多发性骨髓瘤肾功能损伤管理

多发性骨髓瘤患者肾功能损伤的管理 主要内容 主要内容 多发性骨髓瘤的常见并发症 肾功能损伤 多发性骨髓瘤 MM 的肾功能损伤 RI 140 左右肾脏受累12 20 的情况下发展为急性肾功能衰竭 ARF 约10 的患者需要血液透析 HD 定义2 根据Durie Salmon DS 分期体系 肾功能正常 血清肌酐水平 177 mol L 2 0mg dl 肾功能不全 血清肌酐水平 177 mol L 2 0mg dl Nefrologia 2013 33 4 443 7 中华内科杂志 2013 52 9 791 5 根据肾小球滤过率肾功能损伤的分级 ActaHaematol 2011 126 3 163 8 分级5 终末期肾病分级4 前终末期肾病 肾功能损伤的分级 GFR 肾小球滤过率 伴肾损伤的MM患者 总生存时间显著更短 PLoSOne 2014 9 7 e101819 总生存 OS 瑞典2000 2011年治疗症状性MM患者的OS RI的发病机制 轻链管型肾病 ClinCancerRes 2012 18 8 2145 63 RI的发病机制 淀粉样变和轻链沉积病 浆细胞 肾小管损伤 轻链 脱水 Tamm Horsfall蛋白 管型 ClinCancerRes 2012 18 8 2145 63 MM患者发生RI的风险因素 恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤 AKI 和急性肾小管坏死 ATN 的主要危险因素 1 合并症 慢性肾脏疾病 糖尿病 衰老 高血压 心血管疾病 2 消耗 例如 脱水等 3 高钙血症 4 高尿酸血症 5 反复碘化造影剂 6 非甾体类抗炎药 7 利尿剂 8 氨基糖苷类 9 高粘滞综合征 BiomedResInt 2014 2014 167125 主要内容 可用于肾损伤MM患者的药物选择 用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用 ExpertOpinPharmacother 2013 14 11 1477 95 随着新药引入 重中度RI患者总生存得到改善 重度肾损伤 AnnOncol 2014 25 1 195 200 中度肾损伤 无论有无RI 硼替佐米治疗MM缓解程度最好 eGFR 60ml min 1 73m2 eGFR 60ml min 1 73m2 有无肾损伤的MM患者一线治疗后 PLoSOne 2014 9 7 e101819 硼替佐米治疗MM伴RI患者 肾缓解速度更快 Leukemia 2013 27 2 423 9 回顾性分析 133名伴有肾功能损伤的 采用不同新药治疗的新诊断MM患者 比较以硼替佐米 沙利度胺及来那度胺为基础的用药方案的疗效完全肾缓解 renalCR eGFR相比基线提高 60ml min 持续 2个月 部分肾缓解 renalPR eGFR从 15ml min 30 59ml min微小肾缓解 renalMR eGFR从基线 15ml min 15 29ml min持续提高eGFR从基线15 29ml min 30 59ml min 硼替佐米治疗MM伴RI患者 肾缓解程度更高 Leukemia 2013 27 2 423 9 硼替佐米为基础的方案 VD 硼替佐米 地塞米松 VTD 硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 VCD 硼替佐米 环磷酰胺 地塞米松 沙利度胺为基础的方案 TD 沙利度胺 地塞米松 CTD 环磷酰胺 沙利度胺 地塞米松 T VAD 沙利度胺 长春新碱 阿霉素 地塞米松 MPT 马法兰 泼尼松 沙利度胺 来那度胺为基础的方案 Rd 来那度胺 小剂量地塞米松 MPR 马法兰 泼尼松 来那度胺 硼替佐米达到主要肾缓解的可能性是来那度胺的4倍 多因素分析 新药治疗达到主要肾缓解 renalPR 的可能性 Leukemia 2013 27 2 423 9 多项研究证实 硼替佐米治疗RI逆转率高 硼替佐米治疗后肾损伤 RI 逆转率 RI逆转率 16 85 中位41 a依据新的慢性肾脏疾病分类 B肌酐水平持续下降在1 5mg dl以下 c肌酐水平普遍降低 dGFR正常化 e摆脱透析依赖 ActaHaematol 2011 126 3 163 8 BTD治疗新诊断MM 疗效不受RI影响 BTD 硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 72名新诊断MM患者 根据RI分成2组 分别接受BTD治疗8疗程 总生存OS 2年估计OS 组1 77 3 组2 63 8 P 0 188 2年估计缓解时间 组1 50 6 组2 42 1 P 1 000 组1 n 42 Scr 2mg dL 组2 n 30 Scr 2mg dL 缓解时间 ChinJCancerRes 2013 25 2 155 60 硼替佐米用于移植MM患者治疗 HOVON 65 GMMG HD4试验 PAD 硼替佐米 阿霉素 地塞米松VAD 长春新碱 阿霉素 地塞米松 Haematologica 2014 99 1 148 54 基线血清肌酐BLC 2mg dL n 746BLC 2mg dL n 81 对于肾损伤患者 PAD组生存预后显著优于VAD 3年PFS BLC 2mg dL VADvsPAD 16 vs48 P 0 004 BLC 2mg dL VADvsPAD 43 vs48 P 0 023 3年OS BLC 2mg dL VADvsPAD 34 vs74 P 0 001 BLC 2mg dL VADvsPAD 79 vs79 Haematologica 2014 99 1 148 54 硼替佐米治疗复发 难治性MM患者 APEX研究 治疗时间273天 治疗时间280天 1 3mg m2静脉推注第1 4 8 11天 3周一疗程 8疗程 1 3mg m2静脉推注第1 8 15 22天 5周一疗程 4疗程 3疗程 5疗程 40mg口服第1 4 9 12 17 20天 5周一疗程 40mg口服第1 4天 4周一疗程 诱导 维持 按照1 1的比例随机分组 万珂 地塞米松 n 333 n 336 地塞米松治疗组中出现疾病进展的患者换用万珂单药治疗 669例复发或难治性MM患者 NEnglJMed2005 352 2487 98 APEX研究亚组 硼替佐米可以克服RI的不良预后 III期APEX研究的亚组分析结果显示 硼替佐米疗效不受肾功能损伤的不良预后的影响 肾功能亚组 硼替佐米治疗患者的缓解率 至进展时间和总生存 Leukaemia 2008 22 842 9 除抗瘤作用 硼替佐米可能也有降低FLC作用 硼替佐米对肾细胞的 保护 作用仍有待确定1NF B在蛋白尿患者的肾小管细胞激活 其活性抑制在肾小球肾炎实验模型中显著降低炎症和纤维化 硼替佐米对NF B活性有潜在抑制作用硼替佐米诱导肾小管细胞的存活信号 降低胱抑素 C RI的敏感标记物 水平临床试验2 14名管型肾病患者 接受硼替佐米 6个月 和血浆置换 8天 治疗 其中7名为新诊断MM 其余为复发MM 3个月时FLC降低96 5 LeukRes 2010 34 10 1395 7 NEnglJMed 2011 364 24 2365 6 主要内容 治疗肾损伤MM患者时的药物剂量调整方案 ExpertOpinPharmacother 2013 14 11 1477 95 用于治疗肾功能不全的MM患者的药物剂量调整方案 总