从液体治疗谈临床急救

从液体治疗谈临床急救 ICU2016 04 15 液体治疗的实施 3 液体治疗是指通过补充 或限制 某些液体使机体维持体液及内环境稳态的治疗方法 属于液体管理的范畴 液体治疗 寻找共同语言 重症液体复苏 经验性治疗 因不同临床专科 液体治疗 从理论到临床实践均存在较大差别 寻找共同语言 回顾再出发 6 内环境的概念 体内细胞生存的环境 即细胞外液 称为内环境 内环境稳态通常指的是细胞外液的容量 温度 pH值 电解质 渗透压 O2 营养物质的动态平衡 内环境稳态是细胞生命代谢活动的必要条件 维持内环境稳态是液体治疗的本质 MDR XDR 体液的分布 血浆及组织间液渗透压 2 Na K Glu BUN 各体液间隙渗透压的组成 渗透压成分影响各间隙液体的重分布 电解质可自由通过毛细血管壁 因此 血管内血浆与组织间液渗透压组成大致相同 从水 电解质动态平衡的角度来说 这两个间隙可以看做一个整体 血浆及组织间液渗透压 2 Na K Glu BUN 电解质所形成的晶体渗透压是其主要的组成成分 电解质不能自由通过细胞膜 做为晶体渗透压 其参与形成细胞外液渗透压的主要部分 晶体渗透压决定了细胞内外水的分布差异 血浆蛋白不能自由通过毛细血管壁 做为胶体渗透压 其参与形成血浆渗透压的分量微乎其微 但却至关重要 胶体渗透压决定了血管内外水的分布差异 理论到实践 1 液体从哪个体液间隙丢失 因细胞活动于细胞外液 内环境 只能通过向细胞外液转移液体引起丢失 而细胞内外液体转移取决于细胞外液渗透压的改变 因此 有了 细胞外液 等渗 低渗 高渗的概念 等渗性脱水 细胞外液丢失 常见 细胞内液可无明显丢失 低渗性脱水 主要以细胞外液脱水为主 并部分向细胞内转移 有效循环血量丢失严重 高渗性脱水 细胞内 外液体均有丢失 细胞内液体向细胞外转移 细胞内脱水严重 理论到实践 2 常见治疗液输注到体内如何分布 因电解质晶体自由分布于血管内及组织间液 蛋白等胶体只能停留在血管内 病理状态下可漏出到组织间液 故 等渗晶体液 如NS RL 平衡液 进入血管后1 2小时将成比例分布于血管内及组织间液内 因其为等渗液 不改变血浆渗透压 因此理论上其不造成水分转移至细胞内 例如 NS500ml 血管内1 4 120ml 组织间隙3 4 380ml 胶体液 如白蛋白 羟乙基淀粉 理论上进入血管后全部保留在血管 例如 羟乙基淀粉500ml 血管内500ml 5 GS 葡萄糖被快速代谢后余下自由水 按照机体细胞内 外体液间隙成比例分布 例如 5 GS500ml 血管内1 12 40ml 组织间隙1 4 细胞内2 3 5 GNS呢 血流动力学治疗概念 重症血流动力学治疗 2015北京共识 血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学 主要研究血流量 血流阻力 血压以及它们之间的相互关系 血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特定及规律 还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律 涵盖循环与组织 器官间相互作用等多个方面 血流动力学治疗应用血流动力学理论 将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合 最终目的是改善组织灌注 血流动力学治疗以血流动力学指标为依据 目标 以组织灌注为导向 目的 来实施 这些具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键 液体治疗的实施 补液方法 众里寻他千百度 1 外科补液原则累积丢失量 生理需要量 额外丢失量原则 24小时补充1 2累积丢失量 生理需要量 额外丢失量 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 缺啥补啥 累积丢失量 是饿着还是撑着 生理需要量 是生理还是病生 额外丢失量 眼见为实不为实 补充每日所需NaCl KCl 余下用5 的GS补满总量 发热加量说好的治疗液 肠内 肠外营养液呢 体温升高怎么算 2 其他专科补液原则 如围术期限制性补液 心内科利尿限水 习惯 实际操作上 液体量 跨度大 无论是安全性还是有效性都有待优化 补液方法 却在灯火阑珊处 重症血流动力学治疗 2015北京共识 目标导向的治疗 为你所实施的治疗找到目的和合适的指标你进行液体治疗的目的是什么 可以通过那些指标来反映治疗已达成你的目的 液体治疗的目的 重症血流动力学治疗 2015北京共识 1 危重患者液体复苏 全身组织 器官的灌注 2 维持脱水 电解质 酸碱平衡 3 能量及营养物质的补充 4 治疗用药溶媒 目的 告诉我们需要开始治疗 以及何时到达治疗的终点 但它不告诉我们方法 方法可能来自于那些多个的目标 所谓 目的为终点 目标为导向的治疗 目标导向的液体治疗 2012国际拯救脓毒血症指南 心率 代偿反映有效循环血量状态的敏感指标 经液体治疗后恢复到基础心率 血压 压力液体治疗后MAP 65mmHgCVP 容量反映前负荷 CVP8 12mmHg尿量 器官灌注尿量 0 5ml h乳酸 组织灌注 代谢6h乳酸清除率 10 ScvO2 SvO2 氧供中心静脉 混合中心静脉 血氧饱和度 70 65 起点到目标的结合统一 补液基本理论做为开始进行液体治疗 具体实施的理论指导 如估算补液量 补液种类等 病史及专科情况既要兼顾全身情况 也要遵循一定的专科特性 目标导向的治疗让治疗的目标 尺度更加明确 体现个体化 常用液体种类的特点 生理盐水林格氏液平衡盐液 胶体液 浓缩RBC新鲜冰冻血浆 右旋糖酐贺斯羟乙基淀粉200 0 5万汶羟乙基淀粉130 0 4 晶体液 血制品 白蛋白 5 GS氨基酸脂肪乳 能量营养液 20 常用液体种类的特点 晶体液 常用晶体液 生理盐水 林格氏液 平衡盐液 均为等渗液体 输注后按比例分布在细胞外体液间隙大部分情况下液体治疗的主要种类 同时补充血管内及组织间隙液体 扩容效果一般 输注90分钟后约1 4量留在血管内 输注大量晶体也可引起组织水肿 如肺水肿 浆膜腔漏出 生理盐水并不 生理 量多可引起高氯性酸中毒 林格氏液 复方氯化钠溶液 含NaCl KCl CaCl2 接近血浆生理 可引起高氯性酸中毒 平衡盐液 乳酸钠林格氏液 乳酸根代替CL 常用 血乳酸升高或肝功能受损时慎用 MDR XDR 21 常用液体种类的特点 胶体液 常用胶体液 人血白蛋白 羟乙基淀粉 提高血浆胶体渗透压 扩容效果好 但争议不断 扩容效果好 扩容维持时间长 较少引起组织水肿 价格昂贵 危重患者使用存在不良风险 人血白蛋白 谁用谁知道 20 白蛋白50ml可扩充血容量约200ml 减少血浆外漏 减轻水肿 提升血浆蛋白 有利药物结合 优化药代 动力学 2004年SAFE研究结果 液体复苏时无论是ICU内住院时间 机械通气时间 还是重症患者28天及90天死亡率均无差别 2014年ALBIOS研究结果 重症感染患者28天及90天死亡率均无差别 仍是最安全胶体 该用还得用 证据不足 理性对待 MDR XDR FinferS etal Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit J NEnglJMed 2004 350 22 2247 2256 22 常用液体种类的特点 胶体液 常用胶体液 人血白蛋白 羟乙基淀粉 提高血浆胶体渗透压 扩容效果好 但争议不断 扩容效果好 扩容维持时间长 较少引起组织水肿 价格昂贵 危重患者使用存在不良风险 羟乙基淀粉 走下神坛还是守得云开 羟乙基淀粉500ml理论等于补充血容量500ml 无任何证据提示重症患者使用胶体复苏能减少ICU内住院时间 机械通气时间 28天及90天死亡率均无差别 多个RCT结果提示有加重肾功能损伤 凝血功能障碍的风险 国外及国内指南及共识均建议避免使用羟乙基淀粉对重症患者进行液体复苏 MDR XDR 2012年欧洲重症医学会胶体液治疗共识 23 常用液体种类的特点 其他 血制品新鲜冰冻血浆补充凝血因子的同时可扩容 浓缩RBC 1U大约提高5g LHB 输血管理条例禁止使用血浆作为单纯扩容液体 GS 氨基酸 脂肪乳等主要提供能量及营养底物 代谢后为自由水 按比例分布于细胞内 2 3 组织间隙 4 1 血管内 1 12 主要补充细胞内液 不适合用于补充血容量 MDR XDR 2012年欧洲重症医学会胶体液治疗共识 液体治疗的实施 25 液体治疗无处不在 对于危重病人 或者病情相对 不稳定 的病人 液体治疗贯穿治疗的始末 在病程的不同阶段 液体治疗有着不同的目的和目标 26 MDR XDR 病例 第一日 患者XXX 男性 65岁 确诊 食管癌术后复发 行同期放 化疗 患者于放化疗治疗期间出现胸闷 气促伴发热 病情进展迅速 查体 神清 配合 心率120次 分 BP110 65mmHg RR30次 分 SpO2 左侧肺部啰音 未计尿量 患者自诉尿量较少 既往无特殊病史 予利尿 强心 平喘等治疗后症状无缓解 27 一 综合评估 病情危重程度及病因查找的评估1 评估是否已经出现不稳定的生命体征 是否需要立即抢救 2 一般处理后若病情 允许 快速获得病史及主要查体体征 获得进一步资料 如 心电 血压 血氧监护 留置尿管计尿量 完善必要实验室检查及胸片 B超检查 3 尽可能明确病因 病因治疗是关键 28 病例 第一日 患者XXX 男性 65岁 确诊 食管癌术后复发 行同期放 化疗 患者于放化疗治疗期间出现胸闷 气促伴发热 病情进展迅速 查体 神清 配合 心率120次 分 BP110 65mmHg RR30次 分 SpO2 左侧肺部啰音 未计尿量 患者自诉尿量较少 既往无特殊病史 予利尿 强心 激素 平喘治疗后症状无缓解 29 二 容量状态的评估 容量状态是指患者的心脏前负荷 可以理解为有效血容量对容量状态的准确评估是液体治疗的前提和基础 亦即 足 或 不足 相对足够的前负荷是保证心输出量的前提条件 准确评估容量状态的基础上 我们才可能对即将实施的用来干预循环的液体治疗有目标和方向 或许 并无循环干预必要 二 容量状态的评估 如何评估容量状态 1 病史 包括既往史 包括基础疾病 本次发病的过程 患者的饮食 大小便等一般情况 十分重要 2 症状和体征 31 二 容量状态的评估 如何评估容量状态3 实验室检查尿比重 血BUN Cr大于20 血乳酸 BE 4 CVP中心静脉压 是右室舒张末期的压力 反映右心前负荷 主要受心功能及血容量的影响 其他一切引起胸腔内压改变的因素也可影响CVP 虽CVP用于判断前负荷的价值有限 但CVP容易获得 可动态监测 仍有其地位 32 MDR XDR 病例 第三日 患者经以上治疗后病情无缓解 持续胸闷气促 咳嗽咳痰 我科会诊 追问病史发现患者数日前开始进食呛咳感 发热 体温最高39 5 近两日咳嗽 咳痰增多 咳黄痰为主 今日开始精神疲萎 尿量明显减少 利尿后无明显增加 既往无高血压 冠心病 糖尿病病史 查体 神清 精神疲 平卧位 呼吸促 四肢 躯干皮肤干燥 心率135次 分 窦律 T36 0 BP80 45mmHg RR40次 分 SpO292 鼻导管吸氧 左侧肺部广泛散在湿性啰音 尿量约200ml 8h 胸片检查提示左中下肺大片肺炎 初步诊断 肺部感染 休克查因 脓毒性休克 低血容量休克 患者已出现低血压休克 有明确的循环功能障碍 生命体征不平稳 启动快速的抢救 33 液体治疗的实施 理论背景液体治疗的目的 危重患者液体复苏 全身组织 器官的灌注 液体治疗的目标 目标导向 MAP CVP 尿量 ScvO2液体治疗的方法 补液基础理论 指南 补什么 补多少 怎么补 补什么 本阶段主要补充血管内容量 有晶体液 胶体液可选择 凝血功能障碍时补充血浆 纤维蛋白原 HB小于70g L HCT小于30 输注RBC 电解质缺啥补啥 补多少 1 2累积丢失量 重度脱水3000 3500ml 生理需要量 继续丢失量 怎么补 前6小时快速 补总量的1 2 余下18小时补完 其他重要的治疗 进一步明确病因 呼吸支持 抗感染 可能危及生命的酸碱电解质失衡等 34 液体治疗的实施 指南怎么说 指南关于液体复苏的建议 1 推荐选用晶体液对脓毒性休克患者初期液体复苏 1B 2 早期 3h 液体冲击至少按30ml Kg的剂量输注晶体液 对于某些患者 可能需要更大量的液体 1C 3 推荐避免使用HES对脓毒性休克患者进行液体复苏 1B 4 推荐当需要大量晶体液复苏时 可应用白蛋白 2B 5 推荐当HB下降至 7g dL 输注RBC 维持HB在水平在7 0 9 0g dL 1B 目标 2012国际拯救脓毒血症指南 35 液体治疗的实施 我们怎么做在评估整体病情及评估容量的基础上 立即启动抢救 从病房开始 而不是转入ICU后 急查血常规 急诊生化 血气分析 乳酸 BNP cTNT PCT 凝血功能等必须项目 给予呼吸支持 降温或者复温 留置尿管 胃管 适当镇静 镇痛等 液体治疗 1 液体冲击阶段 3h 晶体液 NS RL 白蛋白 其中包括治疗液 约1500ml 酌情使用HES250 500ml 根据电解质 酸碱情况 缺啥补啥 尽可能纠正电解质 酸碱紊乱 此阶段可能需要使用升压药物 去甲肾上腺素 多巴胺 2 3 6h 继续液体维持 凝血功能障碍时补充血浆 纤维蛋白原 HB小于70g L输注RBC 评估6h目标是否达标 3 6 24h 继续液体维持 通常24h总入量会达到3500ml 4000ml或者更多 晶体液为主 白蛋白 按需使用血制品 酌情使用胶体 36 三 容量反应性评估 容量反应性是反映扩容后的效果 即前负荷的储备 是前负荷与心功能状态的综合反应 容量反应性评估的理论依据为Frank Starling机制 心肌异长调节 评估容量反应性是为了更好的优化液体治疗 指导下一步治疗 当患者经过积极液体复苏仍在组织灌注不良表现 如BP 尿量不达标 乳酸持续升高等 为尝试增加心输出量 避免无效补液带来的风险 肺水肿 应行容量反应性评估 临床血流动力学治疗 低血压 心输出量低 血管张力低 每搏输出量低 静脉回流减少 心率低 心功能障碍 37 三 容量反应性评估 Frank Starling机制 心肌异长调节 图1 心输出量和静脉回心血量相同 并由静脉回心血量决定 在一定范围内 心脏做功随回心血量的变化而变化 血流动力学ABC理论 图2 临床血流动力学治疗 图1 Starling机制心室功能曲线 图2 血流动力学ABC理论SV每搏输出量 EDV心室舒张末容积 38 三 容量反应性评估 容量负荷试验 CVP2 5原则 PAWP3 7原则 有创血流动力学监测 PICCO 重症超声 功能性动态前负荷试验 PPV SVV 被动抬腿试验 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 CVP补液试验2 5原则SSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min液体种类 剂量及输注时间均无硬性规定 输注速度越快 补液效应可能越明显 所需液体量越少 存在肺水肿风险 需持续监测 VincentJL WeilMH Fluidchallengerevisited CritCareMed2006 34DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 39 MDR XDR 病例 第五日 患者经完善检查 食管碘油造影提示食管气管漏 予留置胃管 经积极抗感染 抗休克 胸液引流等治疗后 生命体征平稳 心率 血压 尿量等能维持在正常水平 下阶段治疗以继续抗感染 呼吸支持 液体治疗主要任务为维持水 电解质酸碱平衡及提供能量 营养支持 40 液体治疗的实