银屑病PPT课件

银屑病 西安市第五医院李贵安2016 12 1 银屑病定义 银屑病 psoriasis 是一种常见并易复发的红斑鳞屑性慢性皮肤病 典型皮损为鳞屑性红斑 多发于青壮年 一般冬重夏轻 中国银屑病的患病率为0 123 1982年 较欧美等国家1 2 低 本病属于中医的 白庀 庀风 干癣 风癣 等范畴 2 银屑病严重程度的分类 在给银屑病患者制定合理的治疗方案前 临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估 一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则 重度 即体表受累面积 BSA 10 10个手掌的面积 或银屑病面积与严重程度指数 PASI lO或皮肤病生活质量指数 DLQI 10即为重度银屑病 BSA 3 为轻度 3 10 为中度 还要考虑皮损范围 部位 对生活质量的影响等诸多因素 3 发病机制 病因不清遗传 HLA感染 扁桃体炎免疫 细胞免疫力偏低精神因素饮食 4 临床表现 分类寻常型银屑病急性点滴型银屑病关节病型银屑病脓疱型银屑病红皮病型银屑病 5 一 寻常型银屑病 皮疹特点 1 通常好发于头皮 四肢伸侧 腰背部 严重泛发全身 2 皮损通常为红色斑疹 斑片 斑块和丘疹 绿豆至钱币大小 可相互融合 表面覆盖银白色鳞屑 刮去层层鳞屑 可出现半透明薄膜 薄膜现象 刮除此层鳞屑 可出现点状的出血点 称点状出血现象 具有特征性 3 指趾甲受累可出现甲凹点 纵嵴等 呈现 顶针样 凹陷 严重者出现甲增厚变脆 真菌学检查阴性 6 寻常型银屑病 4 黏膜受累较甲板少见 常见于 和包皮内侧 为境界清楚的暗红斑 表面鳞屑不多 口腔黏膜及舌黏膜亦可受累 表现为白色斑片 周围有红晕 5 头皮累及时 头发呈束状 为其特征 一般无头发脱落 6 大部分患者病情冬季加重 夏季好转或缓解 7 部分患者有家族史 7 寻常型银屑病 分期 根据病情活动 分为进行期 静止期和消退期 进行期 皮损进行性加重 新皮损不断出现 原有皮损进行性扩大 薄膜现象和血露现象典型 一些强烈的刺激 如针刺 搔抓 刺激性外用药 可在受损部位引起新的皮疹 称为同形反应 Koebner征 静止期 稳定期 皮损既不加重 也不消退 病情稳定 发展缓慢 消退期 皮损鳞屑减少 皮损变薄 缩小变淡 最终完全消退 8 寻常型银屑病 组织病理表现具有特征性 主要表现为融合性角化不全 角化不全中可见小脓疡 颗粒层变薄或消失 表皮突规则延长 真皮RT上延 小血管迂曲 扩张 充血 真皮浅层小血管周围灶状淋巴细胞为炎性细胞主浸润 9 二 急性点滴型银屑病 特点青少年多见突然发病皮疹为泛发性 0 5cm大小 点滴状发病前数周有扁桃体炎的病史 ASO可升高 10 三 关节病型银屑病 1 有寻常型银屑病或其它类型银屑病病史 2 主要是非对称性外周小关节炎 早期红肿疼痛 晚期变形残毁 亦可出现中轴关节的病变 3 X线 病变关节侵蚀 骨质溶解 关节间隙变窄 关节强直 骨膜性新骨形成 关节内及关节周围积液 4 排除其它原因引起的关节病变 实验室检查血沉增快 类风湿因子 血尿酸及ANA抗体为阴性 HLA B27常阳性 11 四 脓疱型银屑病 局限性脓疱型银屑病 好发于掌跖部位亦称掌跖脓疱病 通常皮损对称分布 少数亦可不对称 皮损表现为周期性发生的红斑基础上的扁平的粟粒大角质层下无菌性脓疱 一般1 2月脓疱可自行干涸脱屑 12 脓疱型银屑病 泛发性脓疱型银屑病可有或无寻常型银屑病病史 全身皮肤弥漫性红斑基础上出现密集黄白色浅表无菌性脓疱 针帽至粟粒大小 可互融合成脓湖 通常可伴高热 并且皮损发生与发热相平行 病情呈周期性反复发作 组织病理表现 基本与寻常型银屑病相同 但于棘层上部出现海绵状脓疱 疱内主要为中性粒细胞 真皮层炎症浸润较重 主要为淋巴细胞和组织细胞 有少量中性粒细胞 13 五 红皮病型银屑病 皮疹特点 全身皮肤潮红发展 早期原有银屑病皮损部位出现潮红 迅速扩延成大片 最后全身出现弥漫性潮红 可见小片正常皮肤 急性期过后 每天有大量鳞屑脱落 病程长严重的全身症状常有诱因 14 红皮病型银屑病组织病理 组织病理表现 除银屑病的病理特征外 其变化与慢性皮炎相似 呈显著角化不全 颗粒层变薄或消失 棘层肥厚 表皮嵴延长 有明显的细胞内和细胞间水肿 但不形成水疱 真皮上部水肿 血管扩张充血 血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润 晚期多为淋巴细胞 组织细胞及浆细胞等 15 治疗 治疗目的在于控制病情 延缓向全身发展的进程 减轻红斑 鳞屑 局部斑片增厚等症状 稳定病情 避免复发 尽量避免副作用 提高患者生活质量 治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节 中 重度银屑病患者单一疗法效果不明显时 应给予联合 轮换或序贯治疗 则 16 治疗原则 遵循以下治疗原则 正规 强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法 安全 各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要 不能为追求近期疗效而发生严重不良反应 不应使患者在无医生指导的情况下 长期应用对其健康有害的方法 个体化 在选择治疗方案时 要全面考虑银屑病患者的病情 需求 耐受度 经济承受能力 既往治疗史及药物的不良反应等 综合 合理地选择制定治疗方案 17 各型银屑病的治疗方案 轻度银屑病 外用药治疗为主 可考虑光疗 必要时内用药治疗 但是必须考虑可能的药物不良反应 中重度银屑病 紫外线 光化学疗法 甲氨蝶呤 环孢素 维A酸类 生物制剂 联合治疗 脓疱性银屑病 维A酸类 甲氨蝶呤 环孢素 光疗法 光化学疗法 生物制剂 支持治疗 联合疗法 红皮病性银屑病 维A类 环孢素 甲氨蝶呤 生物制剂 支持治疗 联合疗法 关节病性银屑病 非甾体类抗炎药 甲氨蝶呤 来氟米特 环孢素 硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 生物制剂 支持治疗 联合治疗 18 一 银屑病内用药治疗 1 抗感染药物 细菌 病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因 通过应用药物控制感染 可以达到治疗银屑病的目的 主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病 寻常性银屑病和一些红皮病性 脓疱性银屑病 可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物 如青霉素 红霉素 头孢菌素等 2 甲氨蝶呤 是有效的银屑病治疗药物 根据疾病的严重性 耐受性 治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤 主要用于红皮病性银屑病 关节病性银屑病 急性泛发性脓疱性银屑病 严重影响功能的银屑病 如手掌和足跖 广泛性斑块性银屑病 19 银屑病内用药治疗 3 维A酸类 阿维A治疗斑块状 脓疱性 掌跖型 滴状 红皮病性银屑病是有效的 12周时观察 银屑病皮疹和严重度下降57 严重的患者中70 经过1年的治疗后有明显改善 长期使用是安全的 无时间限制 因此持续治疗是有效的 虽然出现骨质变化的症状很少见 但对于部分出现韧带和腱钙化的患者 应限制其长期使用 首选治疗 泛发性脓疱性银屑病 红皮病性银屑病 与其他治疗联合应用 掌跖脓疱病 泛发性斑块状银屑病 单独疗法或辅助治疗 关节病性银屑病 20 银屑病内用药治疗 4 环孢素 对银屑病有确切的疗效 严格遵照皮肤科的应用剂量 5mg kg d 是相对安全的 肾毒性是其主要的不良反应 因此要认真监测 必要时可咨询肾病学家 严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发 对各种类型的银屑病有效 但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者 21 银屑病内用药治疗 5 糖皮质激素 应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病 因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用 适应证 难以控制的红皮病性银屑病 其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病 急性多发性关节病性银屑病 可造成严重关节损害者 6 其他可能应用的药物 柳氮磺胺吡啶 他克奠司 氨苯砜 甲砜霉素 左旋咪唑 转移因子 秋水仙碱 维生素 22 银屑病内用药治疗 7 生物制剂 依那西普 依那西普是一种人源TNF一仅受体抗体融合蛋白 通用名为注射用重组人 型TNF ot受体抗体融合蛋白 该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎 2002年批准用于治疗银屑病性关节炎 2004年批准用于治疗寻常性银屑病 依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂 另外 还有一些制剂目前正在进行临床试验 选用本药治疗必须为中 重度银屑病 PASI评分 10分 并明显影响患者的生活质量 DLQI 10 病情持续6个月 治疗无效 需要系统治疗 除此之外至少要满足下列一条 病情处于高风险的水平 由于药物相关毒性 难以使用标准治疗 不能耐受标准系统性治疗 对标准治疗疗效不好 必须反复住院才能控制病情 因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用 患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病 患有关节病性银屑病 23 二 银屑病特色治疗 1 埋线加自血疗法 埋线主穴 大椎 肺俞 膈俞 脾俞 曲池 血海 三阴交 20天一次 三次一疗程 自血主穴 曲池 血海 三阴交 3天一次 5次一疗程 2 银屑病由于发病机制的复杂性 且本病至今尚无特效的治愈方法 西医目前以抗生素 维生素类 免疫抑制剂 免疫调节剂等方法来治疗 虽然对于某些皮损有良好的治疗作用 但西药亦存在不少的副作用以及诱发加重的可能 中药治疗银屑病的优势在于 副作用小 安全性好 但疗效显现较慢 疗程较长 对稳定病情有较好的作用 中西医治疗本病可以相互取长补短 24 三 银屑病物理疗法 1 长波紫外线 UVA 波长为320 400nm 单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善 不推荐同时进行其他形式的光疗 UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分 2 宽谱UVB 为波长290 320nm的中波紫外线 常用于治疗中 重度银屑病 或局部顽固性斑块 但可致红斑 晒伤 色素沉着 长期照射有致癌的可能性 宽谱UVB可以和内用药和 或 外用药联合应用以增加疗效 25 银屑病物理疗法 3 光化学疗法 PUVA 光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素 8 MOP 5一MOP 与UVA 少数亦可应用UVB 290 320rim 的方法 主要用于治疗中 重度银屑病 包括泛发性寻常性银屑病 局限性斑块状银屑病 可外用补骨脂 UVA 红皮病性银屑病和脓疱性银屑病 口服补骨脂可引起胃肠道症状 如恶心等 UVA照射量大可致皮肤红斑 灼热 水疱等 长期应用PUVA可致皮肤老化 色素沉着和皮肤癌 有增加白内障的危险性 26 银屑病物理疗法 4 窄谱UVB 为波长311rim 308 310 311 312am 的中波紫外线 治疗银屑病的疗效佳 而红斑 色素沉着 DNA损伤及致癌等副作用小 窄谱UVB治疗优于宽谱UVB 比PUVA治疗安全 窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段同 但缓解期不持久 窄谱UVB可单独使用 亦可与一些外用制剂和内用药联合应用 是目前应用较多的一种光疗 可用于各种类型的寻常性银屑病 红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用 27 四 银屑病的外用药治疗 银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂 稳定期和消退期可用作用较强的药物 但应从低浓度开始 一般每天次 润肤剂 凡士林 甘油 角质促成剂 5 鱼石脂 角质松解剂 o 1 维A酸 糖皮质激素 低效 0 5 一2 5 醋酸氢化可的松 中效 0 1 曲安奈德 强效 0 5 肤氢松 特强效 0 05 丙酸氯倍他索 维A酸类 维生素D3衍生物如骨化三醇 地蒽酚 乳膏 焦油类 5 煤焦油 细胞毒性药物 其他 0 01 一0 025 辣素软膏 28 银屑病心理治疗 心理治疗是用医学心理的原理和方法 通过医务人员的言语 表情 姿势 态度和行为 或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉 认识 情绪 性格 态度及行为 使患者增强信心 消除紧张 达到促进患者的代偿 调节功能的恢复 从而达到治疗疾病的目的 心理治疗可采用个别治疗 集体治疗 家庭治疗和社会治疗的方式 也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练 以增强患者内在的免疫调节功能 29 银屑病中医中药治疗 采用循征医学的方法 将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合 归纳主要的几个中医症型 治疗原则和中药 血热风盛型 寻常性进行期 治则为清热凉血去风 方用凉血四物汤和消风散加减 血瘀肌肤型 寻常性静止期 治则为活血化瘀 方用活血逐瘀汤加减 血虚风燥型 寻常性消退期 治则为养血去风 方用当归饮子和四物汤加减 湿热蕴藉型 局限或掌跖脓疱性 治则为清热利湿 方用草解渗湿汤加减 火毒炽盛型 泛发脓疱性 治则为泻火解毒 方用黄连解毒汤合五味消毒饮 风湿阻络型 关节