产后出血预防和处理指南

产后出血预防和处理指南 2014版 101 发病率 12 8 与出血量测量有关 占孕产妇死亡第一位原因贫血感染Sheehan s综合征 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘因素和凝血功能障碍 四大原因可以合并存在 也可以互为因果 每种原因又包括各种病因和高危因素 所有孕产妇都有发生产后出血的可能 但有一种或多种高危因素者更易发生 值得注意的是 有些孕产妇如妊娠期高血压疾病 妊娠合并贫血 脱水或身材矮小的产妇等 即使未达到产后出血的诊断标准 也会出现严重的病理生理改变 产后出血的定义 胎儿娩出后24小时内1 阴道分娩者出血量 500ml 2 剖宫产分娩者出血量 1000ml 3 严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量 1000ml 4 难治性产后出血是指经宫缩剂 持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血 需要外科手术 介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 产后出血的诊断血的 关键在于对出血量有正确的测量和估计 1 称重法或容积法 2 监测生命体征 尿量和精神状态 3 休克指数法 休克指数 心率 收缩压 mmHg 4 血红蛋白水平测定 血红蛋白每下降10g L 出血量为400 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量 值得注意的是 出血速度也是反映病情轻重的重要指标 重症产后出血情况包括 出血速度 150ml min 3h内出血量超过总血容量的50 24h内出血量超过全身总血容量 妊娠末期总血容量的简易计算方法 1 非孕期体质量 kg x7 1 40 2 非孕期体质量 kg x10 出血量的估计 目前常用的方法有 称重法 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 容积法 聚血盘 面积法 10 10cm 10ml15 15cm 15ml 均是做大概估计 目测法 出血量的估计 休克指数与评估失血量估计 休克指数 脉率 收缩压 出血量的估计 血红蛋白含量测定 每下降10g L 失血量400ml 500ml 但产后出血早期 因血液浓缩而不能正确反映出血量 RBC下降100万血色素下降 3g 1500ml HCT下降3 约失血500ml 低血容量休克的临床分级 休克指数与评估失血量估计 休克指数 脉率 收缩压 产后出血的预防 加强产前保健 积极治疗基础疾病如贫血 高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院 积极处理第三产程 经过6000例大样本的研究显示 积极处理第三产程是防控产后出血的关键 能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度 干预措施 1 预防性使用宫缩剂 2 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带3 预防性子宫按摩 1 FIGO ICM managementofthethirdstageoflabourtopreventpostpartumhemorrhage No 136 nevember 2003 2 WorldHealthOrganization DepartmentofMakingPregnancySafer WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage 2007 第三产程积极处理方法 循证医学证据表明只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措施 预防性使用宫缩剂 首选缩宫素 方法 头位胎儿前肩娩出后 胎位异常胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后1个胎儿娩出后 予缩宫素10U加入500ml液体中以100 150ml h静脉滴注或缩宫素10U肌内注射 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素 其半衰期长 40 50min 起效快 2min 给药简便 100 g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用 其安全性与缩宫素相似 如果缺乏缩宫素 也可选择使用麦角新碱或米索前列醇 1 LeducD etal Activemanagementofthethirdstageoflabour preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage JObstetGynaecolCan 2009Oct 31 10 980 93 缩宫素麦角新碱卡贝缩宫素 第一个长效宫缩剂 米索前列醇甲基麦角新碱 麦角新碱 缩宫素 SOGC指南1 第三产程预防性使用宫缩剂能有效减少40 产后出血 国际指南 宫缩剂 宫缩剂 催产素 稀释后静脉给药3 5分钟起效 半衰期短 1 6分钟 维持时间30 60分钟 受体在宫体 子宫下段 宫颈 故主要对宫体起作用 作用温和 大剂量时可导致水中毒 抗利尿作用 可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道 快速静推5U 于35秒后血压下降 心率加速 10分钟后恢复 故不宜快速静推 宫缩剂 米索前列醇 200 600ug 口含或直肠给药 10分钟起作用 持续2小时 尚不明 米索前列醇引起全子宫有力收缩 不需冷藏 且费用低廉 副反应较大 明显增加了发生寒战和体温升高 38 的风险 其它 恶心 呕吐 腹泻 头痛 面色潮红 高血压 活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用 青光眼 哮喘及过敏体质者禁用 宫缩剂 卡贝缩宫素 单剂量静脉注射100ug 1ml 2分钟起效 持续12小时 卡贝缩宫素优点是单次给药 使用便捷 独特作用机制 有效作用于子宫 起效快 作用时间长 疗效优于普通缩宫素 安全性与普通宫缩素相似 不良反应显著低于卡前列素氨丁三醇 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 最新的研究证据表明 胎儿娩出后1 3min钳夹脐带对胎儿更有利 应常规推荐 仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带 I级证据 控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段 仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用 I级证据 预防性子宫按摩 预防性使用宫缩剂后 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 I级证据 但是 接生者应该在产后常规触摸宫底 了解子宫收缩情况 产后2h 有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇并应及时排空膀胱 产后出血的预防 牵拉脐带帮助胎盘娩出 双手压迫按摩子宫 产后出血的产前高危评分 一 产后出血的产前高危评分 二 评分0分者 产后出血率1 评分3分者 有出血倾向 不能基层分娩评分5分者 阳性预告率54 需监护 临产备血评分7分者 产前 产时 阳性预告100 做好抢救准备 产后出血的预防 产后密切观察 产后2小时是发生产后出血的高危时段 密切观察子宫收缩情况和出血量的变化 并及时排空膀胱 值得重视的人群 子痫前期 特殊血型 体型小且脱水 贫血 严重肝损伤 合并心脏病相对血容量比正常孕妇少 所以出相同量的血 后果不一样 即使出血量少也不能耐受 产科出血抢救关键 产前识别高危因素 做好预防产时做好充分准备 有组织有预案产后出血发生后 积极有序忙而不乱 产后出血的 三级 抢救方案 根据产后出血量情况 将其分为 预警期 处理期和危重期 抢救方案 1 预警期2 处理期3 危重期 一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案 一 预警线 产后2h内出血量 400ml 一级急救处理 1 迅速建立两条畅通的静脉通道 2 吸氧 3 监测生命体征和尿量 4 向上级医护人员呼救 5 交叉配血 6 积极寻求出血原因并进行处理 二 处理线 产后2h内出血量达500 1500ml 二级急救处理 紧急手术 DCS 控制出血 就地抢救 1 病因治疗 a 宫缩乏力 子宫按摩或压迫法 应用宫缩剂 止血药物 手术治疗b 胎盘原因 如胎盘残留行人工剥离 刮宫 甲氨喋呤c 软产道损伤 子宫内翻 缝合裂伤 清除 3cm的血肿 恢复子宫解剖位置d 凝血功能障 替代凝血因子 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 血小板等 2 抗休克治疗 扩容 面罩给氧 加强监测 三 危重线 出血量 1500ml 三级急救处理 1 继续抗休克和病因治疗2 呼吸管理 维持氧输送3 容量治疗 晶体 胶体和输血4 DIC的治疗 凝血因子5 血管活性药物和纠酸治疗6 抗生素7 子宫切除8 重要脏器功能保护 高级生命支持 9 重症监护室进行监护抢救10 麻醉科 血液科 外科协助抢救11 团结协助 浴 血 奋战 加强宫缩 1 手法2 宫缩剂3 手术4 宫腔填塞 子宫收缩乏力行为规范 国际妇产科联合会 国际助产士联合会 FIGO ICM 2006年针对宫缩乏力产后出血行动规范 HAEMOSTASISH 寻求帮助A 生命体征和出血量的评估及复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫O 注射缩宫素 前列腺素S 转运到手术室 除外残留和裂伤 双手法按摩子宫T Tamponade气球 宫腔填塞A 加压缝合S 盆腔血流阻断 结扎子宫动脉 卵巢动脉 髂内动脉 I 介入治疗 子宫动脉栓塞S 次全或者全子宫切除 1 胎盘滞留伴出血 对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术 并加用强效官缩剂 对于阴道分娩者术前可用镇静剂 手法要正确 轻柔 勿强行撕拉 以防胎盘残留 子宫损伤或子宫体内翻的发生2 胎盘残留 对胎盘 胎膜残留者应用手或器械清理 动作要轻柔 避免子宫穿孔 脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法 2ml 20IU 稀释到20ml生理盐水中注入以钳夹脐带的胎盘侧 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素 3 胎盘植入 胎盘植入伴活动性出血 若为剖宫产可先采用保守治疗方法 如盆腔血管结扎 子宫局部楔形切除 介入治疗等 若为阴道分娩应在输液和 或 输血的前提下 进行介入治疗或其他保守性手术治疗 如果保守治疗方法不能有效止血 则应考虑及时行子宫切除术 凶险性前置胎盘 即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘 常常合并有胎盘植入 出血量大 此处将其单独列出以引起重视 如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除 血管结扎 压迫缝合 子宫动脉栓塞等无法有效止血 应早期做出切除子宫的决策 以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命 对于有条件的医院 也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术 以减少术中出血 子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿 子宫内翻 罕见 但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克 要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射 子宫破裂 与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑 胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状 宫颈和会阴裂伤临床表现a 胎儿娩出后即刻出现阴道出血b 血鲜红色 处理措施 a 仔细检查b 根据情况适当缝合 病因 产前即有凝血功能障碍 临床表现 a 血不凝 b 不易止血 处理措施 根据病因进行相应按内科处理 此前存在的情况特发性血小板减少性紫殿 TIP 遗传性假性血友病产科相关的问题 高血压性疾病 HELLP综合征胎盘早剥胎死宫内感染急性脂肪肝等药物 如阿斯匹林 一旦确诊为凝血功能障碍 尤其是DIC 应迅速补充相应的凝血因子 1 血小板计数 产后出血尚未控制时 若血小板计数低于 50 75 l09 L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时 则需考虑输注血小板 治疗目标是维持血小板计数在50 l09 L以上 2 新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于6 8h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 应用剂量为10 15ml kg 3 冷沉淀 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原水平高于1 5g L不必输注冷沉淀 冷沉淀常用剂量为0 10 0 15U kg 4 纤维蛋白原 输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0 25g L 1次可输入纤维蛋白原4 6g 也可根据患者具体情况决定输入剂量 总之 补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 1 5倍平均值 并维持纤维蛋白原水平在1g L以上 产后出血的输血治疗 产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子 1 红细胞悬液 一般情况下 血红蛋白水平 100g L可不考虑输注红细胞 而血红蛋白水平80g l2 凝血因子 包括输注新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀 纤维蛋白原等 止血复苏及产科大量输血 止血复苏强调在大量输注红细胞时 早期 积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常 无需等待凝血功能检查结果 而限制早期输入过多的液体为扩容 晶体液不超过2000ml 胶体液不超过1500ml 允许在控制性低压的条件下进行复苏 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生 稀释生凝血功能障碍 甚至发生DIC及难以控制的出血 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中 可能造成脑 心 肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视 应用也越来越多 但目前并无统一的产科大量输血方案 massivetransfusionprotocol MTP 按照国内外常用的推荐方案 建议红细胞 血浆 血小板以1 1 1的比例 如10u红细胞悬液 1000ml新鲜冰冻血浆 1U机采血小板 输注 如果条件允许 还可以考虑及早应用rFVIIa 1 WorldHealthOrganization DepartmentofMakingPregnancySafer WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage 2007 2 RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists PREVENTIONANDMANAGEMENTOFPOSTPARTUMHAEMORRHAGE