中国甲状腺功能亢进症诊治指南（2025版）

中国甲状腺功能亢进症诊治指南（2025版）第一章甲状腺功能亢进症概述与诊断标准甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其病因复杂，其中以格雷夫斯病最为常见，约占所有甲亢病例的80%。其他病因包括毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺毒症、垂体TSH瘤、外源性甲状腺激素摄入过量等。一、核心诊断依据甲亢的诊断主要依据临床表现、体格检查及实验室检查，遵循“临床评估-甲状腺功能检测-病因鉴别”的路径。1.临床表现：典型症状包括心悸、怕热、多汗、食欲亢进但体重下降、易激动、焦虑失眠、手抖、乏力、大便次数增多。女性患者可能出现月经稀少或闭经。体征方面，常见体征包括心动过速、心音增强、脉压差增大、皮肤温暖潮湿、手部细颤、甲状腺肿大（可伴或不伴血管杂音），以及格雷夫斯病特征性的眼征（如眼球突出、眼睑退缩、复视等）和胫前黏液性水肿。2.甲状腺功能实验室检查：血清促甲状腺激素：是诊断甲亢最敏感、最首选的指标。在原发性甲亢中，TSH水平显著降低（通常<0.1mIU/L），这是诊断的“金标准”之一。血清甲状腺激素：包括总甲状腺素、游离甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、游离三碘甲状腺原氨酸。甲亢时，FT4和/或FT3水平升高。T3型甲亢可仅表现为FT3升高而FT4正常，TSH降低。甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性提示自身免疫性甲状腺疾病。促甲状腺激素受体抗体是诊断格雷夫斯病的特异性指标，其阳性对病因鉴别具有关键价值，且可用于评估复发风险及指导停药时机。3.甲状腺影像学检查：甲状腺超声：是评估甲状腺形态、大小、内部回声、血流信号及结节性质的首选无创检查。格雷夫斯病常表现为弥漫性肿大，回声减低，血流信号异常丰富（“火海征”）。超声还可用于鉴别结节性病变。甲状腺放射性核素扫描：主要用于鉴别甲亢的病因。格雷夫斯病表现为甲状腺弥漫性摄取增高；毒性多结节性甲状腺肿表现为放射性分布不均匀，可见多个浓聚与稀疏区；甲状腺自主高功能腺瘤则表现为单个“热结节”，周围甲状腺组织受抑制。二、病因鉴别诊断流程明确甲亢诊断后，必须进行病因鉴别，这对治疗方案的选择至关重要。病因类型临床特点TRAb甲状腺摄碘率甲状腺超声格雷夫斯病弥漫性甲状腺肿，常伴眼征、胫前黏液性水肿阳性（>95%）增高（可伴高峰前移）弥漫性病变，血流丰富（“火海征”）毒性多结节性甲状腺肿多年结节病史，老年患者多见，症状常较轻阴性正常或增高，分布不均多个结节，回声不均甲状腺自主高功能腺瘤单个可触及结节，症状取决于结节大小及功能阴性结节区浓聚，周围组织受抑制单发实性或混合性结节，边界清破坏性甲状腺炎一过性甲亢，可有甲状腺疼痛（亚急性）阴性显著降低甲状腺肿大，片状低回声区（亚急性）外源性甲状腺激素有服药史，无甲状腺肿，无眼征阴性显著降低正常或萎缩第二章格雷夫斯病的综合治疗策略格雷夫斯病是甲亢最常见的病因，其治疗目标是控制高代谢症状，使甲状腺功能恢复正常，并预防远期并发症。目前主要治疗方法包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和甲状腺次全或全切除术。一、抗甲状腺药物治疗ATD治疗是国内外GD的一线治疗方法，尤其适用于病情轻中度、甲状腺轻中度肿大、孕妇、儿童及青少年患者，以及有手术或RAI治疗禁忌证的患者。1.药物选择与用法：常用药物：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。MMZ因其半衰期长、肝毒性相对较低，成为首选，通常每日单次给药。PTU因其不易通过胎盘，可用于妊娠早期（前三个月）及甲状腺危象的治疗。治疗阶段：初始期：使用足量ATD以迅速控制症状，使甲状腺功能在4-8周内恢复正常。MMZ起始剂量通常为20-40mg/日，根据病情严重程度调整。减量期：甲状腺功能正常后，每2-4周减少剂量1/3-1/2，逐步过渡到维持剂量。维持期：使用最小有效剂量（如MMZ2.5-10mg/日）维持甲状腺功能正常，总疗程通常推荐为12-18个月，部分患者可能需要更长疗程。2.监测与不良反应管理：监测频率：治疗初期每2-4周复查甲状腺功能，稳定后可延长至每1-3个月。主要不良反应：粒细胞缺乏症：最严重的不良反应，多发生在治疗初始2-3个月。治疗前应检查基线血常规，并告知患者一旦出现发热、咽痛等症状需立即就诊检查。发生时需立即停用ATD，并给予抗感染、升白细胞等治疗。肝损伤：PTU引起者多于MMZ。需定期监测肝功能。出现明显肝损伤应停药并保肝治疗。皮疹：较常见，轻度皮疹可加用抗组胺药或换用另一种ATD，严重皮疹需停药。3.停药指征与复发预测：疗程满后，若甲状腺体积显著缩小、TRAb转为阴性，则停药后长期缓解的可能性较大。复发多发生在停药后6-12个月内。TRAb持续高滴度、年轻、男性、吸烟、甲状腺显著肿大者复发风险高。二、放射性碘治疗RAI通过破坏甲状腺滤泡细胞减少激素合成，是一种安全有效的根治性方法。1.适应症：适用于ATD治疗复发、对ATD过敏或出现严重不良反应、伴有其他严重疾病不宜手术、术后复发、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤的成年患者。2.剂量与实施：剂量计算需综合考虑甲状腺重量、摄碘率、病情等因素。治疗后2-4周症状开始改善，3-6个月甲状腺功能可恢复正常。部分患者可能需要二次治疗。3.注意事项与并发症：治疗前需停用ATD数天（MMZ通常3-5天，PTU需更长时间）。主要并发症是甲状腺功能减退症，发生率随时间推移逐年增加，需终身监测并补充左甲状腺素。妊娠期、哺乳期妇女绝对禁忌。治疗期间及治疗后一段时间内需采取避孕措施。大量研究表明，RAI治疗不增加甲状腺癌、白血病等恶性肿瘤的总体风险。三、手术治疗甲状腺切除术通过切除部分或全部甲状腺组织达到快速、确切的治疗效果。1.适应症：适用于中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发、甲状腺显著肿大（尤其伴有压迫症状）、怀疑或确诊合并甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿、计划怀孕且TRAb高滴度、不耐受ATD且不愿接受RAI治疗的患者。2.术前准备：必须先用ATD将甲状腺功能控制到正常或接近正常，以防止甲状腺危象。术前通常加用复方碘溶液（卢戈氏液）7-10天，以减少甲状腺血供，使腺体质地变韧，便于手术操作。3.手术方式与并发症：方式：主要为甲状腺次全切除术和甲状腺全切术。全切术可彻底避免复发，但永久性甲减和甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤的风险略高于次全切。并发症：包括出血、感染、喉返神经或喉上神经损伤导致声音嘶哑、甲状旁腺功能减退导致低钙血症、甲状腺危象以及永久性甲减。手术应由经验丰富的甲状腺外科医生实施。第三章特殊类型甲亢与特殊人群管理一、亚临床甲状腺功能亢进症指血清TSH水平低于正常值下限，而FT4和FT3在正常范围内的状态。1.评估与风险：需区分内源性（如结节性甲状腺肿早期）和外源性（如LT4过量）。内源性亚临床甲亢与心房颤动、心力衰竭、骨质疏松及骨折风险增加相关，尤其是老年患者和TSH持续<0.1mIU/L者。2.处理原则：TSH0.1-0.4mIU/L：通常建议观察，每6-12个月复查。TSH<0.1mIU/L：尤其是65岁以上患者或有心脏病、骨质疏松高危因素者，应考虑治疗。治疗指征及方法参照临床甲亢，但目标更为个体化。二、妊娠期与产后甲状腺功能亢进症1.诊断挑战：妊娠期生理性变化（如hCG升高可刺激TSH受体）可能导致甲状腺功能指标波动，需建立妊娠期特异的甲状腺功能参考值。2.格雷夫斯病与妊娠：孕前管理：计划怀孕的女性GD患者，建议在甲状腺功能正常且TRAb滴度降至理想水平后再怀孕。接受RAI治疗者，治疗后应避孕6个月。孕期治疗：首选PTU（孕早期）或MMZ（孕中晚期），使用最小有效剂量，维持FT4在正常范围上限或略高于上限。目标是在控制病情的同时，尽量减少ATD对胎儿的影响。监测：需密切监测甲状腺功能（每2-4周）和TRAb滴度。高滴度TRAb可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。产后：GD常在产后复发或加重，需加强监测。哺乳期使用MMZ是安全的。3.妊娠一过性甲状腺毒症：与hCG过高相关，通常无甲状腺自身抗体阳性，呈自限性，以支持治疗为主，一般不需ATD治疗。三、甲状腺危象甲状腺危象是甲亢未得到控制，在感染、手术、创伤等应激下诱发的危及生命的严重并发症。1.临床表现：高热（>39℃）、大汗、心动过速（>140次/分）、心律失常、心力衰竭、烦躁谵妄、恶心呕吐、腹泻，严重者出现昏迷、休克。2.紧急处理：抑制甲状腺激素合成：大剂量PTU（首剂600mg，后200-300mg每6-8小时）口服或鼻饲。抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时给予复方碘溶液（卢戈氏液，首剂30-60滴，后每6-8小时5-10滴），或碘化钠静脉滴注。阻断外周T4向T3转换：使用β受体阻滞剂（普萘洛尔，需监测心功能）、糖皮质激素（氢化可的松）。支持对症治疗：降温（避免使用水杨酸类药物）、补液、纠正电解质紊乱、抗感染、治疗心力衰竭等。去除诱因：积极控制感染等诱因。第四章长期随访与管理甲亢是一种需要长期管理的慢性疾病，无论选择何种治疗方式，系统的随访都至关重要。1.治疗期间的监测：定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能，评估症状和体征变化，及时调整治疗方案。2.治疗后甲减的管理：无论是RAI治疗后还是甲状腺术后，永久性甲减都是常见结局。一旦确诊，需立即启动左甲状腺素替代治疗，从小剂量开始，逐渐加量，直至TSH和甲状腺激素水平恢复至目标范围。替代治疗需终身维持，每年至少复查1-2次甲状腺功能。3.并发症的筛查与防治：心血管系统：对长期未控制或控制不佳的甲亢患者，应定期评估心功能、心电图，筛查心房颤动。骨骼系统：绝经后女性及老年甲亢患者，建议进行骨密度检测，并关注骨质疏松的预防与治疗。眼部病变：