多重耐药菌医院感染预防与控制

多重耐药菌感染预防与控制 感染管理科2010 11 多重耐药菌的定义 多重耐药菌 multi drugresistantorganism MDRO 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 例 针对非发酵菌 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他定 头孢吡肟 抗假单胞碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类 耐药菌的难题 远不止NDM 1 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE 和金葡菌 VRSA 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 肠杆菌科细菌高产头孢菌素酶 AmpC酶 的阴沟肠杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌 KPCIMPNDM 1 巴西发现新超级细菌已导致15人死 135人感染 巴西官方10月20日宣布 在全国16所公私立医院所发现另一种 超级细菌 抗药性细菌 KPC KPC也就是 产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌 对碳青霉烯类抗生素耐药 手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群 而且死亡率达到30 至60 日本46人感染超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 2010年09月06日日本媒体披露 有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致 感染者中超过70 的人是60岁以上老人 该医院曾刻意隐瞒感染事件 导致日本首次出现大规模不动杆菌感染 日本警方遂决定传唤该院医生 展开调查 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说 此次日本出现不动杆菌大规模感染 有可能是 超级细菌 在日本大流行的前奏 我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加 耐药菌感染病死率为11 7 而一般感染病死率为5 4 医疗费用急剧上升 耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上 住院总费用则高3 75倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元 相关病死人数近50万 全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势 2003 2007 PrevalenceofESBL ProducingStrainsAmong18 845E coli K pneumoniae andK oxytocaIsolates 2004a Prevalence Asia PacificLatinAmericaMiddleEast AfricaEuropeNorthAmerica 0 45 40 2003a 2005 2006 2007 35 30 25 20 15 10 5 绿脓杆菌对多种抗菌药物的耐药性变迁 敏感率 王辉 陈民钧等 中华医学杂志 2003年第83卷第3期P385 390王辉 陈民钧 DiagMicroInfectDis 2005 51 201 208 本院三季度细菌排名 革兰阳性球菌147株 占10 7 革兰阴性杆菌839株 占61 1 真菌388株 占28 2 三季度前10位革兰阴性杆菌分布 839株 病原菌例数比例 大肠埃希菌19923 7肺炎克雷伯菌17420 7铜绿假单胞菌15017 9鲍曼 溶血不动杆菌11814 1阴沟肠杆菌506 0嗜麦芽窄食单胞菌404 8奇异变形菌212 5鲁氏不动杆菌131 5恶臭假单胞菌91 1产气肠杆菌91 1 前5位革兰氏阳性球菌分布 147株 病原菌例数比例 金葡MRSA5738 8金黄色葡萄球菌2617 7粪肠球菌2517 0溶血葡萄球菌138 8屎肠球菌85 4 血液标本 46 1大肠埃希氏菌 13 2金黄色葡萄球菌 6 3表皮葡萄球菌 4 4肺炎克雷伯氏菌 4 5罗伦特隐球酵母 4 6脑膜脓毒性黄杆菌 2 7模仿葡萄球菌 2 尿标本 196 1大肠埃希氏菌 73 2白色念珠菌 30 3肺炎克雷伯氏菌 23 4粪肠球菌 17 5铜绿假单胞菌 13 6奇异变形杆菌 7 7屎肠球菌 7 呼吸道标本 875 白色念珠菌 263 肺炎克雷伯氏菌 111 铜绿假单胞菌 110 鲍曼 溶血不动杆菌 91 大肠埃希氏菌 53 嗜麦芽窄食单胞菌 37 阴沟肠杆菌 33 多重耐药菌分离率 病原菌ICU呼吸内科其它科室产ESBLs大肠埃希菌100 86 7 60 8 产ESBLs肺炎克雷伯菌85 7 60 52 6 泰能耐药不动杆菌50 0 31 泰能耐药铜绿假单胞菌13 3 6 7 9 2 MRSA62 5 77 8 66 7 ICU多重耐药菌分离率 呼吸内科多重耐药菌分离率 其它科室多重耐药菌分离率 大肠埃希菌 199株 对各种抗菌药物的敏感率 肺炎克雷伯菌 107株 对各种抗菌药物的敏感率 铜绿假单胞菌 150株 对各种抗菌药物的敏感率 鲍曼 溶血不动杆菌 118株 对各种抗菌药物的敏感率 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSAVRE产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌 喹诺酮 三代头孢菌素 四代头孢菌素 碳青霉希类 内酰胺酶 金属碳青霉烯酶 活性部位需要有锌离子结合 包括 NDM 1 IMP VIM GIM SIM SPM等型别 非金属碳青霉烯酶 活性部位不需要金属离子存在 包括OXA D类 KPC C类 代表酶 碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类抗生素的 内酰胺酶 NDM 1 KPC产NDM 1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌 主要为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 特点 属于肠杆菌科细菌 致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别 由于产生NDM 1导致广泛耐药 为 泛耐药菌 主要导致医院感染 源于南亚地区 已在全球播散 肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC KPC KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶 内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有 内酰胺类抗生素 中国产KPC酶菌株 主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌 产酸克雷伯菌 产气肠杆菌 大肠埃希菌 弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星R氨苄西林R氨苄西林 舒巴坦R氨曲南R头孢唑林R头孢匹肟R头孢西丁R头孢他啶R头孢曲松R氯霉素R 环丙沙星R厄他培南R或I庆大霉素R亚胺培南R或I左氧氟沙星R美罗培南R或I哌拉西林 他唑巴坦R四环素R妥布霉素R复方磺胺R MIC g ml MIC g ml 39 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 所有的b 内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL 氟喹诺酮类耐药 氨基糖苷类耐药 35 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 黏菌素 多粘菌素敏感MIC 2 g mlS替加环素可能敏感 MIC 2 g mlS 4 g mlI 8 g mlR KPC 2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因 52 细菌耐药机制 PBP PBP PBP g g g plasmid AB AB III通透性降低 I抗菌药物钝化 IV主动外排 抗菌药物钝化酶 II抗菌靶位变异 鲍曼不动杆菌耐药机制 表达碳青霉烯酶和插入序列 包括D类OXA酶和B类金属酶 外膜孔蛋白的表达降低或缺失主动外排系统表达上调与青霉素结合蛋白亲和力下降 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 感染部位 预防和控制多重耐药菌 我们该如何做 一 建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度 逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度 对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 长期入住ICU患者 接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染 留置各种插管如气管插管或切开 合并慢性基础疾病患者 常规采集鼻 咽拭子 直肠拭子和感染部位的标本 确定是否存在多重耐药菌的感染或定植 临床微生物实验室当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任 产NDM 1 KPC泛耐药肠杆菌科细菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌应填写三联单 分别报告感染管理科和临床科室 微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况 包括多重耐药菌的检出率或发病趋势 临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA VRE CR AB的大致检出率和耐药率 二 加强抗菌药物的合理应用 以减少多重耐药菌的诱导产生 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 正确 合理地实施抗菌药物给药方案 根据临床微生物检测结果 合理选择抗菌药物 使用限制性或特殊类抗菌药物的患者 微生物标本送检率应达到80 以上 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定 特殊使用抗菌药物 卫生部卫办医政发 2009 38号 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 伏立康唑 两性霉素B含脂制剂等 加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理 促进抗菌药物的合理应用 推荐使用碳青霉烯的情况 危及生命的严重感染的经验性治疗 多重耐药革兰阴性菌的治疗 需氧 厌氧混合的严重感染 不能使用碳青霉烯的情况 MRSA MRScoN和VRE感染 非难治菌感染 非危及生命的严重感染的一线治疗 谨慎使用万古霉素 推荐使用万古霉素的情况 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染 且对 内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻 且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高 手术预防 心脏瓣膜和全髋置换 下列情况不推荐使用万古霉素 常规手术预防 中性粒细胞伴发热 经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗 三 积极推行接触隔离措施 所有病人均应执行标准预防措施 当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗 口腔吸痰 插管 护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩 防止多重耐药菌从病人传播到医疗保健人员 对多重耐药菌感染或定植患者 应在标准预防的基础上 执行 接触隔离 的措施 目标多重耐药菌至少包括MRSA VRE CRE CR AB 接触隔离 的措施尽量选择单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 相关医疗器械或物品如听诊器 血压计 体温表 输液架等专用 不能专人专用的医疗器械 器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒 3 实施床边隔离时 应先对其他患者实施诊疗护理操作 确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 四 实施科学有效的预防医院感染措施 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程 特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放置引流管等操作时 有效预防泌尿道感染 呼吸机相关性肺炎 导管相关的血流感染 手术部位感染等常见医院感染 预防CR BSI bundle 留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规范每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic coatedorantiseptic impregnatedcatheter插管后的护理Post insertioncare 2010年美国CDC指南CRBSI预防中 加入维护的Bundle Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点 避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤 Maintenancebundle擦拭接口 洗必泰 酒精或酒精 使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡 ICU 48 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 CenterforMedicare MedicaidService 停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人 如出现以下八类情况 CMS将不再支付给医院相关费用 手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤 骨折 脱臼 颅内损伤 挤压伤 烧伤 其他外源性的影响计划将停止支付的项目 全膝关节置换术后 军团菌病 呼吸机相关肺炎 金葡菌败血症 艰难梭菌病 五 加强环境的清洁消毒工作 要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁 消毒工作 对医务人员和病人手频繁接触的物体表面 每天必须仔细擦拭 消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时 应增加清洁 消毒频次 被患者血液 体液污染之处应立即消毒 微生物环境在感染传播过程中起到重要作用 调查显示 与感染VRE的病人接触 或接触病人的环境 70 的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌 在美国 接近3 4的病人房间都带有MRSA和VRE 这些细菌分布在柜子 柜台面 床栏 桌子及其它的物体表面 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 环境微生物监测的重要工具 选择性显色培养基主要监测病原MRSAMDR 鲍曼MDR 铜绿 六 严格执行 医务人员手卫生规范 WS T313 2009 洗手可以切断传播途径 是降低医院感染最经济 最有效地方法 医务人员在接触病人前后 进行侵入性操作前 接触病人使用的物品或处理其分泌物 排泄物后 必须洗手或用含醇类速干手消毒剂 擦手 消耗量应达到每床日20ml以上 You vego