双相障碍诊断与治疗指南解读

双相障碍临床进展及治疗指南解读 2020 4 6 1 内容 从DSM 5看诊断的变化指南解读治疗的讨论 2020 4 6 2 内容 从DSM 5看诊断的变化指南解读治疗的讨论 2020 4 6 3 2020 4 6 4 4 JuddLL etal ArchGenPsychiatry 2002 59 6 530 7 APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder 1994 StahlSM EssentialPsychopharmacology 2000 双相障碍 BPD 的概念 躁狂 轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍未经治疗的BPD症状呈多维度性特点 5 DSM IV存在的问题 很多患者被划分到NOS类别中 很多患者存在共病的问题 人为划分导致就新类别的疾病出现 不是基于客观证据划分诊断类别 缺乏科学性 DSM IV采用类别模式 categorydiagnosis 划分诊断 不同诊断的分界很清晰 2020 4 6 6 Thomasetal 2005 Kerryetal 2007 Phillipsetal 2012 现有很多神经科学研究证据已经揭示 双相障碍是一类复杂机制的脑病 有强烈需要 将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据 和个体化治疗系统的依据中 解释疾病的病因及病理过程 基于神经科学研究的精神疾病循证诊治 7 7 DSM 5的修订原则 临床应用最优化以研究证据为指导保持前版本的连续性在DSM IV与DSM 5之间的变更程度方面避免存在制约因素 DSM IV和DSM 5中双相障碍诊断目录的变化 8 DSM 5中将双相障碍从心境障碍中独立出来 单独作为一个章节 疾病谱中的内在联系 10 诊断标准A DSM 5 躁狂和轻躁狂定义的修订 ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders FifthEdition Copyright c 2013 AmericanPsychiatryAssociation Allrightsreserved 11 11 双相障碍核心症状总症状数目的关系 AngstJ GammaA etal Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM 4majordepressiveepisodes EurArchPsychiatryClinNeurosci2012 262 3 11 BRIDGE BipolarDisorders ImprovingDiagnosis GuidanceandEducation 易激惹 心境高涨 活动 精力增加 DSM 对双相障碍的定义更新 陈美英 张斌 精神障碍诊断与统计手册第五版 双相障碍分类和诊断标准的循证依据 中华脑科疾病与康复杂志 电子版 2014 4 4 207 11 DSM 5中带有抑郁特征的混合特征 如果以躁狂或轻躁狂为主 标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作 并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状 DSM 5中带有轻躁狂特征的混合特征 如果以抑郁为主 标准是必须满足重性抑郁发作 并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状 02 睡眠需求量减少 混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状 内容 2020 4 6 16 从DSM 5看诊断的变化指南解读治疗的讨论 关于双相抑郁治疗指南 自2005年以来 许多指南已经得到了更新或修订 包括 WFSBP 世界生物精神病学会联合会 Grunze等 2010 Grunze等 2009 CANMAT 加拿大心境和焦虑治疗网 ISBD 国际双相障碍学会 Yatham等 2009 BAP 英国精神药理学协会 Goodwin 2009 NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 2009 ECNP 欧洲神经精神药理学协会 还制定了关于双相抑郁的会议共识 Goodwin等 2008 以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识组 Kasper等 2008 APA 2005 指南 躁狂 混合发作的治疗 推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药 二线 一线 单药治疗锂盐或丙戊酸钠或抗精神病药 联合用药锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药 轻度 重度 联合用药锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药 无疗效 联合用药锂盐 抗抑郁药2 Recommendationsarewithsubstantialclinicalconfidence exceptshadedareas 1Lamotriginemonotherapyrecommendedwithmoderateclinicalconfidence 2Lithiumandantidepressantcombinationtherapyrecommendedonthebasisofindividualcircumstances 不推荐单一使用抗抑郁药物 APA指南 抑郁发作的治疗 二线 一线 重度 伴精神病性症状 联合用药ADD 抗精神病药 轻度 或拉莫三嗪1 单药治疗锂盐 公众和患者教育 联合治疗2ADD第二种维持治疗药物或非典型抗精神病药或抗抑郁药 Recommendationsarewithsubstantialclinicalconfidence exceptshadedareas 1Recommendedonthebasisofindividualcircumstances 2Combinationtherapyrecommendedwithmoderateclinicalconfidence APA指南 维持治疗 阴性症状和情感症状的发作 考虑使用非典型抗精神病药1 单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状 应维持抗精神病药 2010年后仍然不断有新的双相指南发布 WFSBP双相障碍指南 2010 2013年还发布了双向障碍的长期治疗 2012年更新 CANMAT ISBD 加拿大焦虑与心境障碍治疗网络 国际双相障碍学会 双相治疗指南 2013 NICE临床指南 2014 2012JSMD 日本心境障碍学会 指南 双相障碍的治疗RANZCP 新西兰精神病学院 双相障碍生物学治疗指南 2012 2016BAP循证指南2017CINP 国际神经精神药理学学会 指南 成人双相障碍的治疗 中国双相障碍防治指南 第二版 2016 世界生物精神病学学会联合会 WFSBP 指南 WFSBP指南 WFSBP指南 WFSBP指南于2010年更新 基于循证学利弊对各种药物进行了详尽的分类 被划分为A 1级的药物仅有喹硫平一种 而奥氮平 拉莫三嗪 氟西汀及丙戊酸盐盐单药治疗 以及奥氮平 氟西汀合剂 OFC 拉莫三嗪 锂盐 莫达非尼 现有治疗等被划为B 3级 该指南并未固着于循证学依据的位次排名 提供的是利弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐 同时给临床医师预留了充分的自由 WFSBP指南或许是迄今为止这些指南中权衡性最佳 临床最实用的指南 LakshmiN Yatham英属哥伦比亚大学精神病学教授 VCH PHC精神病学系主任区域医疗项目主任温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机构温哥华 加拿大 CANMAT双相障碍指南 21 910 022 2013 06 28 CANMAT双相情感障碍治疗指南 回顾 2013版更新的目的综述新证据 为指南增加新的未发表的资料 结合既往发表的文献 确保CANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性 急性躁狂发作 评估安全性和功能恢复 选择治疗 非药物治疗 非一线药物治疗 接受LI或DVP两药联合 一线药物治疗 两药联合 Li或DVP AAP AAP Li或DVP 联合AAP或换药至AAP 联合Li或DVP或换药成Li或DVP 换其中一种两种至其他一线药物 换其中一种或两种至其他一线药物 考虑再联合一种二 三线药物或换药至二 三线药物或ECT 考虑联合其他药物 CANMATGuideline Update2013 不推荐加巴喷丁 托吡酯 拉莫三嗪 维拉帕米 噻加宾 利培酮 卡马西平 奥氮平 卡马西平 目前尚未上市销售ECT 电休克疗法 XR或ER 缓释制剂 锂盐双丙戊酸钠双丙戊酸钠ER奥氮平利培酮喹硫平喹硫平XR阿立哌唑齐拉西酮阿塞那平帕利哌酮ER锂盐或双丙戊酸钠 利培酮喹硫平奥氮平阿立哌唑阿塞那平 卡马西平卡马西平ERECT氟哌啶醇锂盐 双丙戊酸钠 氯丙嗪氯氮平奥卡西平他莫昔芬卡立哌嗪 锂盐或双丙戊酸钠 氟哌啶醇锂盐 卡马西平他莫昔芬附加治疗 二线 三线 一线 CANMAT指南 躁狂急性期药物治疗 YathamLN etal BipolarDisorder 2013Feb 15 1 1 44 双相急性抑郁发作 2020 4 6 评估安全性和功能恢复 选择治疗 DVP 联合SSRI或BUP 添加或换药至Li LAM或QUE 一线药物治疗 Li LAM 添加其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物 使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物 考虑ECT 三线药物或其他药物 OLZ RIS ARI或ZIP 未用药 Li DVP SSRI BUP QUE OLZ SSRI Li DVP 联合SSRI Li或LAM 换药至Li LAM或QUE CANMATGuideline Update2013 在某些情况下可以作为一线或二线药物使用 帕罗西汀除外SSRI 选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 MAOI 单胺氧化酶抑制剂 ECT 电休克疗法 AAP 非典型抗精神病药物 TCA 三环类抗抑郁药 锂盐拉莫三嗪喹硫平喹硫平XR锂盐或双丙戊酸钠 SSRI 奥氮平 SSRI 锂盐 双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠 安非他酮 双丙戊酸钠鲁拉西酮喹硫平 SSRI 莫达非尼附加治疗锂盐或双丙戊酸钠 拉莫三嗪锂盐或双丙戊酸钠 鲁拉西酮 卡马西平奥氮平ECT 锂盐 卡马西平锂盐 普拉克索锂盐或双丙戊酸钠 文拉法辛锂盐 MAOI锂盐或双丙戊酸钠或AAP TCA锂盐或双丙戊酸钠或卡马西平 SSRI 拉莫三嗪喹硫平 拉莫三嗪 二线 三线 一线 不推荐加巴喷丁 阿立哌唑 齐拉西酮 齐拉西酮辅助治疗 左乙拉西坦辅助治疗 双相抑郁急性期的药物治疗 YathamLN etal BipolarDisorder 2013Feb 15 1 1 44 不推荐加巴喷丁 托吡酯或抗抑郁药 氟哌噻吨辅助治疗 锂盐拉莫三嗪 双丙戊酸钠奥氮平 喹硫平利培酮LAI 阿立哌唑 锂盐或双丙戊酸钠 喹硫平利培酮LAI阿立哌唑齐拉西酮 阿塞那平辅助治疗苯妥英氯氮平ECT托吡酯欧米珈 3 脂肪酸奥卡西平加巴喷丁阿塞那平 对预防躁狂的疗效有限 如果发生代谢副作用 则使用时应严密监测 主要预防躁狂LAI 长效注射剂 ECT 电休克疗法 卡马西平帕利哌酮ER锂盐 双丙戊酸钠锂盐 卡马西平锂盐或双丙戊酸钠 奥氮平锂盐 利培酮锂盐 拉莫三嗪奥氮平 氟西汀 二线 三线 一线 双相障碍的维持期药物治疗 YathamLN etal BipolarDisorder 2013Feb 15 1 1 44 NICE指南 该指南采用了网式meta分析 纳入了试验设计不同的研究 如使用及未使用安慰剂的研究 总体而言 本指南试图平衡临床实践及复杂的试验数据 内容 2020 4 6 33 从DSM 5看诊断的变化指南解读治疗的讨论 躁狂 轻躁狂20 混合状态13 抑郁67 有症状时间47 没有症状的时间53 Juddetal ArchGenPsychiatry 2002 59 530 537 规范治疗的必要性 长期出现抑郁症状的频率 随访期间出现症状的时间比 双相障碍治疗原则 中国双相障碍防治指南 双相情感障碍的治疗目标 控制症状 各种治疗指南作为治疗决定的指导意见 稳定心境 预防复发 治疗依从性 2020 4 6 37 双相障碍的治疗目标 中国双相障碍防治指南 双相障碍的药物治疗原则 首先基础药物为心境稳定剂药物的联合治疗 两种心境稳定剂的联用 目的在于提高疗效或减少单药治疗大剂量的副反应心境稳定剂与抗精神病药或苯二氮卓类联用以控制精神病性症状或过度兴奋及行为紊乱心境稳定剂与抗抑郁剂联用以控制病程较长的抑郁发作 中国双相防治指南一线用药一览 非典型抗精神病药物 各大指南用药推荐均指出非典型抗精神病药物在治疗双相障碍中的重要性 相关研究证实了非典型抗精神病药物的安全性 耐受性和疗效 2020 4 6 41 美国FDA批准的躁狂治疗药物 非典型抗精神病药治疗双相障碍注册信息 2020 4 6 42 数据来源 http http Http english 2020 4 6 43 43 已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效 KeckPE etal AmJPsychiatry2003 160 1651 1658 2 SachsG etal JPsychopharmacol2006 20 536 546 3 McIntyreRS etal BipolarDisord2009 11 673 686 4 TohenM etal AmJPsychiatry1999 156 702 709 5 BowdenC etal JClinPsychiatry2005 66 111 121 6 McIntyreRS etal EurNeuropsychopharmacol2005 15 573 585 7 KhannaS etal BrJPsychiatry2005 187 229 234 8 HirschfeldRM etal AmJPsychiatry2004 161 1057 1065 9 KeckPE etal AmJPsychiatry2003 160 741 748 10 PotkinSG etal JClinPsychopharmacol2005 25 301 310 利培酮齐拉西酮 有效率 数据来源于阳性结果的 独立3周 安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究 不允许交叉研究间的对比 新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效 阿立哌唑阿莫沙平 556644133576NNT 奥氮平喹硫平 ARI1 ARI2 ZIP9 ZIP10 ASN3 OLZ4 OLZ3 QTP5 QTP6 RIS7 RIS8 43 新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效 2020 4 6 44 44 1 VietaE etal AmJPsychiatry2008 165 1316 1325 2 TohenM etal ArchGenPsychiatry2002 59 62 69 3 SachsG etal BipolarDisord2004 6 213 2234 SachsGS etal AmJPsychiatry2002 159 1146 1154 5 YathamLN etal BrJPsychiatry2003 182 141 147 数据来源于阳性结果的 独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗 用于治疗双相躁狂的研究 不允许交叉研究间的对比 50 reductionYMRStotalscore exceptinSachsetal 2002 wheredatareferstopatientsmuchimproved verymuchimprovedonCGI ILi Lithium Val valproate Carb carbamazepine MS moodstabilizer 安慰剂 心境稳定剂 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 阿立哌唑 Li Val1 终点时的缓解率 当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时 疗效进一步增加25 75556NNT 奥氮平 Li Val2 喹硫平 Li Val3 利培酮 Li Val4 利培酮 Li Val Carb5 44 奥氮平在双相障碍治疗中的地位 2020 4 6 46 Lancet2011 378 1306 15 综合评价 奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一 奥氮平和OFC治疗双相I型抑郁 研究设计 双盲 8周 随机 对照设置 84个点 13个国家受试者 833双相I型抑郁患者MADRS评分至少20分干预方法 安慰剂 n 377 奥氮平 5to20mg d n 370 OFC 6 25 6 50 或12 50mg d n 86 主要观察指标 MADRS总分减分重复测定混合效应模型法 MMRM 2020 4 6 47 MauricioTohen EduardVieta JosephCalabrese etal ArchGenPsychiatry 2003 60 1079 1088 2020 4 6 48 奥氮平 奥氟合剂或安慰剂治疗双相I型抑郁疗效比较 TohenArchGenPsychiatry 2003 60 1079 蒙哥马利抑郁量表总分变化 20 15 10 5 0 8 7 6 5 4 3 2 1 0 周数 安慰剂 n 355 奥氮平 n 351 奥氟合剂 n 82 ITT MMRM P 0 001vsplaceboforolanzapineandOFC P 0 05vsolanzapineforOFCOFC olanzapine fluoxetinecombination 奥氮平平均剂量9 7mg d奥氟合剂奥氮平的平均剂量7 4mg d 氟西汀平均剂量39 3mg d 三组治疗脱落情况 2020 4 6 49 MauricioTohen EduardVieta JosephCalabrese etal ArchGenPsychiatry 2003 60 1079 1088 安全性与副作用 2020 4 6 50 MauricioTohen EduardVieta JosephCalabrese etal ArchGenPsychiatry 2003 60 1079 1088 治疗期间出现的躁狂发生率 基线时YMRS评分 15和之后任何时间评分 15 2020 4 6 51 有躁狂的患者 0 2 4 6 8 改善 奥氮平 n 335 平均标准剂量9 7mg d 安慰剂 n 345 奥氮平联合氟西汀 n 78 奥氮平的平均标准剂量7 4mg d氟西汀的平均标准剂量39 3mg d MauricioTohen EduardVieta JosephCalabrese etal ArchGenPsychiatry 2003 60 1079 1088 奥氮平长期治疗预防复发 安慰剂对照 痊愈到躁