2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南

2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南 8 月 26 号 欧洲心脏病学会 ESC 与欧洲心胸外科 学会 EACTS 联合发布了 2017 年 ESC EACTS 心脏瓣 膜病管理指南 对主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 二 尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 三尖瓣病变 多瓣膜病变 人工瓣膜病变以及非心脏手术患者 妊娠患者的管理等内 容提出推荐意见 2017 年指南推荐更新要点 1 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征 有症状的患者 若合并低心搏量 低跨瓣压差 射血分数 下降 尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预 由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐 2 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征 血清 BNP 水平明显升高 年龄 性别校正后大于 3 倍正 常范围 经复查无误且排除其他病因 由 IIb C 类推荐升 级为 IIa C 类推荐 运动后平均压力梯度增加 20 mmHg 非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征 b C 则被剔除 3 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征 窦性心律 左房增大 容积指数 60 ml m2 体表面积 左心室射血分数 60 左室收缩末期内径 40 44 mm 预期瓣膜修复后耐久性高 手术风险低且可在心脏瓣膜病 中心开展的患者可以考虑行外科手术 由 IIb C 类推荐升 级为 IIa C 类推荐 运动时肺动脉高压 SPAP 60 mmHg 这一指征 IIa 被剔除 4 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征 重度二尖瓣关闭不全 射血分数 30 经优化的药物治 疗 包括有指征的 CRT 植入 后仍有症状 且手术风险低 的患者 可考虑进行外科手术 IIb C 对于无血运重建指 征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者 若 LVEF 30 且经超声评估瓣膜形态尚好 可行介入治疗 IIb C 若 LVEF 30 需评估患者病情后决定是否行 外科手术或介入治疗 IIb C 5 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征 合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基础 上联用阿司匹林 75 100 mg d 由原 IIa C 级推荐降为 IIb C 类推荐 2017 年指南新增推荐 1 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理 准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者 若合并冠心病的 可能性低 或不适合行冠脉造影检查者 可考虑用冠脉 CTA 检查替代 IIa C 有行经导管主动脉瓣植入 TAVI 的指征 且冠状动脉近 端狭窄 70 的患者应考虑行 PCI 治疗 IIa C 有行经导管二尖瓣介入治疗指征 且冠状动脉近端狭窄 70 的患者 应考虑行 PCI 治疗 IIa C 2 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指 征 对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者 推荐由 有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣 畸形的青年患者进行瓣膜修复 Ia C 升主动脉最大直径 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基 因突变患者 包括 Loeys Dietz 综合征 应考虑外科手术 IIa C 3 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征 重度肺动脉高压 侵入性检查测得静息状态下肺动脉压 60 mmHg 排除其他病因 IIa C 4 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充 说明 若肺动脉高压 静息状态下肺动脉压 50 mmHg 是唯一 的手术指征 则需进一步行侵入性检查评估手术价值 5 瓣膜干预后管理的最新推荐 经导管或手术生物瓣膜置换术后 应在术后第 30 天内 术后 1 年及之后每年复查超声心动图 包括测量跨瓣压差 6 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征 建议对患者进行培训和质量控制 实现 INR 的自我管理 I b 对出血风险高于缺血风险的患者 建议以氯吡格雷 75 mg d 联合 VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法 IIa A 行冠脉支架植入的患者 不论临床表现或支架类型 均推 荐行阿司匹林 氯吡格雷 75 mg d VKA 的三联抗栓治 疗一个月 术后 12 个月可考虑停用抗血小板治疗 若缺 血风险高于出血风险 应考虑三联抗栓治疗六个月 INR 值应控制在建议目标值的低限且治疗窗内时间大于 65 70 IIa B 建议 TAVI 术后最初的 3 6 个月行双联抗血小板治疗 此后无其他服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗 血小板药物 IIa C TVAI 术后出血风险较高的患者 建议单用一种抗血小板药 物 IIb C 置入机械瓣膜的患者不建议应用新型口服抗凝药物 NOAC III B 7 人工瓣膜功能障碍的管理 生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用 VKA 和 或 UFH 进行抗凝治疗 若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶 血以及其他严重并发症 建议再次手术治疗 I C 心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及 大小后 决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术 IIa C 有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时 建议经导管 封堵 最终决策需由心脏团队决定 IIb C 指南具体推荐等级 1 主动脉瓣返流 AR 的外科手术适应证 1 严重主动脉瓣返流 对有症状的患者推荐外科手术治疗 I B 对于无症状的患者 若静息 LVEF 50 推荐外科手术 治疗 I B 对于接受 CABG 的患者 或需行升主动脉 其他瓣膜疾病 手术的患者 推荐外科手术治疗 I C 静息时 EF50 的症状患者合并左室扩张 LVEDD70 mm 或 LVESD50 mm 或 LVESD25 mm m2BSA 应考虑外科手术治疗 IIa C 2 主动脉根部疾病 无论主动脉瓣返流的严重程度如何 对可行主动脉瓣修复手术的患者 推荐应用瓣环成形术对 主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复 I C 对于主动脉根部疾病 升主动脉最大内径 50 mm 马凡 综合征患者 推荐外科手术治疗 I C 主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者 应当考 虑外科手术 IIa C 45 mm 马凡综合征和其他危 险因素 或 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突变的患者 50 mm 二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者 55 mm 的其他患者 当手术主要针对主动脉瓣 特别是患者存在二叶式主动脉 瓣 主动脉直径 45 mm 时建议行主动脉根部或管状升 主动脉修复术 IIa C 图 1 主动脉瓣关闭不全的管理 2 主动脉瓣狭窄 AS 的干预适应证及干预方式的选择 1 有症状的主动脉瓣狭窄患者 症状性重度 AS 伴高跨瓣压差 跨瓣压差 40 mmHg 或流 速峰值 4 0 m s I B 有症状患者合并低血流量 低跨瓣压差 40mmHg 射 血分数低下但被证实低血流可以逆转 I C 有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量 低跨瓣压 差 射血分数正常时应考虑进行干预 IIa C 有症状患者合并低心搏量 低跨瓣压差 射血分数下降时 应考虑进行干预 尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄的患者 IIa C 当患者合并严重并发症而手术并不能带来更高的生存获益 时 不建议行外科手术 III C 2 对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择 主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进 行 并且应包含有完整的心脏团队 I C 干预的选择必须建立在就患者对相关技术的适宜性进行个 体化评估的基础上 并权衡每种模式的风险和收益 此外 当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳入考虑 I C 在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术 SAVR STS 或 EuroSCORE II 4 或 logistic EuroSCORE I 10 I B 不适合主动脉瓣置换术的病人 经心脏团队充分考虑后推 荐行经导管主动脉瓣置入术 TAVI I C 对于血流动力学不稳定 存在手术高风险的患者 或对有 症状的重度 AS 需要紧急非心脏手术的患者 作为 SAVR 或 TAVI 的一种过渡 可以考虑球囊瓣膜成形术 IIb C 3 无症状的严重主动脉瓣狭窄患者 仅指符合瓣膜置换 手术的患者 无症状但 LVEF 50 的重度 AS 患者 I C 重度 无症状 AS 患者 运动试验异常 运动早期出现与 AS 相关的症状 是 SAVR 手术的适应证 I C 重度 无症状 AS 患者 运动试验异常 呈现血压下降 低于基线水平 应当考虑 SAVR IIa C 无症状患者 EF 正常且不存在上述运动试验异常 如果外 科手术风险较低 存在以下一项或多项情况者 应当考虑 SAVR IIa C 非常严重的 AS 定义为峰值跨瓣速 率 5 5 m s 重度瓣膜钙化 及峰值跨瓣速率进展 的速度 0 3 m s 年 经过反复测定显著升高的 BNP 水平 3 倍年龄和性别校正的正常范围 并排除其他原因 严重的肺动脉高压 通过侵入性测量证实静息状态下 肺动脉压力 60 mmHg 并除外其他因素 4 其他心脏 升主动脉手术的同期主动脉瓣手术建议 行 CABG 术 升主动脉手术 其他瓣膜手术的重度 AS 患者同期主动脉瓣置换 I C 经心脏团队充分评估可考虑行 CABG 术 升主动脉手术 其他瓣膜手术的中度 AS 患者同期主动脉瓣置换 IIa C 图 2 主动脉瓣狭窄的管理 3 二尖瓣返流 1 重度原发性二尖瓣返流 MR 的干预建议 预期治疗效果持久时 二尖瓣修复术应是最好的选择 I C LVEF30 LVESD55 mm 有症状的患者 是外科 手术的适应证 I B 左室功能不全的无症状患者 LVESD45 mm 和 或 LVEF 60 是外科手术的适应证 I B 无症状伴左室功能大致正常的患者 以及新发生 AF 或肺 动脉高压 静息肺动脉收缩压 50 mmHg 应当考虑外 科手术 IIa B 无症状伴左室功能保留的患者 LVEF 60 和 LVESD 40 44 mm 持久性瓣膜修复的可能性大 手术风险低并 伴有以下至少一项者应当考虑在心脏中心行瓣膜修复手术 连枷瓣叶 窦性心律患者伴重度左房扩大 IIa C 药物疗效差的重度左心功能不全 LVEF 30 和 LVESD 55 mm 的症状 当其瓣膜修复可能性较大且并 发症较少时 推荐行瓣膜修复手术 IIa C 药物疗效差的重度左心功能不全 LVEF 30 和 LVESD 55 mm 的症状 当其瓣膜修复可能性较小且并 发症较少时 推荐行瓣膜置换手术 IIb C 对于满足超声心动图合格标准 经心脏团队判断不能手术 或存在手术高风险 预期寿命大于 1 年的 有症状的重度 原发性 MR 患者 可考虑经皮边缘对边缘手术 IIb C 2 重度功能性二尖瓣返流的干预建议 重度 MR 接受 CABG 手术且 LVEF30 的患者 是外科手术的适应证 I C 重度 有症状 的 MR 患者 LVEF30 选择血运重建 治疗 有存活心肌证据 应当考虑外科手术 IIa C 未行血运重建 LVEF 30 虽经最佳的医疗管理 包括 CRT 置入 后仍有症状的重度二尖瓣返流的患者且当其手 术风险较低时 应考虑行外科手术治疗 IIb C 未行血运重建 手术风险较低且超声心动图评估瓣膜形态 良好 应考虑行经皮边缘对边缘手术 IIb C 无法行血运重建 LVEF 30 经过最佳的医疗管理 包 括 CRT 置入 后仍有症状的重度二尖瓣返流的患者 心脏 团队可以根据患者的病情特点 在对心室辅助装置或心脏 移植进行仔细评估后 考虑经皮的边到边手术或瓣膜手术 IIb C 图 3 重度慢性原发性二尖瓣关闭不全的管理 4 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄 瓣口面积 1 5 cm2 行经皮二尖瓣分离术 PMC 或二尖瓣置换术的适应证 症状性的 MS 患者特点适合 PMC 的患者 I B 症状性的 MS 外科手术禁忌或高危 I C 症状性的 MS 解剖特点不适合 PMC 应考虑二尖瓣置换 术 I C 有症状 瓣膜解剖状态