偏头痛规范化诊断与治疗2015年

偏头痛的规范化诊断与治疗 联系方式 不要小看偏头痛 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆 四肢瘫痪和严重精神病 WHOGlobalBurdenofDisease2000study 研究发现 约95 的偏头痛患者因病而缺课 工休或放弃家务劳动等 甚至有50 患者不得不卧床 不能正常工作和生活 LoderE BiondiD Headache 2003 43 135 143 偏头痛是进展性疾病 人群的4 5 为慢性每日头痛其中75 的原因是由偏头痛转化而来30 50 的慢性每日头痛与药物滥用有关50 70 的病因不明 偏头痛还可伴随多种疾病 偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他 癫痫 认知 偏头痛患者一年后症状转归 MarceloE etal Theprognosisofmigraine CurrOpinNeurol 2008 21 3 301 8 讨论要点 IHS第三版简介急性期治疗药物预防难治性偏头痛 偏头痛分型 无先兆偏头痛诊断标准 先兆偏头痛 一个或多个视觉 感觉 声音 运动 脑干 或视网膜症状 4项标准中至少达到2项标准 1 至少有1个先兆症状逐渐蔓延 超过5min或以上和 或2个或更多相继出现的症状 2 每个先兆症状持续5 60min 3 至少1个先兆症状是单侧的 4 先兆症状同时或之后不久出现头痛 典型先兆偏头痛诊断标准 CadyRetal Headache 2002 42 204 216 LindeM ActaNeurolScand 2006 114 71 83 LindeM Cephalgia 2006 26 712 721 Headache Postheadache Time Preheadache Moderate Mild Severe 先兆偏头痛发作过程 先兆偏头痛临床时程 先兆偏头痛临床表现 脑干先兆偏头痛诊断标准 偏瘫性偏头痛诊断标准 慢性偏头痛诊断标准 偏头痛 附录补充 前庭性偏头痛月经相关偏头痛 详细的病史和检查 是否出现头痛预警 否 诊断为原发性头痛 SilbersteinSD etal NewYork Oxford 2001 6 26 重新考虑继发性头痛 否 考虑原发性头痛时 推敲是否有非典型症状 是 是 排除继发性头痛 头痛的诊断流程 可进行辅助检查 IDMigraine 1 近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限 2 头痛时是否有恶心或胃部不适 3 头痛时是否觉得光线特别刺眼 Neurology 2003 61 375 382 IDMigraine有很好的可应用性 三个问题两个回答为 是 可考虑为偏头痛可能 敏感性 81 特异性 75 预示值 93 IDMigraine对不同患者群均有好的筛选精确性IDMigraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具 IDMigraine 偏头痛障碍评估测量调查表 MIDAS 请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题 将答案写在每个问题后面的方框内 如果3个月内你未曾做过请填0 3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校 天3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多 不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数 天3个月内因为头痛你有几天没能做家务 天3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多 不包括第3个问题中你没能做家务的天数 天3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭 社交或休闲活动 天A 3个月内你患头痛有几天 如果一次头痛持续时间超过了1天 则每天都计 天B 在0 10的疼痛程度评分中 这些头痛的平均水平是多少 0为根本不痛 10为痛到了极点 天 偏头痛障碍评估测量调查表 HIT 6 当你头痛时 症状非常严重的次数怎样 从不很少有时经常总是头痛限制你的活动包括家务 工作 上学等类似活动的次数怎样 从不很少有时经常总是当你头痛时 你想躺下休息的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样 从不很少有时经常总是 小计 每项6分 小计 每项8分 小计 每项10分 小计 每项11分 小计 每项13分 依据每项得分相加 分数越高 头痛对生活影响越大 评分 56分 采用中度到重度疾病治疗方案评分50 55分 采用轻度疾病治疗方案 英国 9 73亿美国 170亿中国 1200亿 每年花费 排除继发性头痛的相关检查 偏头痛的转归 年龄 y 10y 30y 50y 初始发作女性 75 男性 25 1 3发作同前1 3频繁发作1 3慢性发作 2 3女性更年期改善或消失约1 2男性改善或消失 合并有 眩晕焦虑抑郁药物滥用缺血中风 老年性偏头痛 少年发作 周期性发作 药物治疗现状 分层治疗的标准还不太清楚特殊药物用法和疗程不明确疗效标准还没有形成共识还不能广泛使用头痛日记 急性期治疗目的 对患者头痛发作时的急性治疗目的是 快速止痛 持续止痛 减少本次头痛再发 恢复患者的功能 减少医疗资源浪费 急性期治疗有效性指标 2小时后无痛2小时后疼痛改善 由中重度转为轻度或无痛 或VAS评分下降50 以上 疗效具有可重复性 3次发作中有2次以上有效在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估 如MIDAS和HIT 6 中国偏头痛预防指南2011 MarmuraMJ SilbersteinSD SchwedtTJ Theacutetreatmentofmigraineinadults theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies Headache 2015 55 1 3 20 AHS急性偏头痛的药物治疗 确定有效的A类药物包括扑热息痛 阿司匹林 萘普生 布托啡诺鼻喷剂 曲坦类和联合治疗 大致有效的B类药物包括麦角胺 其他DHE类药物 酮洛芬 肌肉注射或静脉输注酮咯酸 氟比洛芬和静脉用镁剂 先兆性偏头痛 以及异美汀化合物组合 可待因 对乙酰氨基酚 曲马多 对乙酰氨基酚 此外 止吐药丙氯拉嗪 氟哌利多 氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效 B级 可能有效的C类药物包括布他比妥和其合剂 安替比林 静脉用曲马多 美沙酮 不妥菲诺或哌替啶 鼻腔内使用利多卡因和皮质类固醇激素 奥曲肽被列为 很可能无效 酮洛酸鼻喷剂 静脉用对乙酰氨基酚 氯丙嗪和格拉斯琼均被列为 可能无效 AHS急性偏头痛的药物治疗 未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗的信息 仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效 未提供两种药物之间相比较的疗效信息 未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏头痛患者的治疗疗效 MarmuraMJ SilbersteinSD SchwedtTJ Theacutetreatmentofmigraineinadults theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies Headache 2015 55 1 3 20 药物进展 1 老药新剂型曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据最充分的药物 传统剂型 针剂及片剂 治疗存在一定局限性 新近研发的新剂型包括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾 经口吸入剂 口崩片等给合并胃肠道反应的患者提供了一种全新的无创给药方法 药物进展 1 老药新剂型已获美国FDA批准的舒马曲坦离子电渗疗法透皮贴剂 Zecuity 是一种一次性 电池供电的透皮贴片 可通过离子渗透技术经体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦 该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻 不断调整给药速度 使给药剂量恒定 血药浓度恒定 维持时一间达4h 对急性偏头痛治疗有效 药物进展 1 老药新剂型Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双向鼻部药物释放设备 比传统的鼻腔喷雾装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂 避免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸收 生物利用度更高 Map公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺深部 药物进展 1 老药新剂型佐米曲坦口崩片 口崩片适用于伴恶心 呕吐 吞咽常规剂型困难的患者 不必用水送服 睡液即可使其崩解或溶解 吸收快 生物利用度高 避免了肝脏的首关效应 药物进展 2 新药可注射 预防性的单克隆抗体应用理念正在蓄势待发 这将成为第一种基于机制的 特异的偏头痛预防手段 虽然曲坦类药物为急性治疗偏头痛的方案 但这种新药 具有之前从未有过的预防性作用 药物进展 2 新药5 HT受体激动剂 5 HT1F受激动剂属于神经作用型抗偏头痛药 因其无血管收缩作用 尤其在冠状动脉 可用于患有心血管疾病 不能耐受曲坦类药物及老年偏头痛患者 新近研发出来S HT1F受体激动剂COL 144 lasmiditan 有静脉滴注和口崩片剂型 偏头痛缓解后再发 定义 在首次有效治疗药物使用后的2 24h内头痛的严重程度发生恶化 由无痛或轻度头痛转为中 重度头痛 较之麦角胺或阿司匹林等药物 曲普坦类更易出现上述问题 若首次曲普坦治疗有效 有约15 40 的患者会出现头痛再发 可再次用药 若首次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重复使用该药物 麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者 预防性治疗并未得到充分认识 不足5 的偏头痛患者接受了预防性治疗 LiptonRBetal Headache 2001 41 648 657 LiptonRBetal Neurology 2002 58 885 894 预防 据估计 有近38 的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益 预防性药物治疗 预防性治疗策略 长期性 如头痛频繁 伴难以区分的紧张型头痛周期性 如月经性偏头痛间断性 如有明显诱因诱发的头痛 体育锻炼 性行为 什么时候需要预防治疗 近3个月内 平均每月发作2次急性期治疗无效或有禁忌证无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛月经性偏头痛患者的倾向 中国偏头痛预防指南2011 一线药物普萘洛尔 美托洛尔 托吡酯 丙戊酸 氟桂利嗪二线药物比索洛尔 阿米替林 加巴喷丁 萘普生 阿司匹林 坎地沙坦 赖诺普利 辅酶Q10 核黄素 甲基麦角新碱 镁 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 86 AHS成人偏头痛预防指南2012 一线药物普萘洛尔 美托洛尔 替莫洛尔 托吡酯 丙戊酸 款冬二线药物阿米替林 文拉法辛 纳多洛尔 阿替洛尔 雏菊 镁 核黄素 组胺 非洛洛芬 布洛芬 酮洛芬 萘普生三线药物坎地沙坦 赖诺普利 吲哚洛尔 奈比洛尔 可乐宁 胍法辛 辅酶Q10 雌激素 赛庚啶 甲芬那酸 氟比洛芬疗效不明确者加巴喷丁 氟西汀 氟伏沙明 去甲替林 新抗凝 华法令 吡考他胺 尼莫地平 尼卡地平 硝苯地平 维拉帕米 比索洛尔 乙酰唑胺 环扁桃酯 吲哚美辛 阿司匹林 高压氧 3多不饱和脂肪酸否定A级 拉莫三嗪B级 氯丙咪嗪 白三烯抑制剂C级 奥卡西平 替米沙坦 氯硝西泮 醋丁洛尔 萘丁米酮 依从性 患者依从性低是偏头痛防治中普遍存在的现象 这严重影响了临床结局 在临床研究中则影响研究质量 造成结局评价的困难 是制约偏头痛防治的瓶颈 依从性 患者因素对疾病的认识 偏头痛发作时头痛难忍 患者可以接受治疗 但缓解期患者头痛症状消失 自觉病情好转 坚持预防性治疗对部分患者较为困难 疗程 偏头痛预防性治疗疗程较长 患者期望值 当治疗效果低于期望值或起效较慢时 患者容易放弃治疗 依从性 药物因素疗效 疗效确切患者依然愿意接受 不良反应 患者关注药物不良反应显著影响了依从性 大部分患者不能接受诸如增加体重 记忆力减退 抑郁等不良反应 其他 药物剂型 用药方式或途径 口感等都影响偏头痛患者的依从性 药物预防时间 阿替洛尔 去甲替林 氟桂利嗪无痛后预防1年与2年效果比较 Silva N toRP etal Analysisofthedurationofmigraineprophylaxis JNeurolSci 2014 337 1 2 38 41 偏头痛合并其他疾病的药物选择 共病药物禁忌 哮喘病 禁用 受体阻滞剂体重过重 禁用三环类药物及氟哇嗪心脏阻滞 癫痫和肾脏疾病 禁用阿米替林肝脏疾病和有出血倾向 禁用丙戊酸抑郁 禁用钙离子拮抗剂氟桂利嗪和 受体阻滞剂 预防偏头痛注意事项 奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无效抗抑郁剂快速停药易致头痛加重曲坦类与SSRI合用增加5 HT综合征的危险 受体阻断剂 偏头痛预防药物对体重的影响 常见诱发因素 边缘策略 非药物治疗推荐等级 证据匮乏共病治疗药物选择 缺乏共识 治疗无效怎么办 重新考虑诊断原发性头痛诊断错误多种头痛类型并存寻求触发因素和共病滥用或过度用药并存抑郁等更改治疗方案 EHF诊断标准 2014 MartellettiP KatsaravaZ LamplC etal Refractorychronicmigraine aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation HeadachePain 2014 15 47 EHF诊断标准 2014 A ICHD III 慢性偏头痛排除MOHB 每种预防药物足剂量应用至少3个月C 禁忌或至少以下3种药物预防无效 1 阻剂 普萘洛尔240mg 美托洛尔200mg 比索洛尔10mg2 抗癫痫药 托吡酯200mg 丙戊酸1500mg3 TCAs 阿米替林150mg 4 其他药物 氟桂利嗪10mg 坎地沙坦16mg5 肉毒素A155 195U PREEMPT D 精神或其他共病经过多学科 如果可行 充分治疗注解 必须排除继发性头痛 MRI检查排除潜在的病因 实验室及CSF压力和化验检查正常 有效 头痛天数减少 50 脱毒治疗 院内 院外 静脉 口服药物或仅仅疾病教育均可 MartellettiP KatsaravaZ LamplC etal Refractorychronicmigraine aconsensusstatement