从指南更新看非典型病原体地位-2016年

从指南更新看非典型病原体的地位 L CN MKT GM 04 2016 5368 非典型肺炎 定义 最早提出是在抗生素初期年代 发现部分肺炎对青霉素和磺胺无效 于是把这些对抗生素治疗无效的肺炎称为非典型肺炎 其病原体称为非典型病原体非典型病原体能引起人呼吸道感染 但既不能通过革兰染色被发现 也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物 包括肺炎支原体 肺炎衣原体和嗜肺军团菌 病毒等引起 在社区获得性肺炎中占有重要的地位 1 汪复 等 实用抗感染治疗学 第2版 北京 人民卫生出版社 2012 625 627 2 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 Nocard和Roux首先分离出支原体 Dienes发现其致病作用 Eaton最早发现肺炎支原体 确定其主要导致人呼吸道感染 称为肺炎支原体 1965年从结膜和1983年从咽部分离出菌株TW 183T和AR 39 最开始命名为TWAR 1986年认识到其为一种呼吸系统病原体 1989年正式命名肺炎衣原体 1976年 美国费城退伍军人会议中超过200人发生肺炎 首次发现致病原 肺炎军团菌 2007年法国出现肺炎支原体耐药株 未发现耐药株 非典型病原体的发现 全球CAP中非典型病原体广泛存在 YuY etal BiosciTrends 2016 10 7 13 GRACELUI Respirology 2009Nov 14 1098 105 非典型病原体肺炎临床特征 这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点 均通过呼吸道传播 并可引起局部流行临床症状缺乏特异性 常伴有肺外症状敏感抗生素均为大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 支原体或衣原体肺炎更常见于无基础疾病的青年患者 临床症状通常相对较轻 而军团菌肺炎患者通常病情较重 常需要住院甚至入ICU治疗 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 新版指南中CAP的诊治思路 新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议 新版指南中CAP的诊治思路 门诊 门诊轻症CAP患者 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 建议口服阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸治疗青年无基础疾病患者或考虑支原体 衣原体感染患者可口服多西环素 米诺环素我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏 不耐受患者的替代治疗 新指南中的经验性抗感染治疗原则 住院 推荐单用 内酰胺类或联合多西环素 米诺环素 大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类与联合用药相比 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少 且不需要皮试 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 支原体肺炎 肺炎支原体是临床最常见的非典型病原体 体积介于病毒和细菌之间 无细胞壁结构 支原体肺炎好发于夏末至初冬季节 可通过飞沫传播 可在家庭及学校等场所爆发流行发病 其所致肺炎多为轻至中度 有自愈性 AtkinsonTP etal FEMSMicrobiolRev 2008Nov 32 6 956 73 肺炎支原体是我国CAP重要病原体 肺炎支原体是我国社区获得性肺炎主要致病原在我国已经完成的两项全国多中心成人CAP调查中 肺炎支原体感染的比例分别达到了20 7 和38 9 1 LiuYN BMCInfectDis 2009 9 312 TaoLL etal ChinMedJ Engl 2012 125 17 2967 2972 我国肺炎支原体检出率 1 HuangHH EurJClinMicrobiolInfectDis 2006 25 369 74 2 LiuYN BMCInfectDis 2009 9 313 LuiGRespirology 2009 14 1098 105 4 TaoLL ChinMedJ Engl 2012 125 2967 72 5 CaoB EurJClinMicrobiolInfectDis 2010 29 1443 8 6 LiuYF BMCInfectDis 2013 13 309 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58 9 71 7 对阿奇霉素耐药率为54 9 60 4 根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐 判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为 红霉素 0 5 g ml为敏感 1 g ml耐药 阿奇霉素 0 5 g ml为敏感 1 g ml耐药 四环素 2 g ml为敏感 莫西沙星 0 5 g ml为敏感 左氧氟沙星 1 g ml为敏感 1 尹玉东等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 954 9582 CaoB etal ClinInfectDis 2010 51 189 194 3 李晓明 等 临床内科杂志 2014 31 113 115 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的特点之一 大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感 根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐 判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为 红霉素 0 5 g ml为敏感 1 g ml耐药 阿奇霉素 0 5 g ml为敏感 1 g ml耐药 四环素 2 g ml为敏感 莫西沙星 0 5 g ml为敏感 左氧氟沙星 1 g ml为敏感 53株肺炎支原体体外药敏检测结果 尹玉东等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 954 958 大环内酯耐药支原体感染发热时间延长 我国研究显示大环内酯耐药支原体感染的发热时间延长 需要更长时间抗感染药物治疗 P 0 43 P 0 32 P 0 019 P 0 002 日本研究显示大环内酯耐药支原体总发热时间和治疗后发热时间长于大环内酯敏感支原体感染 1 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 189 94 2 SuzukiSetal AntimicrobAgentsChemother 2006 50 709 712 大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢 N 9 大环内酯敏感支原体感染患者在接受大环内酯类药物治疗后均于48h内退热 48h后病原载量显著下降 并于治疗结束时全部转阴 采集鼻咽拭子进行PCR检测 耐药支原体感染患者仅6 21人于48h内退热 15名未退热患者病原载量显著下降缓慢 更换米诺环素后患者均于48h内退热 N 15 耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者 n 15 KawaiY etal Respirology 2012Feb 17 2 354 62 耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者 n 15 耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h内退热的患者 n 6 大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢 耐药支原体感染患者接受大环内酯治疗后 仅2名患者病原载量于48h内下降较明显 尽管6名患者于48h内退热 但3人因咳嗽加重住院换用米诺环素治疗 仍有4名患者在治疗结束时病原未转阴 KawaiY etal Respirology 2012Feb 17 2 354 62 新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 我国学者证明 日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎 非典型病原体临床表现不典型 增加临床非典型肺炎诊断难度 JRS评分系统基于临床标准 有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1灵敏度达88 7 特异性达77 5 YinYD etal Respirology 2012 17 1131 1136 日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准 肺炎支原体感染的治疗 女20岁高热 咳嗽伴呼吸困难1周血气分析 型呼吸衰竭血常规 正常 痰PCR 支原体PCR阳性头孢联合阿奇治疗无效莫西沙星治疗2天体温下降 肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见 新版指南中CAP的诊治思路 多西环素 米诺环素 左氧氟沙星 莫西沙星 大环内酯类药物应用可参考当地药敏结果 克林霉素及 内酰胺类药物对肺炎支原体无效 首选抗感染药物 阿奇霉素 克拉霉素 吉米沙星 次选抗感染药物 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 早期识别大环内酯类药物的耐药和治疗 新版指南中CAP的诊治思路 临床高度怀疑或经过PCR等方法临床确诊的肺炎支原体感染病例 如果使用大环内酯抗生素治疗72小时后发热等症状仍无明显改善 应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 成人 建议换用四环素或呼吸喹诺酮类抗生素儿科患者 8岁以上儿童可使用四环素类药物治疗 大环内酯耐药支原体耐药的早期识别 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 衣原体肺炎 肺炎衣原体是胞内寄生微生物 大小介于细菌和病毒之间 是一种常见呼吸道病原体 带菌者和隐性感染者较为普遍 通过呼吸道分泌物在人与人之间传播 可在人口密集区域小规模流行 衣原体肺炎通常临床症状相对轻 可自愈 王辉 等 临床微生物学检验 人民卫生出版社 2015 465 466 衣原体肺炎发病率 亚洲地区肺炎衣原体占CAP患者5 8 我国肺炎衣原体占CAP患者的4 8 居CAP主要病原体前5位 黄海辉 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 2 89 93 新指南推荐的衣原体肺炎实验室诊断方法及意义 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 肺炎衣原体感染治疗的新指南推荐意见 新版指南中CAP的诊治思路 阿奇霉素 克拉霉素 红霉素 左氧氟沙星 莫西沙星 首选抗感染药物 多西环素 米诺环素 吉米沙星 次选抗感染药物 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 军团菌肺炎 专性需氧细胞内寄生菌 细胞内生长繁殖导致细胞的死亡广泛存在于人工和天然的水环境中 人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病 虽然同为非典型病原体 军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面与支原体 衣原体肺炎有很大不同可在原生动物体内寄生 阿米巴 四膜虫尚无人与人之间传播的证据 军团菌生物学特点 MercanteJW etal ClinMicrobiolRev 2015 28 95 133 军团菌病 军团菌肺炎 庞蒂亚克热军团菌 56种 嗜肺军团菌 米克戴德军团菌 博茨曼军团菌等 70余血清型 MercanteJW etal ClinMicrobiolRev 2015 28 95 133 嗜肺军团菌 LP 是引起军团菌肺炎的最主要类型 90 其血清型目前发现有16种 欧洲国家军团菌肺炎又以LP 1型为主 84 2 我国北方地区以LP 12型最为常见 LP 1并非多见北京地区 LP 12 LP 14 LP 8 军团菌与军团菌病 军团菌肺炎是重症CAP重要病原体 军团菌是引起重症肺炎的重要病原体 居SCAP病原体第二位住院患者近50 需入住ICU 病死率达5 30 在亚洲占CAP病原的6 6 在我国占CAP病原的5 1 1 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 3 8 2 EngelMFetal JClinPathol 2013 66 797 802 3 ArancibiaF etal Chest 2014 145 2 290 296 4 YuY etal BiosciTrends 2016 10 7 13 全身症状 肺外症状更加突出 军团菌肺炎的临床表现 新版指南中CAP的诊治思路 出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 军团菌肺炎的影像学表现 可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂 YagyuH etal InternMed 2003 42 6 477 482 军团菌肺炎空洞少见 但免疫抑制患者可出现空洞表现 KimKW etal JComputAssistTomogr 2007 31 950 955 军团菌肺炎的影像学表现 大剂量激素治疗多发性骨髓瘤 发病时CT提示右下肺球实变和结节影 3周后实变范围扩大 出现空洞 军团菌肺炎更易出现严重并发症 军团菌肺炎患者ARDS 脓毒症休克 多器官功能衰竭更常见需要机械通气或透析的患者比例高于其他病原体肺炎患者 ArancibiaF etal Chest 2014 145 2 290 296 哪些人群建议筛查军团菌 军团菌感染高危因素 可疑环境接触史 接触被污染的空调或空调冷却塔 被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等 军团菌肺炎易感染群 吸烟 酗酒 慢性心肺疾病 肾功能或肝功能衰竭 糖尿病以及恶性肿瘤 使用糖皮质激素 肿瘤坏死因子抑制剂 高龄 免疫功能下降 指南推荐对以下人群常规筛查军团菌 群居性发病 初始经验性治疗无效 重症肺炎 合并胸腔积液 双肺多叶病灶 免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史 1 EngelMF etal JClinPathol 2013 66 797 802 2 HilbiH etal MolMicrobiol 2010 76 1 1 11 3 MarstonBJ etal ArchInternMed 1994 154 21 2417 2422 4 PhinN etal LancetInfectDis 2014 14 10 1011 10215 DiederenBM JInfect 2008 56 1 12 6 LanternierF etal Chest 2013 144 990 998 7 Garcia VidalC etal ExpertRevAntiInfectTher 2006 4 995 1004 新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义 注意 双份血清抗体4倍或4倍以上升高多用于回顾性研究ICT检测目前仅针对LP 1 敏感性 受病情严重程度影响 70 90 特异性 95 100 故阴性结果不能除外军团菌感染PCR检测方法敏感性可达 92 100 特异性达95 4 99 9 1 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 YuY etal BiosciTrends 2016 10 7 13 3 MercanteJWetal ClinMicrobiolRev 2015 28 95 133 军团菌肺炎的治疗 常用药物 大环内酯 红霉素 阿奇霉素喹诺酮 左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星四环素类 多西环素利福平 单药治疗易产生耐药 不宜单独使用 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 1 ViasusDetal Medicine Baltimore 2013 92 51 60 2 GarauJetal JChemother 2010 22 264 6 3 Bl zquezGarridoRMetal ClinInfectDis 2005 40 800 6 4 MykietiukAetal ClinInfectDis 2005Mar 40 794 95 HaranagaSetal InternMed 2007 46 353 7 6 Sabri Metal Chest 2005 128 1401 5 7 NagelJLetal PT 2014 39 203 5 喹诺酮类药物与大环内酯类药物效果比较 1 Bl zquezGarridoRMetal ClinInfectDis 2005 40 800 6 2 RelloJetal MedIntensiva 2013 37 320 6 3