv SurgTech A,xx,27 (10):1074-1078.7Oh D,Kwon CH,Na BG,et al.Surgical techniquesfor totallylaparoscopiaudate lobectomyJ.J LaparoendoscAdv SurgTech A,xx,26 (9):689-692.8Gerhards MF,van GulikTM,de WitLT,et al.Evaluation ofmorbidity andmortality afterresection forhilar cholangiocarcinoma-a singlecenter experienceJ.Surgery,2000,127 (4):395-404.9许斌，彭淑牖，王一帆.肝脏尾状叶切除的若干新进展J.临床外科杂志，xx,18 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