一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析

一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析 患者基本情况 患者 女 70岁入院日期 2013 10 20主诉 腹痛16天 加重2天 现病史 患者于16天前无明显诱因下出现下腹部疼痛 疼痛不放射 近2天来 腹痛加剧伴腹胀 伴发热 最高39 外院查血常规 WBC15 9 10 9 L Hb74g L K3 3mmol L Na131 7mmol L 予禁食 胃肠减压 补液抗感染对症治疗 患者腹痛好转 为进一步诊治 拟 结肠占位 收入我科 辅助检查 腹部CT示 升结肠近肝曲处肿块影 考虑恶性肿瘤可能 伴周围渗出 网膜转移及多发肿大淋巴结 十二指肠局部受累伴内瘘形成待排除 胆囊结石 胆囊炎 左肾小囊肿 腹盆腔少量积液 扫及两肺慢性感染灶 右侧少量胸腔积液 既往史 无特殊过敏史 无药物 食物过敏史 手术记录 手术时间 2013年10月30日13时51分术前诊断 结肠肝曲癌 不完全性肠梗阻 胆囊结石术后诊断 结肠肝曲癌 不完全性肠梗阻 胆囊结石手术名称 右半结肠切除术 回肠造口术 胃 空肠短路术 十二指肠造瘘术切口类型 类切口 患者基本情况 SICU入室记录 入室原因 患者 女 70岁 因 结肠肝曲占位 在全麻下行 右半结肠根治术 为监测生命体征入SICU治疗 入室情况 患者全麻未醒 呼吸机辅助通气 心率87次 分 血压104 62mmHg 呼吸20次 分 血氧饱和度100 查体 皮肤巩膜无明显黄染 心脏听诊无殊 呼吸平稳 肺部呼吸音粗 腹软 四肢无明显浮肿 术中失血300ml 补液1600ml入室诊断 结肠肝曲占位 低蛋白血症 实验室检查 血常规 WBC7 9 10 9 L N 97 10 N7 70 L0 2 PLT20310 9 L肾功 正常肝功 直胆13 0umol L 余正常胰淀粉酶 19711 0IU LDIC PT15 80s INR1 42 D D二聚体1 50mg L 余正常 一般情况 神志淡漠 体温37 8 监测示 心率125次 分 血压111 55mmHg 呼吸19次 分 血氧饱和度98 查体 皮肤巩膜无明显黄染 心脏听诊无殊 呼吸急促 肺部呼吸音粗 左侧呼吸音减弱 腹胀 全腹压痛 双上肢浮肿 患者基本情况 哌拉西林他唑巴坦4 5gq8hivgtt 还原型谷胱甘肽1 2qdivgtt异甘草酸镁200mgqdivgtt 埃索美拉唑40mgqdivgtt 生长抑素3gq12hivgtt 初始治疗方案 雾化祛痰止喘 特布他林0 25mg吸入用异丙托溴铵1mg氨溴索30mg布地奈德混悬液1mg糜蛋白酶8000u 11 1 一般情况 神清 Tmax37 6 BP123 64mmHg 心率101次 分 右腹引流 250ml 200ml 170m 胃液引流250ml 造瘘650g 氧饱和度99 皮肤巩膜无明显黄染 心脏听诊无殊 呼吸急促 肺部呼吸音粗 左侧呼吸音减弱 腹胀 全腹压痛 D2 血常规 WBC1 1 10 9 L N 84 3 N0 90 L0 2 PLT16510 9 L血常规 WBC0 9 10 9 L PLT16010 9 L肝功 总胆36 6umol L直胆2 8umol LDIC PT15 40s INR1 38 D D二聚体1 10mg L 余正常 生白 重组人粒细胞刺激因子针100ug皮下qd重组人粒细胞刺激因子针100ug皮下 临嘱 抗感染 停用特治星换用亚胺培南0 5q6hivgtt抑酶 乌司他丁20万uq8hiv 腹腔化疗史 药物性粒细胞减少症 中性粒细胞减少原因分析 补充诊断 粒细胞减少症 感染性粒细胞减少症 骨髓病性粒细胞减少症 病毒 细菌 骨髓瘤 淋巴瘤 骨髓转移癌 11 3 一般情况 神清 体温37 8 心率107次 分 血压110 63mmHg 呼吸19次 分 血氧饱和度98 右腹引流 50ml 10ml 5m 胃液引流0ml 造瘘0g 查体 心脏听诊无殊 呼吸急促 肺部呼吸音粗 左侧呼吸音减弱 腹胀 全腹压痛 双上肢浮肿 D4 血常规 WBC0 7 10 9 L N 81 7 N0 6 L0 1 PLT6010 9 L肾功 正常DIC PT14s INR1 26 D D二聚体5 92mg L 余正常 生血小板 重组人白细胞介素 11针3mg皮下 临嘱 生白 重组人粒细胞刺激因子针100ug皮下qd调整剂量为重组人粒细胞刺激因子针150ug皮下qd 11 4 一般情况 神清 体温35 8 心率127次 分 血压132 69mmHg 呼吸19次 分 血氧饱和度98 右腹引流 450ml 0ml 20m 胃液引流0ml 造瘘50g 呼吸急促 肺部呼吸音粗 左侧呼吸音减弱 腹胀 全腹压痛 双上肢浮肿 D5 血常规 WBC2 1 10 9 L N 84 7 N1 8 L0 3 PLT3110 9 LproBNP 19833 00pg mlPCT 0 70ng ml淀粉酶 30U LDIC PT14 5s INR1 30 D D二聚体5 99mg L 余正常 抗心衰 新活素 临嘱 生白 肾上腺色腙片5mg口服tid酚磺乙胺针 SD 0 75g静滴bid 11 5 一般情况 神清 体温37 心率124次 分 血压104 59mmHg 呼吸19次 分 血氧饱和度97 尿量1440ml 入量2074ml 右腹引流 200ml 0ml 10m 造瘘200g D6 血常规 WBC3 2 10 9 L N 80 7 N2 5 L0 2 PLT4110 9 LproBNP 10903 00pg mlCRP 109mg L肝功 正常DIC PT12 5s INR1 13 D D二聚体1 31mg L 余正常 抗感染 加用替考拉宁针 他格适200mg静滴qd生血小板 重组人白细胞介素 11针3mg皮下 临嘱 药学部会诊意见 11 6 一般情况 体温37 心率94次 分 血压97 63mmHg 呼吸10次 分 血氧饱和度100 尿量1340ml 入量2265ml 右腹引流 200ml 50ml 25m 造瘘100g D7 血常规 WBC2 83 10 9 L N 84 7 N1 93 L0 12 PLT3110 9 LproBNP 15203 00pg mlPCT 0 43ng mlDIC PT12s INR1 09 D D二聚体1 29mg L 余正常尿培养 热带念 药敏 全S11 5咽试子 热带念 药敏 全S11 5痰培养 白念 药敏 全S 抗感染 加用氟康唑针200mg静滴qd生血小板 重组人白细胞介素 11针3mg皮下 临嘱 药学部会诊意见 11 8 一般情况 神清 体温37 心率94次 分 血压115 55mmHg 呼吸15次 分 血氧饱和度100 尿量800ml 入量2715ml 口服420ml 右腹引流 0ml 75ml 50m 造瘘550g D9 血常规 WBC7 1 10 9 L N 85 37 N6 L0 8 PLT9910 9 LproBNP 5249 00pg ml肝功 正常DIC PT12 0s INR1 09 D D二聚体1 33mg L 余正常 抗感染 停用替考拉宁针 亚胺培南换用利奈唑胺片600mgq12h口服头胞哌酮舒巴坦3 0q12h静滴生白 生血小板 停用惠尔血 吉巨芬 11 7分泌物 大肠埃希菌ESBLs 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古11 8尿液 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古引流液 鲍曼S 妥不 SMZ 米诺血液 11 11 一般情况 神清 体温36 3 心率86次 分 血压126 70mmHg 呼吸15次 分 血氧饱和度100 尿量820ml 右腹引流 0ml 25ml 150m 造瘘950g D12 血常规 WBC6 4 10 9 L N 80 4 N5 10 L1 0 PLT18810 9 LproBNP 15203 00pg ml尿培养 痰培养 患者情况可 今日转回肛肠科49床 分析与讨论 一 患者治疗方案的分析 1 抗感染治疗分析 2 生白治疗分析 二 关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告 中性粒细胞 体温变化趋势及抗感染用药 术后抗感染治疗分析 粒缺伴发热初始治疗分析 联用抗G 菌治疗分析 联用抗真菌治疗分析 降阶梯方案治疗分析 腹腔感染可能 术后患者情况 体温37 8 心率125次 分全腹压痛 术后留置多根引流管 术后抗感治疗分析 血常规 WBC7 9 10 9 L N 97 10 N7 70 L0 2 PLT20310 9 L肝功 直胆13 0umol L胰淀粉酶 19711 0IU L 结论 患者低烧 中性粒细胞高 手术创伤大 予以特治星抗感染治疗合理 粒缺伴发热初始治疗分析 美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南 2010 NCCN癌症相关感染防治指南 亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 2005 FreifeldAG etal ClinicalInfectiousDiseases2011 52 4 e56 e93 PreventionandTreatmentofCancer RelatedInfections V 2 2009 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology HuangXJ etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2005 26S S128 S132 中华血液学杂志 2012 33 8 693 696 中华医学会血液学分中国医师协会血液科医师分会 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 参考指南 中性粒细胞缺乏 中性粒细胞缺乏伴发热定义 中性粒细胞缺乏 粒缺 的定义 ANC 0 5 109 L或预计48小时内ANC将 0 5 109 L术语 严重的 有时被用于描述ANC 0 1 109 L的中性粒细胞减少中性粒细胞缺乏伴发热 粒缺性发热 的定义 单次口温测量 38 3 或口温 38 0 且持续 1h不主张测腋温及肛温FebrileNeutropenia FN 需要指出的是 由于患者的临床表现差异较大 临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用 即使患者不能满足上述定义 需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗 例如 对于全身状况不良的患者 尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现 中性粒细胞缺乏伴发热诊断 70岁 术中使用腹腔化疗 诊断FN明确 高危患者需要住院治疗 静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物不推荐万古霉素 或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物 作为初始抗菌药物治疗的一部分 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据 X线影像学确诊的肺炎 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前 血培养为革兰阳性菌 临床疑有严重导管相关感染 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎 IDSA中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南 2010 WBC N极度降低 可能引起进一步重症感染 术后第二天患者情况 体温37 6 心率118次 分全腹压痛 粒缺伴发热初始治疗分析 结论 术后第二天升级为亚胺培南抗感染治疗有临床指征 血常规 WBC0 9 10 9 L N0 90 L0 2肝功 总胆36 6umol L 确诊FN 2010IDSA指南对于初始治疗方案推荐 发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法推荐15 更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行 A 16 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换 如果发现感染 则应相应地调整抗菌药物 A 17 已证实的临床和 或微生物感染应接受适合于感染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物治疗 A 18 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物 那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用 A 19 中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者 应使用抗菌谱广 包括覆盖耐药革兰氏阴性 革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物 A 联用抗G 菌治疗分析 腹腔感染病原菌覆盖 中性粒细胞 体温变化趋势及抗感染用药 分泌物 大肠埃希菌ESBLs 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古 尿液 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古引流液 鲍曼S 妥不 SMZ 米诺血液 PCT 0 7ng mlproBNP 19833pg ml心率 127次 分 CRP 109mg mlproBNP 26321pg ml心率 124次 分 结论 依据患者当时感染情况及时联用抗G 菌治疗合理 联用抗真菌治疗分析 经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类推荐高危28 对于应用抗菌素4 7天后仍有持续性或反复发热的患者 以及中性粒细胞减少总时间预期 7天者 应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查 A 对于已经接受预防性抗真菌用药的患者 现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物 但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药 B 29 对于高危中性粒细胞减少的亚组患者 可先发性应用抗真菌治疗来替代经验性抗真菌治疗 应用广谱抗菌素治疗4 7天后仍发热但病情稳定 无真菌感染的临床或胸部 鼻窦CT征象 有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据 且未从身体任一部位检出真菌 例如念珠菌和曲霉菌 的患者 可以停用抗真菌药物 B 如果发现可能有侵袭性真菌感染的这些征象时 应考虑应用抗真菌治疗 结论 患者自身免疫功能低下 多次培养出现热带念 联用真菌治疗合理 降阶梯方案治疗分析 分泌物 大肠埃希菌ESBLs 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古 尿液 热带念全S屎肠球菌S 替考 万古引流液 鲍曼S 妥不 SMZ 米诺血液 心率94次 分血压115 55mmHg呼吸15次 分血氧饱和度100 WBC7 1010 9 L 术后第9天 患者体温正常 症状体征平稳 多项指标恢复正常 根据培养结果予降阶梯及序贯治疗合理 分析与讨论 一 患者治疗方案的分析 1 抗感染治疗分析 2 生白治疗分析 二 关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告 中性粒细胞 血小板变化趋势及生白 生血小板治疗 CSFs的生物学功能及药理作用CSFs是一种糖蛋白 它与细胞表面特殊的受体结合 刺激细胞增殖 促进分化及一些终末细胞功能活化 是造血系统中细胞成熟 分化的重要调控因子 对髓系细胞的发育和分化非常重要 主要产生G CSF的细胞是单核巨噬细胞 内皮细胞 成纤维细胞 这些细胞受到抗原刺激如细菌感染可诱导产生G CSF G CSF能特异地作用于粒细胞巨噬细胞的前体细胞 促进其增殖分化 不仅能增加中性粒细胞的数目 还作用于成熟的中性粒细胞 促进其从骨髓向外周释放 增强其游走 吞噬及杀菌能力 集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用 预防性应用 1 应考虑对中性粒细胞缺乏并发热预期危险 20 的患者预防性使用集落刺激因子 CSFs 2 在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和 或严重感染发生危险时 尤其应考虑应用CSFs预防 如果危险 10 获益较低 通常不推荐应用CSFs 如果考虑应用 CSF治疗应在化疗结束后立即开始 治疗性应用CSFs一般不推荐用于确诊的中性粒细胞缺乏并发热抗感染的辅助治疗 首次化疗前评估a 中性粒细胞减少性发热危险评估c 成人实体瘤和非髓细胞恶性疾病患者化疗后中性粒细胞减少性发热危险评估b 高e 20 中等 10 20 低 10 中性粒细胞减少性发热预防性应用CSFc f g CSF 集落刺激因子 疾病化疗方案d 高剂量治疗 剂量密集治疗 标准剂量治疗患者危险因素d治疗目的 治愈性或姑息性 MGF 1 根据NCCN指南推荐 患者有预防性使用CSF指征 IDSA指南对于G CSF在FN中应用的推荐 造血生长因子 G CSF或GM CSF 在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用推荐41 应考虑对发热和中性粒细胞减少预期危险 20 的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子 CSFs 也被称为造血生长因子 A 42 CSFs一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗 B 尚无研究证实与治疗性CSFs有关的生存获益 考虑到与CSFs有关的费用和不良事件 以及缺少一致的临床资料 专家组一般不赞成在发热和中性粒细胞减少开始时应用CSFs G CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用 Filgrastim 1级 每日剂量5mcg kg 根据研究所确定的体重限量选择最接近的包装瓶剂量 直至低点后ANC恢复到正常或接近正常的实验室标准值 化疗结束后第2天至化疗结束后第3 4天开始应用 用至恢复低点过后 重组人粒细胞集落刺激因 吉粒芬 惠尔血 说明书 癌症化疗后引起的中性粒细胞减少症 A 恶性淋巴瘤 肺癌 卵巢癌 睾丸癌和神经母细胞瘤化疗后 次日后 开始给药 成人及儿童推荐剂量为50ug m2 皮下注射 每日一次 经用药后 如果中性粒细胞计数经过最低值时期后增加到5 000 mm3 白细胞计数 10 000 mm3 以上 应观察病情 同时停用本品 如皮下注射困难 应改为100ug m2静脉滴注 成人及儿童 每日一次 B 急性白血病通常在化疗给药结束后 次日以后 骨髓中的幼稚细胞减少到足够低的水平且外周血中无幼稚细胞时 开始给药 成人及儿童的推荐剂量为200ug m2 每日一次 静脉给药 包括静脉点滴 G CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用 重组人粒细胞集落刺激因 非格司亭 FDA批准文件 该患者使用G CSF合理性分析 适应症预防性应用 符合NCCN指南推荐治疗性应用 不符合NCCN IDSA指南推荐用法用量吉粒芬 惠尔血说明书 75 100ug d合理 150ug d不合理非格司亭 FDA NCCN指南 150ug d剂量偏小 该患者使用G CSF疗程合理性分析 吉粒芬 惠尔血 NCCN指南 非格司亭 FDA 分析与讨论 一 患者治疗方案的分析 1 抗感染治疗分析 2 生白治疗分析 二 关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告 腹腔化疗 结直肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第二位原因 因此 如何防止癌细胞腹腔内转移自然就成为人们关心的一个话题 腹腔化疗正是针对腹腔内癌细胞转移而提出的一种方法 Sugarbaker等2003年提出的胃癌种植机制 Sugarbaker etal SeminarsinSurgicalOncology2003 21 233 248 其他肿瘤类似 肿瘤细胞的腹腔种植 血行转移 胃癌原发灶 脱落种植 淋巴结转移 肿瘤种植的机制 肿瘤种植的过程 腹腔化疗定义 腹腔化疗 就是将化疗药物在体外按照要求配置完毕后 在规定的时间内将药物次序直接注入腹腔 使药物直接与腹腔内残留的癌细胞作用 进而杀伤癌细胞 研究表明 腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高