《上消化道出血专家共识》最新解读

上消化道出血专家共识 出血指南或共识意见 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009急性上消化道出血急诊诊治专家共识 2010Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding 2010非静脉曲张性上消化道出血 亚太共识意见 2010Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding NICEGuidance 2012不明原因消化道出血诊治推荐流程 2012急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 2015 上消化道出血病因 CausesU S U K ChinaPepticUlcers DU GU 55 50 Gastro esophagealvarices14 10 Mallory Weisstear5 7 Gastricerosions stress meds 4 20 SevereEsophagitis E Ca 5 GastriccancersorLymphomas4 3 Angiodysplasia Dieulafoy slesion6 Miscellaneous 12 5 HemorrhagicgastritisRenalfailure blooddyscrasiasObscureGIbleed 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 急性上消化道出血的Blatchford评分 急性上消化道出血的Blatchford评分 Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 0分 低危 1分 高危 敏感性100 特异性6 3 阴性预测值100 阳性预测值28 6 PangSH GastrointestEndosc2010 内镜下低危病变者 在排除其他共存危险因素后 早期出院既安全又可节省费用 溃疡出血Forrest分级 Ia Ib IIb IIa III IIc Ia喷射状出血 III基底洁净 IIc黑色基底 IIb血痂黏附 IIa血管裸露 Ib活动性渗血 队列研究 低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡 ForrestIII 若患者入院时生命体征稳定 在内镜检查当天即可出院 HsuPI GastrointestEndosc1996 LaiKC GastrointestEndosc1997 Forrest分级与出院时间 前瞻性随机对照研究 CipolettaL GastrointestEndosc2002 低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率 却可降低医疗成本 SungJJ AmJGastroenterol2010 溃疡出血患者死亡原因分析 出血相关 18 4 出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关 79 7 心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因 1 9 低危溃疡 内镜评估 再出血发生率低低危患者 量表评估 死亡率低75 以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 区分低危溃疡与低危患者 符合下列条件可从急诊直接出 20 40 Gralnek NEJM 2008 年龄80 100 L凝血功能正常院外出血者溃疡底部清洁家庭有人照顾 容易返院 若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时 推荐尽早使用PPI 内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 LauJY etal NEJM2007 356 16 1631 40 内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间 减少内镜治疗率 节省医疗成本 TsoiKK GastrointestEndosc2008 建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约 出血后24小时内无法行内镜检查 内镜经验有限应更加重视内镜前使用PPI的价值 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后 周末 现象 亚洲国家 周末 现象不明显 缘于周末有急诊内镜共识建议 出血后24h内应行内镜检查 包括周末及节假日 DornSD DigDisSci2010 欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 紧急内镜检查 血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者 经复苏稳定后 再行内镜检查心肺功能不全者 内镜检查应在血压 血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行 对于溃疡基底有粘附血凝块者 内镜治疗加PPI优于PPI单用 ICON UGIB关于血凝块的处理意见 冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变 并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管 应行热凝固治疗或血管夹治疗 BarkunA AnnInternMed2010 在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜 静脉PPI治疗优于PPI单独治疗 出现出血复发的可能性 静脉PPI治疗 静脉PPI治疗 内镜治疗 内镜治疗后天数 粘附血凝块的处理 KahiCJ Gastroenterology2005 荟萃分析 纳入6项RCT 240例患者 美国 香港 韩国和西班牙 再出血发生率外科手术率 内镜治疗低于药物治疗 内镜止血成功后 不推荐常规进行再次内镜检查 但再出血高危患者除外 止血方式 哪种止血方法好 试验数量 热凝 肾上腺素vs 单独肾上腺素 2 钛夹 肾上腺素vs 单独肾上腺素 3 热凝 肾上腺素vs 单独热凝 4 再出血OR 95 CI 0 27 0 38 0 79 支持联合治疗 支持单独治疗 0 2 0 5 1 2 5 钛夹 肾上腺素vs 单独钛夹 2 1 30 不要单独注射药物 单独镜下治疗还是联合药物注射 CalvetGastroenterology2004 MarmoAmJGastro2007 SungGut2007 LaineCGH2008 BarkunGIE2009 再出血率 再次治疗组 4 3 单次治疗组 15 7 外科手术率和死亡率 两者无区别 TsoiKK JGastroenterolHepatol2010 再次内镜注射治疗不能降低再出血率再次内镜热凝固治疗可降低再出血率 内镜热凝固治疗 再次Vs单次 ChiuP Gastroenterology2006 随机对照研究结论 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要 大剂量PPIVs再次内镜治疗 首次内镜治疗后再次内镜治疗 首次内镜治疗后大剂量PPI 再出血率 输血率 手术率和死亡率均无差别 PPI在NUGIB中的作用 PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段 a 大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率b 大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率c 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 艾司奥美拉唑全球多中心研究 艾司奥美拉唑 艾速平 显著减少上消化道再出血的发生 72h再出血发生率 72小时再出血发生率仅为0 9 较西咪替丁降低5 4倍 BaiY etal AdvTher 2015 32 11 1160 1176 其他PPI应用于PU复发出血临床试验 内镜治疗后静脉PPI 泮托拉唑 奥美拉唑 与静脉H2RA 雷尼替丁 法莫替丁 的随机对照试验显示 出血率 没有显著差异1 2 34 vanRensburgC etal AlimentPharmacolTher 2009 29 5 497 507 KamadaT etal AlimentPharmacolTher 2005 21Suppl2 73 8 泮托拉唑 80mg 8mg h 72h雷尼替丁 50mg 13mg h 72h 奥美拉唑 40mg d i v gtt 72h法莫替丁 40mg d i v 72h 大剂量PPI静脉使用 荟萃分析结论 可以降低再出血发生率 再次内镜检查率 手术率 输血率和死亡率 LeontiadisG Gastroenterology2009 符合成本效益原则 BarkunAN AlimentPharmacolTher2004LeeKK GastrointestEndosc2003 大剂量PPI口服 亚洲研究结论 奥美拉唑40mgBidX5天 再出血率由21 降至7 奥美拉唑20mgQidX5天 再出血率下降 50 JavidG AmJMed2001 KavianiMJ AlimentPharmacolTher2006 ICON UGIB 标准口服剂量的4倍 小剂量PPI静脉使用 研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率 若内镜治疗失败 血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择 血管栓塞Vs外科手术 Ripoll JVasIntervRadiol2004 回顾性研究 两者在再出血率 再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 建议 内镜治疗失败的患者 若不能承受手术 可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 止血后的处理 既往有溃疡出血的关节炎患者 需服用NSAIDsa 非选择性NSAID PPI或选择性COX 2抑制剂均能降低再出血风险 但再出血风险仍较高b 选择性COX 2抑制剂 PPI效果最佳 抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分 包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定 AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 任何药物都是一柄 双刃剑 抗血小板药物在获益的同时亦存在风险 HematologyAmSocHematolEducProgram 2011 2011 62 9 无论何种抗血小板药物均存在风险 识别易发生消化道损伤的人群 消化道出血 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs 糖皮质激素 联合使用抗血小板或抗凝药 有消化不良或有胃食管反流症状 HP感染 吸烟 饮酒等 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 AmJGastroenterol2007 102 507 515 胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林 PPI显著降低消化性溃疡出血风险 服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者 溃疡出血经成功止血后 应尽快恢复阿司匹林的使用 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率 SungJJ AnnInternMed2010 试验组 阿司匹林 PPI对照组 安慰剂 PPI 再出血率没有统计学差异 出血后停用阿司匹林是否增加死亡率 停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率 从而增加死亡率 SungJJ AnnInternMed2010 恢复阿司匹林使用的时间 80 的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 SungJJ AnnInternMed2010 PatronoC NEnglJMed 2005 共识建议 止血后3 5天恢复使用阿司匹林 溃疡出血高风险患者 推荐低剂量阿司匹林联用PPI 不推