PCI时代,β受体阻滞剂不容忽视

PCI 受体阻滞剂不容忽视 受体阻滞剂在ACS患者中早期足量应用 425 335 0222017年1月20日 仅供医疗专业人士参考 目录 PCI时代 受体阻滞剂可带来进一步临床获益我国 受体阻滞剂使用不足 较指南推荐差距甚大48小时内足量应用 受体阻滞剂 临床获益显著琥珀酸美托洛尔缓释片药效平稳 安全性良好 韩国一项最新研究显示 PCI时代 受体阻滞剂可增加ACS患者临床获益 LeeYH etal Cardiology 2015Jun25 132 2 91 100 PCI时代 受体阻滞剂治疗为STEMI患者进一步带来临床获益降低全因死亡风险降低主要不良心脏事件 MACE 发生风险 LeeYH etal Cardiology 2015Jun25 132 2 91 100 该研究显示 受体阻滞剂可降低STEMI患者行PCI术后的全因死亡率61 MACE发生率35 一项研究 纳入901例经历PCI术的STEMI患者 分别使用 受体阻滞剂 n 598 治疗及非 受体阻滞剂 n 303 治疗 主要终点是全因死亡风险 二级终点为MACE风险结果显示 接受 受体阻滞剂治疗可降低行PCI术的STEMI患者的全因死亡率和MACE发生率 无论LVEF正常或者降低 受体阻滞剂组 n 598 无 受体阻滞剂组 n 303 同年 日本ALPS AMI研究提示 在他汀基础上 PCI术后使用 受体阻滞剂可进一步获益 在他汀基础上 PCI术后使用 受体阻滞剂治疗与Killip1级的急性心梗患者的低死亡风险相关 HiokiH etal HeartVessels 2015Apr12 HiokiH etal HeartVessels 2015Apr12 随访时间 年 生存率 P 0 025 ALPS AMI研究显示 他汀治疗基础上 受体阻滞剂可显著降低急性心梗全因死亡63 纳入ALPS AMI 评估亲脂性vs 亲水性他汀在急性心梗中的治疗 研究中444例接受直接PCI治疗 入院时Killip1级并应用他汀类药物 亲水性或亲脂性 的AMI患者 随访3年主要终点 全因死亡风险 受体阻滞剂组2 7 无 受体阻滞剂组7 3 王锦雯 等 中华心血管病杂志 2014 10 42 822 827 PCI术后生存率 P 0 025 此外 中国有研究显示 受体阻滞剂可降低急性心梗患者PCI术后无复流发生率35 8 一项回顾性分析 纳入1615例北京安贞医院和解放军总医院2007年1月至2011年6月人院的发病12h内行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者 分为为 受体阻滞剂组 入院前服用 受体阻滞剂 1个月 共257例 和非 受体阻滞剂组 入院前服用 受体阻滞剂 1个月或未服用 受体阻滞剂 共1358例 结果显示 长期服用 受体阻滞剂与急性STEMI患者直接PCI后无复流的发生率降低有关 无复流定义为置入支架后最后一帧冠状动脉影像的血流TIMl分级 3级 一项Meta分析显示 受体阻滞剂可降低STEMI患者PCI术后的全因死亡风险21 JCardiovascPharmacolTher 2015Sep29 pii 18011 一项Meta分析 纳入7项研究共计10857例符合标准的经历PCI术的STEMI患者 随访时间为6个月到5 2年 其中有4项研究纳入的患者LVEF为40 3项研究的患者LVEF为50 主要终点为全因死亡风险结果显示 口服 受体阻滞剂与行PCI术的STEMI患者 存在LVEF 的低死亡风险相关 目录 PCI时代 受体阻滞剂可带来进一步临床获益我国 受体阻滞剂使用不足 较指南推荐差距甚大48小时内足量应用 受体阻滞剂 临床获益显著琥珀酸美托洛尔缓释片药效平稳 安全性良好 然而 ChinaPEACE研究显示 2001 2011十年间我国 受体阻滞剂的使用率无明显增长 2011年仅维持57 3 LiJ etal Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 中国PEACE回顾性AMI研究 筛选833家城市医院和2010家农村医院 共入组162家医院 入组STEMI患者数13815例 2011年28 1 患者行直接PCI 20 3 行非直接PCI 总体PCI治疗率为48 4 目的旨在评估中国2001 2011年间STEMI患者在临床特征 治疗模式 质量及住院转归方面的变化趋势结果揭示 2001 2011十年间 我国STEMI住院患者人数翻了两番 而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善 口服美托洛尔的患者中 高达73 6 的患者累积剂量不足25mg d 远低于指南推荐的200mg ZhangL etal AmHeartJ2015 0 1 10 e1 一项 受体阻滞剂用于中国急性心梗患者早期治疗的全国性评估 ChinaPEACE研究 共纳入2001年 2006年及2011年3年在中国162家医院就诊的6426例急性心肌梗死 AMI 患者 评估AMI患者入院24h内 受体阻滞剂的使用率 使用类型和剂量 并在理想患者和高危患者中分析未使用 受体阻滞剂治疗的人群特征结果发现 我国AMI患者早期使用 受体阻滞剂治疗状况不理想 在可获益患者中使用不足 在高危人群中大量使用 1 GarbrielSteg etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 2 BaumgartnerH etal EurHeartJ 2015Aug29 pii ehv320 3 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 1404 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 5 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 6 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 国内外权威指南推荐 除禁忌症外 所有ACS患者都需应用 受体阻滞剂 中国PCI指南推荐 受体阻滞剂为一线用药 血运重建后 无论其血脂水平如何 除非存在禁忌证 所有患者均应使用他汀类药物 受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中国医学前沿杂志 电子版 2012 12 4 50 59 国内外权威指南推荐 STEMI患者若耐受 美托洛尔可滴定至足剂量200mg 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 3932 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南1 除禁忌症外 患者尽量在发病24小时内服用 受体阻滞剂 B 建议口服美托洛尔 从低剂量开始 逐渐加量 若患者耐受良好 2 3d后换用相应剂量的长效控释制剂 2013年ACCF AHAST段抬高型心肌梗死管理指南2 除禁忌症外 STEMI患者尽量在发病24小时内服用 受体阻滞剂 B 建议口服美托洛尔 2 3天后 若耐受则滴定至每日给药200mg 目录 PCI时代 受体阻滞剂可带来进一步临床获益我国 受体阻滞剂使用不足 较指南推荐差距甚大48小时内足量应用 受体阻滞剂 临床获益显著琥珀酸美托洛尔缓释片药效平稳 安全性良好 ACS患者缺血时间越长 心肌梗死面积越大 有研究表明 冠脉闭塞6h之内 可形成梗死面积的50 闭塞12h形成75 闭塞18 24h梗死面积几乎形成100 ACS患者如果没有得到及时救治 平均死亡率在15 左右 如果得到积极救治死亡率能降低到2 3 6小时 12小时 24小时后 YusufS etal ProgCardiovascDis 1985Mar Apr 27 5 335 71 受体阻滞剂早期治疗可减小梗死面积 改善预后 FaxonDP JACC 2004 43 1789 1790 2 何国祥 临床心血管杂志 2009 25 803 805 3 朱炜华 万林骏 医学综述 2010 16 731 734 该项动物试验纳入48只家兔 随机分为4组 假手术组 模型组 小剂量美托洛尔组 10mg kg d 大剂量美托洛尔组 20mg kg d 采用高脂饮食并免疫损伤制作动脉粥样硬化模型 用药4周后结扎家兔左冠状动脉前降支 建立家兔缺血再灌注动物模型 取左心室病理 应用TUNEL染色的方法检测各组心肌细胞凋亡情况结果发现 大剂量美托洛尔组显著减少心肌细胞凋亡 动物实验表明 大剂量美托洛尔较小剂量显著减少心肌细胞凋亡 假手术组几乎没有凋亡心肌细胞 缺血再灌注模型组可见大量凋亡心肌细胞表达 小剂量美托洛尔组凋亡心肌细胞较模型组减少 大剂量美托洛尔组凋亡心肌细胞明显减少 心肌细胞凋亡指数 AI P 0 01vs小剂量美托洛尔组 赵梅 等 中国现代医药杂志 2009 11 7 19 22 有研究表明 急性心梗患者临床获益具有剂量依赖性 HerlitzJ etal CardiovascDrugsTher 2000Dec 14 6 589 95 一项回顾性研究纳入2161例AMI患者 73 的患者出院时处方BB 其中59 的患者处方美托洛尔 在这59 的患者中 有34 的患者美托洛尔用量达200mg 46 的患者用量达100mg 20 的患者用量50mg或更低剂量 随访时间为5年 评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示 大剂量美托洛尔可增加临床获益 相较于 美托洛尔50mg组 200mg美托洛尔较50mg美托洛尔 可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44 METOCARD CNIC研究聚焦行PCI术STEMI患者使用美托洛尔的临床获益 IbanezB etal Circulation 2013Oct1 128 14 1495 503 PizarroG etal JAmCollCardiol 2014Jun10 63 22 2356 62 纳入标准 18 80岁 Killip 级前壁心梗和出现症状至再灌注时间 6h 排除标准 收缩压顽固性 120mmHg 房室传导阻滞 心率 60bpm 既往心梗病史或积极服用 阻滞剂 24小时内规范化应应用美托洛尔可减小PCI术后AMI患者1周内的梗死面积达20 P 0 012vs 对照组 IbanezB etal Circulation 2013Oct1 128 14 1495 503 METOCARD CNIC为多中心 随机研究 初始共纳入270例STEMI患者 再灌注之前将患者随机分为静脉注射美托洛尔组 3 5mg 和对照组 有患者均按最新指南推荐进行标准化治疗 包括24小时内口服美托洛尔 针对无禁忌患者 主要终点为观察梗死面积结果显示 对于Killip 级前壁心梗且急诊行直接PCI患者 再灌注前早期静脉注射美托洛尔可减小1周内梗死面积 不良事件发生率低 20 METOCARD CNIC研究 24小时内规范化应用美托洛尔可改善STEMI患者短期及长期预后 IbanezB etal Circulation 2013Oct1 128 14 1495 503 PizarroG etal JAmCollCardiol 2014Jun10 63 22 2356 62 METOCARD CNIC研究 减小梗死面积达20 改善STEMI患者心功能LVEF 48 7vs 45 0 P 0 025 降低因心衰再入院患者的比例达68 减少严重心功能不足发生率高达58 减少ICD植入率65 MACE发生率10 8 vs 18 3 P 0 065 美托洛尔i v 组vs 对照组 ICD 植入式心脏复律除颤器 2014年中国一项研究显示 早期美托洛尔100mg 天可降低PCI术后AMI患者死亡风险83 5 徐凤梅 等 中国民康医学 2014 2 26 56 57 一项研究纳入辽源市西安区医院急诊科2010年7月 2013年5月收治的76例急性心肌梗死患者 发病均在6h内 随机均分为对照组和美托洛尔组各38例 入院后均给予常规吸氧 镇静 溶栓 抗凝 抗心律失常以及PCI治疗 美托洛尔组患者在常规基础上使用美托洛尔注射液15mg分三次静脉注射 后改为口服 剂量为50mgbid 口服治疗维持1周结果显示 在急性心肌梗死早期溶栓治疗中应用美托洛尔疗效显著 能够降低恶性心律失常的发病风险 减少病死率 P 0 05vs 对照组 83 5 经典研究一致证实 美托洛尔早期 48小时 足量 100 200mg 治疗 可显著改善ACS患者预后 1 HjalmarsonA etal Lancet 1981 2 8251 823 7 2 M T R Group EurHeartJ 1985 6 3 199 226 3 RobertsR etal Circulation1991 83 422 437 4 ChenZ etal Lancet2005 366 1622 32 AMI荟萃分析 长期使用美托洛尔200mg d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40 汇总5项 歌德堡美托洛尔 斯德哥尔摩研究 阿姆斯特丹研究 贝尔法斯特研究和Lopressor研究 采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析 纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg 天 或安慰剂同等治疗 随访时间均在3年以上结果显示 心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险 尤其降低猝死风险 OlssonG et al EurHeartJ 1992 Jan13 1 28 32 目录 PCI时代 受体阻滞剂可带来进一步临床获益我国 受体阻滞剂使用不足 较指南推荐差距甚大48小时内足量应用 受体阻滞剂 临床获益显著琥珀酸美托洛尔缓释片药效平稳 安全性良好 1 AbrahamssonB etal JClinPharmacol 1990 30 2suppl S46 S54 2 AnderssonB etal JCardiacFailure 2001 7 311 317 3 SandbergA etal EurJClinPharmacol 1988 33 Suppl S9 S14 琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳200mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片 且均在治疗窗1内 研究表明 美托洛尔200mg不会引发血压过低 一项开放 随机平行研究 纳入27例可疑急性心梗患者 经过2天的常规美托洛尔治疗后 随机开放标签分组为美托洛尔平片组 50mgQ6h到100mgBID 美托洛尔缓释片组 200mgQD 各组治疗3天结果显示 美托洛尔缓释片血药浓度平缓 与美托洛尔平片的AUC相似 KarlsonBW etal Cardiology2014 127 73 82 美托洛尔缓释片组的血压变化 基线 126 70mmHg 第二天 111 65mmHg 第3天 110 65mmHg 研究表明 美托洛尔200mg不会引发心率过低 一项研究纳入27例可疑急性心梗患者 经过2天的常规美托洛尔治疗后 随机开放标签分组为美托洛尔平片组 50mgQ6h到100mgBID 美托洛尔缓释片组 200mgQD 各组治疗3天结果显示 美托洛尔缓释片血药浓度平缓 与美托洛尔平片的AUC相似 KarlsonBW etal Cardiology2014 127 73 82 56bpm 美托洛尔缓释片组的心率变化情况 基线 62bpm 第二天最低心率中值 59bpm 第3天最低心率中值 61bpm COMMIT CCS 2研究证实 美托洛尔组房室阻滞发生率与安慰剂组无显著差异 COMMITCollaborativeGroup Lancet2005 366 1622 32 COMMIT CCS 2研究为一项2 2析因设计随机安慰剂对照研究 评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估 共纳入45852例急性心梗后患者 入院后随机分为美托洛尔组 n 22929 和安慰剂组 n 22923 美托洛尔组15m