ICU病人镇痛镇静治疗指南

ICU病人镇痛镇静治疗指南 初稿 提纲 引言ICU病人镇痛与镇静治疗指征ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 引言 镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 国外学者的调查表明 离开ICU的病人中 约有50 的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 而70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 镇痛镇静治疗的目的和意义 减轻病人的疼痛及不适感 减轻病人焦虑 躁动甚至谵妄 改善病人睡眠 诱导遗忘 降低病人的代谢速率 减少其氧耗氧需 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍 镇痛与镇静之间的关系 镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人 应首先实施有效的镇痛治疗 镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑 诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 疼痛评估 数字评分法 Numericratingscale NRS 012345678910不痛痛 但可忍受疼痛难忍 语言评分法 VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法 VAS 不痛疼痛难忍0100用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 面部表情评分法 FPS 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 术后疼痛评分法Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 镇静评估 Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑 躁动不安2病人配合 有定向力 安静3病人对指令有反应4嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡 无任何反应 其他评分方法 Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分法 MAAS 脑电双频指数 BIS 谵妄评估睡眠评估 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 吗啡 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼曲马多对乙酰氨基酚布比卡因 罗哌卡因安定 咪唑安定 氯羟安定丙泊酚右美托咪定氟哌啶醇 镇痛镇静治疗的前提 应尽可能祛除导致疼痛 焦虑和躁动的各种诱因 镇静治疗的前提 1 充分的镇痛2 纠正或排除以下病理情况 低血容量 低氧血症 低血糖 闭合性脑损伤和脑血管意外 镇静原则 1 没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物 不推荐持续静脉注射 2 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后 逐渐减量或每天停药一段时间 以减少时效延长 3 长期使用苯二氮卓类药物超过一周 不推荐使用氟马西尼拮抗 停药时不应快速中断 而是有计划地逐渐减量 4 应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律地进行再评价 5 为避免药物蓄积和药效延长 可在镇静过程中实施每日唤醒计划 常用镇静镇痛药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0 03 0 3mg kg0 04 0 2mg kg hr氯羟安定0 02 0 06mg kg0 01 0 1mg kg hr安定0 02 0 1mg kg丙泊酚1 3mg kg0 5 4mg kg hr氟哌利多1 25 2 5mg吗啡0 05 0 1mg kg0 01 0 04mg kg h芬太尼1 2ug kg1 2ug kg h曲马多50 100mg 咪达唑仑是ICU患者镇静治疗的首选用药 有以下优点 1 在所有镇静药物中是顺行性遗忘作用最好的药物 2 血流动力学更稳定 对血压的影响较丙泊酚轻微 3 高性能效价比 日治疗费用只是丙泊酚的1 4 经济合理 更适合ICU及麻醉维持使用 咪达唑仑的药理及药代动力学 具有明显的镇静 肌松 抗惊厥 抗焦虑药理作用本品肌肉给药吸收迅速完全 生物利用度高达90 以上 本品在体内完全被代谢 主要代谢物为羟基咪达唑仑 然后迅速与葡萄糖醛酸结合 呈无活性的代谢物 60 70 剂量由肾脏排出体外 静脉给药的半衰期为1 5 2 5小时 咪达唑仑 本品为强镇静药 作用强度是安定的2 3倍 注射速度宜缓慢 1 静脉给药用0 9 氯化钠注射液 5 或10 葡萄糖注射液 5 果糖注射液 林格氏液稀释 2 0 03 0 3mg kg0 04 0 2mg kg hr先静注2 3mg 继之以3mg h静脉滴注维持 禁忌 对苯二氮卓过敏的病人 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患禁用 注意事项 1 咪达唑仑仅建议短期使用 因为持续输入48 72小时以上时 它的苏醒时间和拔管时间无法预测 2 当使用高剂量或持续治疗7天以上时 应考虑发生戒断症状的可能 应当有计划地逐渐减少剂量 以预防戒断症状 3 咪达唑仑不能用于孕妇 4 咪达唑仑可随乳汁分泌 通常不用于哺乳期妇女 5 60岁以上老人为高风险病人之列 使用经验 个体差异非常大 有的人可能 毫克一次静推也无反应 而有的人 毫克就可能导致心率血压急剧下降 一般来说影响因素主要有年龄 年纪大的更敏感 性别 女性更敏感 体重 体重低的更敏感 血容量 血容量不足的更敏感 但更有特殊体质的 跟以上几点都无关的 建议小剂量开始 如 毫克开始 每次 毫克递增 大概有 的病人存在快速耐受性 即在持续镇静的病人中 会产生耐受 即使每小时 毫克也没什么作用 氯羟安定 lorazepam 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物 由于其起效较慢 半衰期长 半衰期12 15h 故不适于治疗急性躁动 优点 对血压 心率和外周阻力无明显影响 对呼吸无抑制作用 缺点 易于在体内蓄积 苏醒慢 规格 2mg 1ml 4mg 2ml 单次静注2 4mg 必要时每隔 小时注射2mg 最大剂量可达每日10mg 老年及虚弱患者 每日不超过3mg 安定 单次给药起效快 苏醒快 可用于急性躁动病人的治疗 但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性 且半衰期长 因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 T1 2为20 70小时 去甲地西泮的T1 2可达30 100小时 一般3 5mgiv24小时总量以40 50mg为限 丙泊酚 特点是起效快 以2 5mg kg静脉注射时 起效时间为30 60秒 作用时间短 10分钟左右 撤药后迅速清醒 且镇静深度呈剂量依赖性 镇静深度容易控制 通常0 3 0 4mg kg hr的输注速率范围 应能获得令人满意的镇静效果 镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以负荷剂量后持续静脉输注为主 经肠道 肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于短时间镇静且无需频繁用药的病人 短期 3天 镇静 氯羟安定更适合在长期镇静时使用 氟哌利多 氟哌利多药理作用与氟哌定醇相同 镇静作用是其3倍 是治疗谵妄常用的药物 其副作用为锥体外系症状 还可引起剂量相关的QT间期延长 增加室性心律失常的危险 静注后5 8分钟起效 10 20分钟血浓度达到峰值 持续作用时间3 6小时 静注氟哌利多剂量为1 25 2 5mg应避免在Q T间期延长的病人中使用 吗啡 对血流动力学稳定病人 镇痛应首先考虑选择吗啡连用3 5天即产生耐药性 1周以上可成瘾 需慎用 禁用 哮喘 肺心病 孕妇 静脉注射3 5mg 每10 15min重复吗啡过量可致急性中毒 成人中毒量为60mg 致死量为250mg 对血流动力学不稳定和肾功不全病人 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬太尼是新的短效镇痛药 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用在肝肾功不全病人 芬太尼 作用强度为吗啡的60 80倍 静脉注射1分钟即起效 4分钟达高峰 维持30 60分钟 瑞芬太尼 静脉给药后1分钟可达有效浓度 作用持续时间仅5 10分钟 舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5 10倍 作用持续时间为芬太尼的两倍 曲马多镇痛强度约为吗啡的1 10 治疗剂量不抑制呼吸 大剂量则可使呼吸频率减慢 但程度较吗啡轻 可用于老年人 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g 天 其他情况小于4g 天 局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛 其优点是药物剂量小 镇痛时间长及镇痛效果好 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 推荐意见 1 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 B级 2 实施镇痛镇静治疗之前 应尽可能祛除或减轻导致疼痛 焦虑和躁动的诱因 E级 3 对于合并疼痛因素的病人 在实施镇静之前 应首先给予充分镇痛治疗 E级 4 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 5 在充分祛除可逆诱因的前提下 躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 6 为改善机械通气病人的舒适度和人 机同步性 可以给予镇静镇痛治疗 E级 7 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性 可预防性采取镇静镇痛 E级 8 ICU病人一旦出现谵妄 应及时处理 B级推荐 推荐意见 9 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量 包括改善环境 非药物疗法舒缓紧张情绪 B级 10 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者 可应用药物诱导睡眠 E级 11 应对ICU病人进行疼痛评估 选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 C级 12 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准 推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 B级 13 观察与疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法 尤其是对不能交流的病人 B级 14 应个体化制定ICU病人的镇静目标 及时评估镇静效果 C级 15 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 16 在有条件的情况下可采用客观的评估方法 E级 推荐意见 17 应常规评估ICU病人是否存在谵妄 CAM ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 B级 18 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 C级 19 对血流动力学稳定病人 镇痛应首先考虑选择吗啡 对血流动力学不稳定和肾功不全病人 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 20 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 C级 21 瑞芬太尼是新的短效镇痛药 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用在肝肾功不全病人 C级 22 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 以达到满意镇痛的目的 C级 23 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法 但应合理选择药物 适时调整剂量并加强监测 C级 24 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 推荐意见 25 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 26 短期的镇静可选用