大肠癌-肿瘤科小讲座

大肠癌 2 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 3 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 4 流行病学 陈万春 张思维 郑荣寿 等 中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析 J 中国肿瘤杂志 2013 22 1 2 12 5 流行病学 陈万春 张思维 郑荣寿 等 中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析 J 中国肿瘤杂志 2013 22 1 2 12 6 流行病学 7 病因 高蛋白 高脂肪 低纤维素的摄入体力活动的减少和肥胖微量元素的缺乏溃疡性结肠炎 克罗恩病大肠腺瘤病遗传因素 HNPCC FAP 8 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 9 由内到外 粘膜层粘膜肌层粘膜下层肠壁肌层浆膜层 组织结构 10 病理学 组织学类型腺癌最常见粘液腺癌印戒细胞癌预后最差小细胞癌预后差 易出现远处转移类癌分化好的内分泌肿瘤 11 病理学 肿瘤组织分级 I级高分化 级中分化 级低分化 级未分化 12 复发的高危因素包括 组织学低分化 除外MSI H样肿瘤 淋巴管 血管侵犯肠梗阻送检淋巴结 12枚神经侵犯局限肠穿孔切缘接近 不确定或阳性 13 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 14 播散途径 直接浸润升结肠上段癌可累及十二指肠降段 肝曲结肠癌可浸润蔓延达肝脏 胆囊 横结肠可浸润至大网膜或胃种植播散大肠癌浸润肠壁浆膜层时 癌细胞可以脱落于腹腔而发生种植转移 广泛的种植转移可产生恶性的腹腔积液 淋巴道转移肿瘤细胞突破粘膜肌层浸润达粘膜下层时 就有可能发生淋巴道转移 血行转移肝 肺 骨 脑 15 大肠癌的TNM分期 T原发肿瘤的浸润深度TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的依据Tis原位癌 上皮内的或固有膜的浸润1T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连与其他器官或结构2 1 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 上皮内 或粘膜固有层 粘膜内 未穿过粘膜肌层到达粘膜下层2 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段 并得到镜下诊断的证实 如盲肠侵犯乙状结肠 或者 位于腹膜后或腹下肠管的肿瘤 穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构 例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁 或者中下段直肠壁侵犯前列腺 精囊腺 宫颈或阴道 16 大肠癌的TNM分期 N区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2b7枚以上区域淋巴结转移 17 大肠癌的TNM分期 M远处转移Mx远处转移无法评估M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官和部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 18 19 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 20 临床表现 血便大便形状的改变大便习惯改变腹痛和腹部不适腹部肿块急 慢性肠梗阻急性肠穿孔和腹膜炎表现慢性消耗性表现淋巴结转移的表现腹腔种植转移血行播散 21 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 22 诊断与鉴别诊断 检查方法 便常规 OB肿瘤标记物 CEA 肠镜消化道造影B超CTMRI诊断 定性诊断组织病理学 23 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾溃疡性结肠炎痔疮慢性阑尾炎 阑尾包块胆结石回盲部淋巴瘤消化道出血 缺铁性贫血 24 流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗 25 治疗 手术 根治性手术 大肠癌肝 肺转移可以同期或择期手术切除 姑息性手术化疗 新辅助化疗 术后辅助化疗 姑息性化疗靶向治疗 表皮生长因子受体 EGFR 单克隆抗体血管内皮生长因子 VEGF 单克隆抗体放疗 直肠癌 距肛门12cm以下的肿瘤 术后半年内行放疗 脑转移 骨转移局部治疗 射频 肝灌注化疗等姑息治疗 对症支持治疗 26 化疗药物 5 氟尿嘧啶奥沙利铂伊立替康用于晚期大肠癌患者 27 化疗药物 5 氟尿嘧啶 5 Fu 细胞周期特异性药物 S期 不良反应 皮肤色素沉着消化道反应骨髓抑制肝损害脱发 皮炎卡培他滨 希罗达Xeloda 不良反应 手足综合症甲沟炎 手足麻木 感觉迟钝 腹泻 腹痛 口腔炎 28 化疗药物 奥沙利铂 艾恒 乐沙定L OHP OXA 细胞周期非特异性化疗药物不良反应 神经毒性感觉异常 遇冷加重消化道反应腹泻骨髓抑制肝损害伊立替康 艾力 开普拓CPT 11 细胞周期特异性药物 S期 不良反应 1 急性胆碱能综合征 24小时内出现 表现为多汗 多泪 唾液分泌增多 视物模糊 腹痛 早期 腹泻 使用阿托品0 25mgH可缓解2 迟发性腹泻 24小时后出现 中位发生时间为第5天 可使用易蒙停治疗 首剂4mg口服 以后2mg 每两小时1次 直至末次水样泻后继续用药12小时 用药时间不超过48小时 骨髓抑制 消化道反应 脱发 口腔粘膜炎 29 术后辅助化疗 期如存在多种高危因素可以考虑行化疗 期T3N0M0存在高危因素 T4N0M0需要行化疗 组织学低分化除外MSI H患者 IHC检测MMR 错配修复 蛋白的表达MSI H预后好 不能从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益MSS MSI L预后差 可以从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益 期需要行术后辅助化疗 30 化疗方案 术后辅助化疗方案 FOLFOX4 奥沙利铂 85mg m2 d1静脉输注2小时亚叶酸钙 200mg m2 d1 2静脉输注2小时5 氟尿嘧啶 400mg m2 d1 2bolus5 氟尿嘧啶 600mg m2 d 2天 总量1200mg m2输注44h 每两周重复FOLFOX6 奥沙利铂 85mg m2 d1静脉输注2小时亚叶酸钙 200mg m2 d1静脉输注2小时5 氟尿嘧啶 400mg m2 d1bolus5 氟尿嘧啶 1200mg m2 d 2天 总量2400mg m2输注46 48h 每两周重复 31 化疗方案 术后辅助化疗方案 CapeOX 奥沙利铂 130mg m2 d1静脉输注2小时卡培他滨 850 1000mg m2 每天两次口服共口服14天每三周重复Xeloda 卡培他滨 850 1000mg m2 每天两次口服共口服14天每三周重复 32 化疗方案 晚期大肠癌的化疗方案 FOLFOX4 奥沙利铂 85mg m2 d1静脉输注2小时亚叶酸钙 200mg m2 d1 2静脉输注2小时5 氟尿嘧啶 400mg m2 d1 2bolus5 氟尿嘧啶 600mg m2 d 2天 总量1200mg m2输注44h 每2周重复FOLFIRI 伊立替康 180mg m2 d1静脉输注大于30 90分钟亚叶酸钙 200mg m2 d1 2静脉输注2小时5 氟尿嘧啶 400mg m2 d1 2bolus5 氟尿嘧啶 600mg m2 d 2天 总量1200mg m2输注44h 每2周重复 33 化疗方案 晚期大肠癌的化疗方案 CapeOX 奥沙利铂 130mg m2 d1静脉输注2小时卡培他滨 850 1000mg m2 每天两次口服共口服14天每三周重复Xeloda 卡培他滨 850 1000mg m2 每天两次口服共口服14天每三周重复 34 靶向治疗 西妥昔单抗 爱必妥C225 作用于EGFR的单克隆抗体 抑制下游信号的传导通路适用于K ras基因野生型的晚期大肠癌患者使用方法 每周给药初始剂量400mg m2120min其后每周250mg m260min不良反应 过敏反应粉刺样的皮疹 35 靶向治疗 贝伐单抗 安维汀 可以阻断VEGF 血管内皮生长因子 的单克隆抗体 使肿瘤血管退缩和正常化 使用方法 每两周用药5mg Kg终浓度1 4 16 5mg ml首次90min 后60min不良反应 出血胃肠穿孔高