优化肥胖高血压患者降压治疗策略VIP

倍博特 优化肥胖高血压患者降压治疗策略 金立仁教授 要点 肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特 缬沙坦 氨氯地平 优化治疗肥胖性高血压降压治疗 要点 肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特 缬沙坦 氨氯地平 优化治疗肥胖性高血压降压治疗 肥胖的流行病学 68 美国成年人超重或肥胖 男性约33 4 女性约36 5 1 2过去30年间 美国肥胖青少年数量增加约2倍3发展中国家 包括中国 中东地区 肥胖者数量增加超过3倍4随着肥胖率的提高 心血管死亡率在发展中国家也迅速增长从1990年到2020年 发展中国家缺血性心脏病和卒中的发生率将超过发达国家 到2020年 在中 低收入的国家每年将有1900万人死于心脑血管疾病 而全球为2500万人5 1 FlegalKM etal JAMA 2010 303 235 241 2 InstituteofMedicine BridgingtheEvidenceGapinObesityPrevention AFrameworktoImproveDecisionMaking NationalAcademyofScience Washington DC April2010 AmJClinNutr 2011Feb10 Epubaheadofprint 3 GaliAM etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 S31 S36 4 WangY etal IntJPediatrObes 2006 1 11 25 5 MisraA etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 S9 30 肥胖和高血压的流行病学 横断面和纵向流行病学研究显示高血压的进展和肥胖密切相关1肥胖者患高血压的可能性较正常体重者高3 5倍2 60 70 高血压患者直接归因于肥胖3FraminghamHeartStudy结果显示 体重每增加5 就可能导致高血压的发病率增加20 30 414省流行病学调查结果显示 BMI增高与腹型肥胖显著增加中国人群高血压患病率5 对国内881例年龄超过50岁的调查结果显示 高血压人群中超重和肥胖者为64 67 肥胖使高血压患病率增加2 6倍 1 ChiangBN etal Circulation 1969 39 403 421 2 MokdadAH etal JAMA 2003 289 76 79 3 MustA etal JAMA 1999 282 1523 1529 4 VasanRS etal Lancet 2001 358 1682 1686 5 PaffenbargerRS etal AmJEpidemiol 1983 117 245 257 5 陈捷等 中华医学杂志 2005 85 2830 2834 肥胖和高血压的流行病学 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2004 31 S8 S10 1593受试者 男性872人 女性721人 分别来自10大中心城市 北京 石家庄 上海 乌鲁木齐 吐鲁番 拉萨 贵阳 重庆 广州和台北 BMI在25 28之间人群 患高血压的相对危险度为3 38而当BMI达到28时 患高血压的相对危险度为4 98 要点 肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特 缬沙坦 氨氯地平 优化治疗肥胖性高血压降压治疗 指南的观点 AHA2008 肥胖是难治性高血压患者的典型特征肥胖导致难治性高血压的机制十分复杂需要两种或两种以上的药物联合使用以有效控制血压联合应用ARB ACEI和利尿剂以及CCB是推荐的策略在复方制剂的基础上联用其他药物进行三联治疗是很好的选择在二联或三联治疗的同时 必须考虑到患者的基本状况 如是否存在慢性肾功能不全 CKD 而ARB ACEI和CCB具有很好的耐受性 CalhounDA etal Circulation 2008 117 e510 526 ESH ESC2007 肥胖性高血压 Blocker Thiazidediuretic ARB ACEI Blocker CCB 肥胖性高血压的药物选择 ACEI和ARB是肥胖性高血压首选1 CCB类药物在代谢方面作用中性 且可在强效降压的同时 保护血管内皮 也可作为首选的组合药物2 大剂量利尿剂可导致代谢紊乱 高血糖 高血脂和高尿酸等 非首选3 Blocker也可引起血糖和血脂升高 在不考虑其他适应症的前提下 也非首选4 简化治疗可以提高患者依从性 单片复方制剂应作为首选用药5ARB CCB的联合是合理而有效的 应作为首选联合之一6 1 KotsisV etal HypertensRes 2010 33 386 393 2 PepineCJ Etal JAMA 2003 290 2805 2816 3 ManciaG etal JHypertens 2006 24 3 10 4 PisconT etal ObesRev 2001 2 275 280 5 TaskForceofESH ESC JHypertens 2007 25 1105 1187 6 JHypertens 2009 27 2121 2158 肥胖性高血压的治疗路线 目标血压值为140 90mmHg 如果存在大于3个以上的危险因素 尤其是存在糖尿病或代谢综合征或肾功能衰竭或其他靶器官损害时 目标血压值为140 90mmHg 如果患者已被诊断为2级高血压伴有多危险因素 或者被诊断为3级高血压 均需立即开始药物治疗 KotsisV etal HypertensionResearch2010 33 386 393 要点 肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特 缬沙坦 氨氯地平 优化治疗肥胖性高血压降压治疗 a数据来自口服 静脉给药后或体外测定b食物不影响氨氯地平生物利用度c食物使缬沙坦的药时曲线下面积 AUC 减少48 Cmax降低59 从给药后8小时起 进食和空腹状态下的血药浓度相似 进食不会导致治疗作用出现临床显著性降低d缬沙坦在体内达到稳态的数据 通常为1周内 e缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除 倍博特 的药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异 倍博特 第一个ARB CCB单片复方制剂 DBP90 99mmHg SBP140 159mmHg DBP 100mmHg SBP 160mmHgBP 血压 DBP 舒张压 SBP 收缩压 MSSBP 平均坐位收缩压 1Smithetal JClinHypertens2007 9 355 64 Dose10 160mg 2Poldermansetal ClinTher2007 29 279 89 Dose5 10 160mg 1级高血压1 140 160 平均坐位SBP mmHg 较基线变化值 0 10 20 30 40 50 n 69 n 140 n 15 20 43 30 2级高血压 160 180 3级高血压2 180mmHg 缬沙坦 氨氯地平对各级高血压的降压疗效 n 69 17 DBP下降水平 mmHg 18 26 SBP下降水平 mmHg 缬沙坦 氨氯地平160 10mg p 0 05缬沙坦 氨氯地平vs 氨氯地平单药治疗 ISH 单纯收缩性高血压 140and 90mmHg 肥胖定义为BMI 30kg m2 氨氯地平10mg 糖尿病 老年 65yrs 治疗4周后MSSBP mmHg 的下降幅度 86 89 78 98 46 55 134 145 34 36 单纯收缩期高血压 重度 180mmHg 肥胖 29 7 21 7 30 2 22 0 40 1 31 7 27 2 22 9 29 5 22 7 缬沙坦 氨氯地平片160 10mg 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Destroetal JAmSocHypertens2008 2 294 302 倍博特 各种难治性高血压人群降压疗效显著 随机 双盲 多国 平行对照研究 治疗16周 缬沙坦 氨氯地平片160 5mg n 440 n 369 n 71 n 449 n 375 n 74 治疗16周末160 5mg组和160 10mg组分别有45 9 和40 7 的糖尿病患者BP低于130 80mmHg 达标患者比例 Allemannetal JClinHypertens2008 10 185 94 缬沙坦 氨氯地平片160 10mg 81 3 87 6 81 7 86 5 78 7 91 5 0 20 40 60 80 100 所有患者 非糖尿病患者 糖尿病患者 倍博特 治疗16周 87 6 的高血压患者血压达标 倍博特 缬沙坦氨氯地平联合治疗有效改善肥胖性高血压患者血压 FogariRetal 倍博特 有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗 1 FogariRetal InterMed 2008 47 1851 1857 倍博特 有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗 2 FogariRetal InterMed 2008 47 1851 1857 KYOTOHEART研究 缬沙坦对高危高血压患者心血管转归的作用 最新辅助分析 日本京都府立医科大学 KyotoHeart研究 缬沙坦显著降低亚洲高危高血压患者心脑血管事件发生率 最新发表的针对亚洲人群的大规模心血管临床研究亚组分析证实缬沙坦在有效控制血压的基础上 使亚洲高危高血压患者获得心脑血管事件减少的额外获益 第一次在亚洲人群中证实了缬沙坦联合CCB能显著降低心脑血管终点事件 如心绞痛和卒中 的发生率 SawadaT etal EurHeartJ 2010 2461 9HiroakiMatsubara ESC2010 研究方案 缬沙坦组 非ARB组 BP 140 90mmHg且合并高危因素 常规剂量 大剂量 大剂量 其他药物 除外ACEI和ARB 缬沙坦160mg 其他药物 除外ACEI和ARB 目标血压 140 90 入选随机分组研究结束 月 基线特征 年龄 岁 性别 男 女 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 心率 min BMI kg m2 危险因素吸烟糖尿病血脂异常肥胖LVHCVD冠心病心衰 治疗 一级预防组 二级预防组 全部 缬沙坦 非ARB 全部 缬沙坦 非ARB LVH 左心室肥厚 CVD 脑血管疾病 一级vs二级 KYOTOHEART研究主要终点 显著降低卒中危险45 EuropeanHeartJournal 2009 30 2461 2469 亚组分析 与CCB联合治疗 KYOTOHEART研究N 3031 联合CCBn 1807 未联合CCBn 1224 缬沙坦 CCB 非ARB CCB 缬沙坦 其他 非ARB 其他 联合CCB 定义为使用CCB超过12个月 KyotoHeart研究 缬沙坦联合CCB降低心脑血管事件发生率 事件发生率 缬沙坦联合CCB治疗有效降低心脑血管事