北京华坛中西结合医院刘家兰详解——肾病科

狼疮性肾炎病理与治疗选择 肾病科刘家兰 肾脏损害是SLE的最主要合并症 SLE肾脏受累者约占50 80 SLE约占终末期肾脏病的1 3 确诊SLE时 临床LN为24 24 半年后为42 42 一年为61 29 二年时为72 4 四年时高达92 31 LN病理分型的演变 WHO狼疮肾炎病理类型 Appel Silva Pirani 1974 WHO狼疮肾炎病理类型 Churg 1982 WHO狼疮肾炎病理类型 Churg 1995 狼疮肾炎的病理学分型 ISN RPS 2003 微小系膜性LN 型 光镜 正常免疫荧光和电镜 可见系膜区免疫复合物沉积ISN RPS 2003 正常A无病变 光镜 电镜和荧光均正常B光镜正常 电镜和荧光可见免疫复合物沉积Churg 1995 系膜增生性LN II型 光镜 单纯的系膜区细胞或基质增生 伴系膜区免疫复合物沉积 免疫荧光或电镜 可有少量上皮下或内皮下沉积 但光镜下上述区域无异常发现ISN RPS 2003 单纯性系膜增生 II型 A轻度系膜增生B中度系膜增Churg 1995 局灶性LN III型 活动性或非活动性病变 呈局灶性 节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎 50 的小球受累 通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积 伴或不伴系膜改变 III A 活动性病变 局灶增生性LN III A C 活动性 慢性病变 局灶增生性 硬化性LNIII C 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕 局灶硬化性LNISN RPS 2003 局灶节段性A活动性坏死性病变B活动性和硬化性病变C硬化性病Churg 1995 LNIII 弥漫性LN IV型 活动性或非活动性之弥漫性 节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎 50 的小球受累 通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积 伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN IV S 是指有 50 的小球存在节段性病变 节段性是指 1 2的小球血管袢受累 弥漫性球性LN IV G 是指 50 的小球存在球性病变 包括弥漫的 白金耳 而无或少有小球增生改变者 ISN RPS 2003 弥漫性GN 包括中重度系膜增生 毛细血管内增生 膜增生 新月体性和内皮下大量电子致密物沉积的GNChurg 1995 弥漫性LN IV型 IV S A 活动性病变 弥漫性节段性增生性LNIV G A 活动性病变 弥漫性球性增生性LNIV S A C 活动性 慢性病变 弥漫性节段性增生性 硬化性LNIV G A C 活动性 慢性病变 弥漫性球性增生性 硬化性LNIV S C 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕 弥漫性节段性硬化性LNIV G C 慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕 弥漫性球性硬化性LNISN RPS 2003 A 伴有节段性病变A B C伴有 型的A B CChurg 1995 LNIV型 膜性LN V型 球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现 伴或不伴系膜改变 V型LN可合并III型或IV型LN 这时应作出复合性诊断 如V III V IV等 并可进展为VI型硬化型 ISN RPS 2003 弥漫性膜性GNA 单纯性B 伴有II型病变 A或B 系膜增生 C 伴有III型病变 A C 局灶节段性病变 D 伴有IV型病变 A D 弥漫细胞增生 Churg 1995 单纯V型LN V型 IV型LN V型 III型LN 晚期的硬化性LN VI型 90 的小球表现为球性硬化 且不伴残余的活动性病变 2003年 50 的小球表现为球性硬化 1995年 狼疮性肾炎的相对发生率 IV49 1 V14 4 II14 2 V IV11 7 III5 6 V III5 0 胡伟新等 肾脏病与透析肾移植杂志 2006 15 5 401 活动性损害与慢性损害 活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关 目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度 肾组织活动指数评分标准 1分2分3分小球细胞数 个 球 120 150151 230 230白细胞浸润 个 球 5核碎裂 a50袢坏死 a50白金耳 50透明血栓 50细胞性新月体 a50间质细胞浸润少量中等大量动脉坏死或细胞浸润如有 计2分 指病变肾小球占肾小球总数的比例 a 计分 2 肾组织慢性指数评分标准 1分2分3分肾小球硬化 50纤维性新月体 50肾小管萎缩轻中重间质纤维化轻中重小动脉内膜纤维化如有 计2分慢性指数 4时 则绝大多数患者会进入终末期尿毒症 LN病理类型与AI CI及SLEDAI关系 病理例数发生率AICISLEDAI类型 型44 040 75 0 50 5 0 55 9 2 2 型2929 294 7 0 990 8 0 811 73 5 35 型1414 145 29 1 351 7 2 214 29 4 54 型4040 4010 45 2 933 45 1 8519 48 7 21 型1111 114 21 1 622 52 1 5013 4 5 11 型11 01277马增伟 齐齐哈尔医学院学报 2005 26 6 671 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 型 尿检查及肾功能均正常 型 可出现轻度蛋白尿 多小于2g 24h 无高血压 肾功能往往正常 型 临床表现差别较大 轻者可有蛋白尿及镜下血尿严重的可出现肾病综合征 1 3 1 4 肾功能受损 1 4 和高血压 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 型 临床症状较重 大量蛋白尿 显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF 型 76 为肾病综合征VI型 以高血压 GFR下降为明显特征 LN临床表现与组织病理学类型的关系 同一病理类型者可有不同的临床表现同一临床表现者也可属于不同的病理学类型 LN临床表现与组织病理学类型的关系 组织病理学类型 临床表现 无肾脏病临床表现403025 5有肾脏病临床表现7166512NS伴或不伴肾功能衰竭 187022血尿或非肾病性蛋白1021636 LN临床表现与组织病理学类型的关系 组织病理学类型 临床表现 Total尿检异常72 473 733 325 356 944 844 1肾病综合症6 39 220 643 034 935 823急性肾炎综合症0 59 213 78 207 58 7急性肾衰1 63 927 420 94 610 417 5慢性肾衰03 95 02 501 53正常尿19 30003 603 3胡伟新等 肾脏病与透析肾移植杂志 2006 15 5 401 众多的研究表明 LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性 应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型 然后制定个体化治疗方案 LN治疗原则 1 免疫抑制治疗 根据临床表现 血清学检查结果及肾脏病理类型确定 2 支持治疗 严格控制高血压和高脂血症 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰 LNI型治疗 按照系统性红斑狼疮方案治疗 LN 型治疗 根据蛋白尿量及全身狼疮活动性 采用不同免疫抑制治疗 LNII型治疗 尿蛋白 2g d强的松10 15mg d 雷公腾 60mg d 或Aza25 50mg d 可与ACEI ARB合用 LNII型治疗 尿蛋白 2g d1 口服强的松0 5 0 6mg Kg d 4wk后 渐减量至10mg d 2 以下情况应给予大剂量激素 严重狼疮性血细胞减少 溶血性贫血 血小板减少 心肌炎 心包炎 狼疮性肺炎或肺出血 狼疮性脑病 狼疮危象等 可先给予MP0 5g静脉滴注 每日一次 连用3天 以后口服强的松20mg d并逐步减至10mg d 3 维持用药 小剂量强的松 Aza LNIII型的治疗 1 a b型LN可选MMF方案或CTX方案 用法同 型LN 2 c型直接进入维持期治疗 方案同 型LN 型LN MMF方案MP与CTX双冲击疗法 MMF方案 维持期用药方案首选小剂量强的松 或强的松龙 10 15mg d及雷公藤多甙 TW 60mg d 或采用强的松与硫唑嘌呤 Aza 合用 Aza剂量25 50mg d MP与CTX双冲击疗法 诱导期方案1 激素用法同MMF方案 2 CTX用法 1 NIH方案 CTX0 5 1 0g 1 73m2体表面积 每月1次 共6次后 改为每3月1次 总疗程2年 2 小剂量CTX AZA方案 CTX0 4 0 5mg 1 2W 6个月后改为AZA1 5mg 2mg kg 12个月后AZA1mg 1 5mg kg MP与CTX双冲击疗法 维持期用药同MMF方案 型LN治疗 单纯 型LN治疗1 尿检异常型 尿蛋白1g d 尿蛋白电泳显示白蛋白为主 可增加ARB剂量 2 肾病综合征型 尿蛋白 3g d伴低蛋白血症 采用FK506方案 或CsA 3 其他治疗 1 控制血压 120 80mmhg 2 如高脂血症持续存在 使用他丁类降脂药 3 定期检查 注意是否转型 FK506 辅用强的松 治疗方案 1 FK506用法 初始量0 1 0 15mg Kg d 2 强的松口服0 6mg Kg d 4wk 以后逐步减量至7 5mg d维持 以上方案连续应用6个月 如病例缓解 完全或部分缓解 可以继续应用 剂量减为0 07mg Kg d 连续应用半年 1年后转入维持治疗 小剂量强的松和TW CsA方案 1 激素用法同MMF方案 2 CsA起始剂量为5mg kg d 诱导治疗3个月 以后每月减1mg kg d 直至2mg kg d 维持 总疗程12 24个月 型LN治疗 IV III型LN治疗诱导期治疗 FK506 4mg d 体重 50kg为3mg d MMF 1g d 体重 50kg为0 75g d 激素 甲基强的松龙冲击治疗 1 5g 后 强的松0 6g kg d 4周后逐渐减量至10mg d维持期治疗FK506 2mg d MMF 0 5 0 75 d 强的松 10mg d 总疗程18个月 诱导期初定6个月 若6月未达CR 诱导期延长至9个月 LN治疗的难点 现有治疗方案对部分病人无效 大约有10 20 的重症LN患者在发病后5 10年内进入终末期肾功能衰竭 免疫抑制副作用 在临床上 有相当一部分重症LN患者死于治疗中的合并症 复发率高 即使在一些获得过完全缓解的病人中 仍有1 3病人会出现复发 不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异 肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反应差 LN并肾衰的思维 II型LN和单纯V型LN伴肾衰 多数病因为药物引起的小管 间质性肾炎或肾小管坏死 治疗上主要为停用致病的药物 III型 IV型 V型 III型和V型 IV型LN伴肾衰 多为严重的肾小球病变或