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1例糖尿病并发下颌颈部间隙感染、纵膈脓肿并气管切开病人的营养治疗 肠外与肠内营养2019年7月第26卷第4期Parenteral&Enteral Nutrition，V0126，No4，July,2019病侈U报告1例糖尿病并发下颌颈部问隙感染、纵膈脓肿并气管切开病人的营养治疗闫静1，王莎莎1，全猛2，叶琳1(1空军军医大学唐都医院营养科；2空军军医大学唐都医院整形烧伤科，陕西西安710038)关键词颈部间隙感染；纵隔脓肿；糖尿病；肠内营养；消化不良R4593BDOI1016151j1007810x201904013近年来，我国糖尿病患病率显著增加。 众所周知，糖尿病可导致多系统多器官的并发症。 研究发现糖尿病病人发生口腔颌面部感染的风险显著高于非糖尿病病人”】。 而且，由于颌面颈部间隙通过复杂而相互联系的筋膜间隙相互交通，炎症更易于扩散，从而产生严重的局部及全身症状，可导致呼吸困难，还可导致纵膈感染，严重者常危及生命，是颌面部最严重的感染性疾病2。 与非糖尿病病人相比，糖尿病病人多间隙感染的发生率更高，并发症发生率、死亡率更高，处理起来更为棘手3】。 病人由于感染、手术，机体处于高代谢状态，加之无法自主进食，还需控制血糖，若不及时给予有效的营养治疗，极易导致病情恶化。 本文对1例糖尿病合并下颌颈部间隙感染、纵隔脓肿并气管切开的病人给予营养支持，效果良好，现报道如下。 1病例资料病人，男，63岁，因“下颌、颈部肿胀疼痛4天”于2018年10月6日入院。 病人于入院前4d无诱因右侧下颌牙痛，无发热，饮酒后症状加重，右侧下颌部肿胀、疼痛，给予静滴“抗生素”治疗，有所减轻，后病人劳累后再次加重，逐渐出现下颌广泛肿胀、颈部肿胀、上胸部肿胀，并红肿、发热，测体温最高3730C。 病人糖尿病史10余年，平时饮食不规律，血糖控制欠佳。 门诊以“下颌颈部间隙感染，纵膈感染，2型糖尿病”收入院。 查体身高175cm，体重65kg，BMI212kgm2。 双侧颌下区、颈部、胸骨上窝均可见红肿，质地硬，触痛明显，可触及握雪感，无波动感；上胸部皮下气肿、红肿，双肺叩诊呈浊音；肺肝界于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性哕音。 入院后急行下颌、颈部间隙感染切开引流术及气管切开术，术后监测生命体征，留置胃管、鼻饲，鼻导管给氧，镇痛泵镇痛，根据脓液细菌培养结果给予美罗培南、奥硝唑、盐酸万古霉素联合抗感染治疗。 内分泌科会诊后给予胰岛素泵持续皮下注射基础量20U，及三餐前负荷量8U、6U、8U注射，10月10日复查CT后可见纵膈积气、心包积气，双侧胸腔积液加重，考虑纵膈感染加重，遂全麻下行右开胸探查术及纵膈脓肿切开引流术，术中见右侧胸腔内部分粘连，可见灰黄色浑浊积液约550mL，后上纵膈、前上纵膈及食管后主动脉弓前纵膈区右侧面肿胀饱满，切开该三处纵膈右侧面可见大量干酪样脓苔。 术后放置胸腔闭式引流管及纵膈引流管，呼吸机辅助呼吸，继续抗感染、雾化排痰等治疗。 术后第2天床旁胸片显示颈部及纵膈积气、双肺炎症较前好转。 术后第3天换药颈部敷料有灰绿色脓性分泌物，右胸部切口及胸引流管口敷料固定好无渗出，胸腔闭式引流管通畅，右侧腋中线第7肋间引流管引出暗红色液体约350mL，腋后线于第9肋间隙置纵膈引流管引出淡红色积液约20mL，胸部CT与10月10日比较双侧颈部皮下、软组织间隙、咽旁间隙、颌下软组织间隙内渗出、积气较前有所吸收，右侧胸膜腔积液较前减少，左侧胸膜腔积液较前增多，纵膈内、双侧胸壁皮下积气较前减少，纵膈内积液及双侧胸壁皮下水肿较前加重，双肺炎症较前有所加重。 术后第6天右侧腋中线第7肋间引流管引出暗红色液体约60mL，腋后线于第9肋间隙置纵膈引流管无作者简介闰静，主治医师，医学硕士，从事l临床营养相关工作及研究。 E-mailyanjin9100aliyun通讯作者叶琳，E-mailyelinnfmnmedu万方数据肠外与肠内营养2019年7月第26卷第4期Parenteral&Enteral Nutrition，V0126，No4，July,2019。 251明显积液引出。 术后第8天，颈部敷料持续有灰绿色脓性分泌物，白细胞941109L，胸部CT提示左侧胸腔积液较前增多，行胸腔闭式引流术，引出淡黄色胸液900mL，术后第10天颈部换药可见灰绿色脓性分泌物较前减少，白细胞853109L。 后创面分泌物持续减少，病情稳定，术后1月拔除气管插管及胃管。 住院期间根据分泌物培养结果及时调整使用敏感抗生素，几次输注红细胞、人血白蛋白及血浆改善贫血及低蛋白血症，监测血糖变化，同时加强翻身拍背、雾化吸入、气道管理，促进排痰，监测肝。 肾功能及电解质变化，嘱病人适当床上活动，预防血栓及坠积性肺炎形成。 病人11月25日好转出院。 2营养治疗方案及结果病人入院时营养状况良好，经手术治疗后再次行营养风险评估，NRSxx评分5分，存在营养风险。 因此，术后积极开始营养支持，营养支持原则与非糖尿病病人基本相同，第1次引流术后24h内病人血流动力学稳定后即开始肠内营养(EN)治疗，给予低血糖指数全营养配方(唯卡能，每100g提供能量442kcal，碳水化合物540g，蛋白质182g，脂肪155g)并增加乳清蛋白粉，根据该病人的身高、体重、年龄、应激状态及糖尿病史，给予适量营养支持，能量按照2530kcal(kgd)，蛋白质12-159(蚝d)给予，病人一日能量摄入量为1625kcal，蛋白质为80g。 考虑到病人使用广谱抗生素，并有糖尿病史，可能出现抗生素相关性腹泻或糖尿病并发自主神经病变导致的腹泻，我们按照由低浓度到高浓度、由少量到多量的原则，从250mLd(250kcal，蛋白质15g)开始，根据病人耐受情况逐渐增加，另添加燕麦片25g、无蔗糖酸奶100mL(共160kcal，蛋白质65g)(病人家属希望添加部分自制流食)。 营养支持第7天，EN量增加至1000mLd(1000kcal，蛋白质60g)时，病人自觉稍有腹胀，排便次数增加，遂添加谷氨酰胺、益生元复合制剂及多酶片，此时病人EN提供能量己超过能量需求的60，但考虑病人存在消化吸收不良，且总蛋白、白蛋白水平较低，给予补充部分肠外营养(SPN)(5氨基酸250mL)以促进蛋白质合成，未继续增加EN量。 营养支持第12天，病人腹部症状改善，增加EN量至1000mLd(1400kcal，蛋白质709)，继续使用如前燕麦片、酸奶及SPN，保证每日能量摄入达到需要量的80以上。 营养支持第30天，拔除胃管，病人在糖尿病饮食(1000kcal)基础上继续口服EN液250mLd(450kcal)，停用PN，至出院。 营养支持期间，监测病人血糖、电解质变化，使用胰岛素泵给予基础量及三餐负荷量，按照少量多次的原则，以避免血糖波动过大，三餐时给予较多量EN，两餐之前及睡前2h给予少量EN，使血糖控制在810mmolL，每周2次监测总蛋白、白蛋白浓度及其他生化指标。 营养支持期间病人血清总蛋白、白蛋白水平均缓慢升高，出院时均正常，见图1。 147加131619222528313437柏术后天数(d)图1病人血清蛋白水平3讨论该病人为中老年男性，有糖尿病病史，平时血糖控制欠佳，免疫力低下，容易发生感染。 牙源性感染是颌面颈部间隙感染的主要，牙源性感染极易被病人忽视，加之颌面颈部间隙相互连通，病情进展迅速，易出现呼吸困难，颈部感染沿气管前跗蚰加坩o1曩v皿啦契目万方数据252肠外与肠内营养2019年7月第26卷第4期Parenteral&Enteral Nutrition，V0126，No4，July,2019间隙、血管神经间隙、咽后间隙等下行引起纵膈感染或脓肿。 纵膈脓肿较罕见，一旦形成，可造成全身脓毒败血症，严重者多脏器功能衰竭，治疗不及时多可导致死亡，恢复过程也极为缓慢，3060d方可痊愈4。 此类病人急需手术治疗，充分引流。 术后有效、足量的抗生素治疗和营养支持是治疗和预防并发症的关键。 手术及积液的引流使血清蛋白、血红蛋白丢失增加，必要时需输血浆、人血白蛋白、红细胞。 感染、手术使病人处于高代谢状态，蛋白分解加速，应及早进行营养支持。 以往报道多以抗感染、液体支持治疗为主，严重者营养支持多为肠外营养(PN)E51。 研究显示，在相同营养摄入量情况下，给予PN时血糖明显高于EN。 鉴于此类病人胃肠道功能尚正常，PN时血糖控制效果逊于EN，而且容易导致肠道菌群移位，可能加重感染，因此，应尽早开始EN。 营养支持治疗原则与非糖尿病病人基本相同7】。 对于糖尿病病人，给予糖尿病适用性EN配方，通过减慢碳水化合物吸收速度和降低总量，一定程度上可降低喂养后血糖升高的峰值，更有助于病人的血糖控制M。 该病人使用的糖尿病适用性EN配方含有抗性糊精、菊粉、低聚半乳糖、低聚果糖等膳食纤维，血糖指数60目标需要量，可以不增加pNEl81。 但尚未达到目标需要量的8090，且考虑到病人感染持续时间较长，加之手术使应激增强，能量及蛋白质消耗较多，同时存在消化不良，总蛋白、白蛋白水平又持续偏低，为了适当减轻病人的胃肠道负担，又不至于出现蛋白质能量营养不良，我们在EN的基础上增加部分PN以促进蛋白质合成。 PN选择非葡萄糖成分以减少对血糖的影响19。 研究也发现，围手术期病人充足的蛋白质供应量应该在1215g(kgd)，甚至提高到1520g(kgd)，能达到更理想的治疗效果【201。 病人拔除胃管后，考虑到不能很快恢复正常进食，仍坚持继续口服适量EN液以避免负氮平衡。 及时的抗感染治疗对于糖尿病合并面颌颈部感染病人十分重要，如病情恶化需要手术治疗，术后合理的营养支持对于病人康复同样重要。 营养治疗应尽量以EN为主，辅以少量非葡萄糖PN。 对于多年糖尿病史病人，补充益生菌、谷氨酰胺、胰酶制剂对于改善营养支持过程中出现的胃肠道不适症状是有效的。 营养治疗过程中，注意监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，但不应以病人的血糖变化或过分以家属的态度为转移，否则容易导致能量摄入不足，不利于感染的控制及伤口的愈合。 【参考文献】1Chang GH，Ding MC，Yang YH，et a1High RiskofDeep NeckInfectionin Patientswith Type1Diabetes MellitusANationwidePopulationBased CohortStudyJ ClinMed，2018，7 (11)3852Abrams MM，Ponce CB，Zhang XCCervical fasciitisandmediastinal abscessin ayoung healthyfemale patientundetectedon X-ray orultrasoundAm JEmerg Med，2018，36 (6)1127e5一1127e7(下转第256页)万方数据256肠外与肠内营养2019年7月第26卷第4期Parenteral&EnteralNutrition，V0126，No4，July,2019critical illnessN EnglJ Me，xx，371 (3)287-2885】5Comer EJ，Wood H，Englebretsen C，et a1The Chelseacriticalcare physicalassessment tool(CPAx)validation ofan innovativenewtool tomeasure physicalmorbidity in the generaladultcritical carepopulation；an observationalproof-of-concept pilotstudyPhysiotherapy,xx，99 (1)33-41【6】黎介寿肠内营养与肠屏障功能肠外与肠内营养，xx，23 (5)257-2597】Sunderram J，Sofou S，Kamisoglu K，et a1Time-restrictedfeeding andthe realignmentof biologicalrhythmstranslationalopportunities andchallengesJ TranslMed，xx，12798】8Duclos C，Dumont M，Blais H，et a1Rest-activity cycledisturbancesintheacute phaseof moderateto severetraumaticbrain injuryNeurorehabil NeuralRepair,xx，28 (5)472-482【9】9McKenna H，van derHorst GTJ，Reiss1，et a1Clinicalchrpnobiologya timelyconsideration incritical caremedicineCrit Care，2018，22 (1)124【10】Borg G，Hassmdn PLagerstrom MPerceived exertionrelated toheartrate and blood lactateduring aimand legexerciseEur JAppl PhysiolOup Physiol，1987，56 (6)679-685(201811Ol收稿；20190319修回)(颜文娟)(上接第252页)【3】3孙静，徐亿普，田宝莹，等糖尿病并发颌面颈部间隙感染患者临床资料的回顾性分析兰州大学学报(医学版)，xx，41 (5)49-52【4】4Sharma K，Das D，Joshi M，et a1Deep NeckSpace Infections-AStudy inDiabetic Populationin aTertiary CareCentreIndian JOtolaryngolHead NeckSurg，2018，70 (1)2227【5】5李金超，李守宏，夏伟，等颌面部多间隙感染致纵膈脓肿I例报告及文献复习临床121腔医学杂志，xx，28 (12)727728【6】Wang J，Zhao J，Zhang Yet a1Early enteralnutritionand totalparenteralnutrition onthenutritional statusandbloodglucose inpatientswith gastriancer plicatedwith diabetesmellitusafter radicalgastrectomyExp TherMed，2018，16 (1)321-327【7】杜光，胡俊波临床营养支持与治疗学北京科学出版社，xx【8】中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会中国糖尿病医学营养治疗指南糖尿病天地(临床)，xx，10 (7)289-307【91Barazzoni R，Deutz NEP,Biolo G，et a1Carbohydrates andinsulinresistance inclinical nutritionremendationsfrom theESPENexpert groupClin Nutr,xx，36 (2)355363【10】胡丽燕，王蕾蕾，何芳，等燕麦米对降低糖尿病病人血糖指数的临床意义肠外与肠内营养，xx，23 (06)339341【1I】Law M，Huot PSP,Lee YTet a1The effectofdairy andnondairybeverages consumedwith highglycemic cerealonsubjectiveappetite，food intake，and postprandialglycemia inyoung adultsAppl PhysiolNntrMetabxx，42 (11)1201-120912】吴成钧，陈春晓糖尿病消化不良患者自主神经功能及对近端胃功能的影响中国实用神经疾病杂志，xx，19 (3)808113】Cani PD，Delzenne NMThe ruleof thegut microbiotain energymetabolismand metabolicdiseaseCurr PharmDes，xx，15 (13)1546155814】lgarashi M，Nakae H，Matsuoka Tet a1Alteration inthe gastricm