IgA肾病诊治进展治疗

IgA肾病的诊治进展 IgA肾病治疗 IgA肾病是一种严重的肾小球疾病 IgA肾病病程长 临床谱广 发作和缓解相间 评价某一治疗是否有效比较困难 在不同作者短期临床实验中糖皮质激素 免疫抑制剂 鱼油等治疗方法都曾有相反的结论得出 至今没有成熟肯定的治疗方案迄今没有对照试验比较不同疗法 病人选择观察指标及治疗剂量不统一 IgA肾病治疗 因此 临床医生面对每一个IgA肾病患者 都要面对难题 Totreatornottotreat Howtotreat IgA肾病治疗 1 减少IgA的产生 扁桃腺摘除 避免麦胶蛋白 预防性抗生素 2 阻止和清除IgA沉积 IgA沉积机制未明 远景 3 减轻IgA沉积后免疫和炎症反应 免疫抑制 抗炎 4 延缓慢性进展性IgA肾病 1999年以来原发性IgA肾病治疗研究总结 研究者报告 研究时间研究类型研究结论循证分级Pozzietal1999RCT显著降低50 100 Scr升高的病人AYoshikawaetal1999RCT蛋白尿和硬化肾小球数显著降低BHarperetal2000CS组织学改善 血清肌酐无变化C c Roccatelloetal2000NRCT肾存活更好 尿蛋白减少CShojietal2000RCT尿蛋白减少 组织学改善BTsuruyaetal2000NRCT血清肌酐例数斜率不陡D a 尿蛋白降低Hottaetal2001NRCT类固醇显著延缓肾衰C2002CTX无作用McIntyreetal2001CSScr和尿蛋白降低和稳定D c Tamuraetal2001CS1 Scr不陡 Uprot降低D c Ballardie和Roberts2002RCT延缓慢性肾衰进展A IgA肾病治疗的随机对照试验 治疗国家 年份研究人群结果Phenytoiin澳洲1980成人无效类固醇激素香港1986成人 肾综治疗16周 无效 仅MCD反应美国1992儿童 轻度蛋白尿治疗12周 无效意大利1999成人 蛋白尿治疗6个月 蛋白尿减轻肾功能保护类固醇 硫唑日本1999儿童 轻度蛋白尿治疗2年 蛋白尿减轻嘌呤肾功能无变化 肾小球硬化少环磷酰胺 潘新加坡1991成人 蛋白尿 进展延迟肾衰生丁 华法令澳洲1990成人 蛋白尿 进展蛋白尿减轻 对肾功能无益处 IgA肾病治疗的随机对照试验 续 治疗国家 年份研究人群结果潘生丁 华法令香港1987成人 蛋白尿无益处新加坡1989成人 蛋白尿 进展保护肾功能ACEI意大利1994成人 蛋白尿 血压正常降低蛋白尿澳洲1995成人 蛋白尿 高血压降低蛋白尿1年时GFR无差异鱼油澳洲1989成人 蛋白尿 进展无益处香港1990成人 晚期肾损害无益处USA1994成人 蛋白尿 进展延迟肾衰蛋白尿无变化瑞典1994成人 蛋白尿 进展无益处 反复发作性肉眼血尿治疗抗生素 减少抗原刺激 降低IgA抗体产生 由于易合并急性肾功能衰竭 应加强支持治疗 扁桃体切除术 1 如复发血尿与慢性扁桃腺炎复发相关 2 有作者建议没有临床扁桃体炎的IgA肾病患者也应切除病灶扁桃体 以达到减少抗原进入的作用 但到目前为止 尚无完整对照试验支持 法国资料证实IgA肾病患者扁桃体异常 Bene IgA肾病治疗 反复发作性肉眼血尿无需特殊治疗单纯镜下血尿和 或 尿蛋白 1g 24h 血压正常 肾功能正常广泛一致的意见 随诊观察 不予特殊治疗 IgA肾病治疗 尿蛋白 1g 24h或伴高血压或伴肾功能不全ACEI和ARB降低蛋白尿 控制血压在目标值保护肾功能糖皮质激素对肾功能正常或轻微受损 Ccr 70ml min IgA肾病患者 给予长期 约2年 的糖皮质激素治疗 具有保护肾功能的作用肾功能已有损害者 糖皮质激素的好处尚无定论 IgA肾病治疗 研究目的 评价6个月类固醇激素治疗IgA的有效性和安全性入选标准 Uprot1 3 5g d Scr 1 5mg d治疗分组 对照组 43例 给予利尿剂 抗高血压药 抗血小板药治疗组 43例 甲强1 0g d 3天 第1 3 5月初加口服强的松0 5mg kg 1 隔日 6M评价指标 Scr升高50 100 平均随访5年主要结果 1 6个月后尿蛋白减少50 2 类固醇治疗组Scr升高显著低于对照组 5年后Scr上升至50 风险下降至36 循证分级 A级 1999年以来原发性IgA治疗研究 1 入选标准 弥漫增殖性IgAN Scr 1 5mg dl Uprot 1 5g d治疗方法 抗血小板治疗组 8例类固醇治疗组 11例 口服强的松0 8mg kg d一年后逐减至10mg 1 隔日评价指标 Uprot 组织学 平均随访13个月主要结果 Uprot降低 组织学改善循证分级 B级 1999年以来原发性IgA治疗研究 2 入选标准 重度IgAN 平均20 25 肾小球有新月体 GFR正常治疗分组 支持治疗组 抗凝 38例口服强的松组 40例 80mg d 4W 逐渐减量至1mg kg 2y 同时加硫唑嘌呤2mg kg 2y评价指标 Uprot 组织学 随访2年 副作用大 主要结果 1 Uprot 1 35g d降至0 22g d 对照组 1 02g d降至0 88g d 2 硬化肾小球显著降低循证分级 B级 1999年以来原发性IgA治疗研究 3 Yoshikawaetal JAMSocNephrol1999 10 101 109 入选标准 进行性肾衰竭 Scr1 48 2 84mg dl 治疗方法 支持治疗组 19例口服强的松组 19例 40mg d 到2年时减至10mg d 联合CTX1 5mg kg d 3月 然后用硫唑嘌呤1 5mg kg d 至少服2年评价指标 肾存活 1 Scr斜率 Uprot 平均随访2 6年主要结果 肾功能减退显著降低 1年后尿蛋白下降循证分级 A级 2002年以来原发性IgA治疗研究 4 BallardieandRobertsJAmSocNephrol2002 13 142 148 ACEI和ARB 与其他类型肾脏疾病治疗原则一致 控制血压成为治疗IgA肾病的基石有显著危险因素者 持续蛋白尿 1 0mg d 病理分2 3级 以ACEI ARB治疗 再根据治疗反应考虑特异治疗 激素 鱼油 硫唑嘌呤 环磷酰胺 MMF IgG ACEI和ARB 未解决的问题 ACEI ARB的好处是否独立于降压之外 是否剂量依赖 ACEI ARB治疗的目标尚未确定 蛋白尿下降的绝对值或百分比 ACEI ARB治疗达到靶蛋白尿值是否剂量依赖ACEI ARB是否作为初始治疗 ACEI和ARB联合治疗时机确定 IgA肾病治疗 尿蛋白 1g 24h或伴高血压或伴肾功能不全 免疫抑制剂 通常与糖皮质激素合用 雷公藤多甙 降低蛋白尿 减少血尿常用量1 1 5mg kg d环磷酰胺 对局灶坏死性肾小球病理新月体有效常用CTX0 2 隔日静脉注射或口服环孢素A 肾病综合征5 6ml kg d 对Cs A毒性十分敏感雷酚酸酯 降低蛋白尿 稳定肾功能0 5 1 0g 2次 d 尿蛋白 1g 24h或伴高血压或伴肾功能不全 3 霉酚酸酯是一种新型免疫抑制剂 高选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖 减少抗体的合成 并抑制细胞表面粘附分子合成以阻止炎性细胞侵润 抑制系膜细胞的生长 MMF副作用少 霉酚酸酯0 5 1 0mg 2次 天 单独或合用糖皮质激素 降低蛋白尿 稳定肾功能 鱼油治疗 1994年MayoNephrologyCollaborativeGroup多中心 双盲 安慰剂对照 随机临床试验入选时Cr1g 鱼油治疗组橄榄油对照组病例数55512年后血肌酐增倍6 33 再过2年ESRD或死亡10 40 鱼油治疗 1999年MayoNephrologyCollaborativeGroup继续发表了平均随访6 4年的结果表明 鱼油治疗组17 55肾功能到达终点 明显低于对照组29 51 但鱼油治疗不能明显减少蛋白尿 循征分级 B级 四个鱼油治疗IgA肾病随机对照临床试验结果比较 EPADHA g d DurationRenal y functionJapan n 20 1 61 01StabilizedAustralia n 37 1 81 22DeclinedSweden n 32 3 31 80 5DeclinedAmerican n 106 1 81 22Stabilized 抗凝 抗血小板药物 1999年Nolin不建议对IgAN实行CTX 泮生丁与华法令联合用药 A级 不推荐环孢素A疗法 B级 抗凝 抗血小板药物 在亚洲地区常用 但1996年循证医学研究并未证实其有效性 近来小样本临床试验表明对于轻度肾功能受损的IgAN患者 潘生丁75mgtid和华法令 控制INR1 3 1 5 治疗组 较非治疗组能有效稳定肾功能 急进性IgA肾病治疗 激素冲击治疗血浆置换 联合环磷酰胺治疗两种疗法在小样本病人治疗中均有效 激素冲击治疗急进性IgA肾病 Habib和Niaudet1994年报告38例50 以上肾小球有新月体或有严重组织学病变 伴肾综12例病人接受冲击治疗83 反应佳26例病人未接受冲击治疗 或仅口服强的松 免疫抑制剂73 发展为CRF ESRD Australia Euroe Japan J S CameronCumbria EnglandA R ClarksonAdelaide AustraliaR CooppoTorino ItalyG D AmicoMilan ItalyJ EgidoMadrid SpainT LinneStockholm SwedenF P SchenaBari ItalyN YoshikawaWakayama Japan NorthAmerica S AndreoliIndiana USAD CattranToronto CanadaJ DonadioRochester USAR GlassockCalifornia USAB JulianBirmingham USAB WaldoBirmingham USAT WelchSyracuse USAR WyattMemphis USA 病例 1 临床特点10岁 男性儿童反复发作性上呼吸道感染和肉眼血尿血压 110 80mmHgGFR 67ml min蛋白排泄率 9 9g d 血清白蛋白27g L肾活检结果IgA肾病 弥漫性增生 FSGS 坏死伴新月体形成 病例 1 治疗的建议 199519972001口服类固醇1213类固醇冲击治疗710ACEI77环磷酰胺66血浆交换23硫唑嘌呤22抗血小板药物11肝素 华法令11鱼油02 选择治疗方法的总结 1997年与1995年比较鱼油 2位激素冲击治疗 3位血浆置换 1位没有改变治疗方案10位 病例 2 临床特点11岁 女孩眼眶水肿2个月 肉眼血尿1个月Bp 150 105mmHgGFR 17ml min 1 73m2 Hb71g L蛋白尿 9g d 血清白蛋白 28g L肾活检IgA肾病 增殖性肾小球肾炎 新月体形成 病例 2 治疗的建议 199519972001口服类固醇1213ACEI47类固醇冲击治疗35硫唑嘌呤33鱼油24抗血小板药物21环磷酰胺11肝素 华法令11丙种球蛋白11 病例 2 治疗选择总结 鱼油 2人ACEI 3人类固醇冲击疗法 2人抗血小板制剂 1人没有改变治疗方案10人 IgA肾病治疗 制订IgA肾病规范化治疗方案开展随机安慰剂对照的多中心临床研究确定评价临床试验结果的指标短期 肾活检 尿蛋白排泄率长期 GFR 其他指标 开展扁桃体摘除术 MMF 联合治疗的研究 IgA肾病治疗的建议 反复发作性肉眼