动脉粥样硬化与他汀治疗

动脉粥样硬化和他汀治疗 他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状 美国冠心病死亡率显著下降 NEnglJMed2007 356 2388 98 51 49 治疗与危险因素控制对冠心病死亡率降低的贡献 RiskfactorReduction44 11 10 2ndpreventionpostAMIorPCI includingstatins InitialTxforAMIandUA 9 7 4 9 3 7 TxofHF TxofHT Statinprimaryprevention CABGforchronicangina PCIforchronicangina 1 3 治疗领域中PCI 2 4 46 6 5 2 Statin 8 5 46 6 18 2 Smoking11 7 SBP20 1 T Chol24 2 PhysicalA 5 1 BMI 7 6 DM 9 8 危险因素 治疗降胆固醇 24 2 他汀 8 5 调脂 32 7 糖尿病综合管理对预防大血管事件意义重大 JAMA2002287 19 2570 2581潘长玉 PACE2009 A A1C B BP C Cholesterol LDL 其他危险因素包括吸烟 肥胖 体力活动不足等 2006 胰岛素治疗率50 2006 高血压治疗率52 2006 他汀治疗率17 综观糖尿病干预的大型临床试验 综合管理T2DM 大幅降低全因死亡 UKPDSADVANCEACCORD 阿司匹林 2 56 76 他汀药物 0 47 88 降压治疗 13 89 91 吸烟率 31 8 10 综合管理T2DM患者 大幅降低全因死亡 指南强调 T2DM患者应积极实施综合管理策略 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因 大量的循证医学证据显示包括生活方式干预 降血糖 降血压 调脂和抗血小板等综合治疗 标准治疗 是显著减少糖尿病大 小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施 中国2型糖尿病防治指南 2010 他汀治疗是动脉粥样硬化防治的基石 TopolEJ NEnglJMed2004 350 1562 1564 动脉粥样硬化是一个系统性疾病 LDL C是斑块形成的始动因子 不稳定斑块的破裂导致事件 半数冠心病患者 以突发事件致死 致残 在动脉粥样硬化疾病的处理方面 他汀类药物减少主要血管事件 如死亡 心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物 ERICTOPOL 他汀治疗显著降低LDL C SILHOUETTE研究中 辛伐他汀对于2型糖尿病患者LDL C的降幅达41 HPS研究中 辛伐他汀对于冠心病高危患者LDL C降幅达48 LDL C下降 48 辛伐他汀40mgLDL C下降 41 辛伐他汀80mgLDL C下降 47 Lancet2002 360 7 22 CurrMedResOpin 2004 20 7 1087 94 他汀治疗显著降低LDL C 辛伐他汀可以使大部分冠心并患者达标 达到ATPIIILDL 100mg dL的目标 达标率 87 非亚洲患者 达标平均剂量 28 6mg 天 亚洲患者 达标平均剂量 25 7mg 天 达标率 86 CurrMedResOpin 2000 16 3 208 219 他汀治疗显著降低冠心病患者心脑血管事件发生率 4S研究 使用辛伐他汀治疗5 4年 Lancet1994 344 1383 9 他汀治疗显著降低冠心病高危患者心脑血管事件发生率 HPS研究 使用辛伐他汀治疗5年 Lancet2002 360 7 22 他汀治疗降低ACS患者主要心血管事件发生率 A Z研究 JAMA2004 292 1307 1316 他汀治疗显著降低老年患者心血管事件发生率 他汀治疗逆转斑块 Circulation2004110 265 270 IVUS研究 辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积 他汀治疗逆转斑块 Lancet1994 344 633 8 MAAS研究 辛伐他汀抑制动脉粥样硬化的进程 他汀治疗逆转斑块 PernetteRetal ArchInternMed2003 163 1837 1841 ASAP后续研究 辛伐他汀显著减少动脉内膜 中膜厚度 他汀治疗显著降低主要血管事件的发生 Lancet2010 376 9753 1670 1681 26项临床研究 共纳入169 138名患者的荟萃分析显示 他汀治疗显著降低主要血管事件的发生率达22 他汀治疗显著降低死亡率 Lancet2010 376 9753 1670 1681 26项临床研究 共纳入169 138名患者的荟萃分析显示 他汀治疗显著降低血管死亡率达14 降低全因死亡率达10 他汀治疗显著降低卒中发生率 LancetNeurol2009 8 453 63 26项临床研究 共纳入165 792名患者的荟萃分析显示 他汀治疗显著降低致死或非致死性卒中发生率达18 指南推荐他汀治疗降低风险 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 1 7 指南推荐他汀治疗降低风险 美国ASA 2010缺血性卒中 TIA一级预防指南 Stroke 2011 42 00 00 指南推荐他汀治疗降低风险 美国ASA 2010缺血性卒中 TIA二级预防指南 针对糖尿病患者 CTT2008糖尿病人群Meta分析 他汀积极治疗同样显著降低大血管风险 14项他汀随机研究 18 686名糖尿病患者 T2DM17 220名 Lancet2008 371 117 125 22 25 25 21 LDL C每降低1mmol L 相对风险下降 Lancet2008 371 117 125 糖尿病类型 性别 年龄 是否降压治疗 BMI 收缩压 舒张压 吸烟状况 eGFR CV风险 CTT2008 无论何种糖尿病患者均从积极他汀治疗中获益 CTT2008 糖尿病患者他汀治疗的临床获益与基线血脂状况无关 Lancet2008 371 117 125 TC LDL C HDL C TG LDL HDL Lancet2008 371 117 125 26项随机研究 共170000例患者数据 其中DM患者32210例 19 20 治疗1年 LDL C每 1mmol L大血管事件风险 Lancet2010 376 1670 81 针对T2DM患者 积极降LDL C治疗的荟萃分析 LDL C每 1mmol L 大血管事件风险 20 纵览各指南 启动他汀越来越积极 LDL C的治疗目标 越来越低 2012ESCCVD预防指南对糖尿病患者的降脂治疗推荐 推荐他汀用于糖尿病患者降低心血管风险 I A 强 无动粥性疾病的糖尿病患者目标LDL C 2 5mmol L 极高危CVD风险的糖尿病患者 使用高剂量他汀 目标LDL C 1 8mmol L IIb B 强 EuropeanHeartJournal 2012 33 1635 1701 他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状 他汀的疗效与剂量相关 NEnglJMed2005 353 238 48 DiabetesCare2006 29 1478 1485 NEnglJMed2004 350 1495 504 NEnglJMed2005 352 1425 35 他汀的疗效与剂量相关 TNT研究 同种他汀的不同剂量 NEnglJMed2005 352 1425 35 他汀的疗效与剂量相关 NEnglJMed2005 352 1425 35 同种他汀LDL C降的越低越好 不同种的他汀不同剂量 获益如何 IDEAL研究设计 预计随访5 5年 8888人随机分组 开放式双盲终点评估 阿托伐他汀80mg 天 辛伐他汀40mg 天 滴定到40mg 天 到24周时 病人群 190个中心有心梗史符合他汀治疗的条件 首要复合终点 主要冠脉事件 次要复合终点 主要CV事件任何CHD事件任何CV事件 JAMA294 2437 45 2005 不同种的他汀不同剂量 获益如何 IDEAL研究 舒降之40mg与阿托伐他汀80mg心血管获益无差异 JAMA2005 294 2437 2445 P 0 07 不同种的他汀不同剂量 获益如何 IDEAL研究 舒降之40mg与阿托伐他汀80mg硬终点事件获益均无差异 JAMA2005 294 2437 2445 临床实践中 如何选择 舒降之20 40mgVS阿托伐他汀20mg 1倍标准剂量 4倍标准剂量 研究剂量 处方剂量 他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状 他汀长期治疗获益更多 4S研究 心血管死亡风险下降率逐年提高 29 下降率 38 下降率 55 下降率 Lancet1994 344 1383 9 他汀长期治疗获益更多 4S延伸研究 观察7 4年患者的获益 AmJCardiol2000 86 257 262 他汀长期治疗获益更多 4S研究 10年随访 Lancet2004 364 771 7 长期使用他汀显著降低冠心病患者全因死亡率 ArchInternMed2009 169 260 268 2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 明确指出 使用他汀使血脂达标后应坚持长期用药 如无特殊原因不应停药 突然停药后短期内的血脂升高 可使心血管事件明显增加 他汀使用的依从性显著低于其他药物 PURE研究显示 Lancet2011 378 1231 1243 中国冠心病患者他汀使用率低 PURE研究显示 Lancet2011 378 1231 1243 各国糖尿病患者他汀治疗情况比较 中国大陆2006 德国2003 加拿大2004 糖尿病患者他汀治疗比例 意大利2005 美国2006 丹麦2006 中国香港2005 25 50 35 80 27 50 37 62 23 17 0 20 40 60 80 1 TheOpenCardiovascularMedicineJournal 2009 3 152 1592 CardiovascularDiabetology2009 8 263 DiabetesCare31 57 62 20084 ChronicDiseasesinCanada Vol30 No3 June20105 CardiovascularDiabetology2009 8 256 RoseZWTing etal CardiovascularDiabetology2010 9 777 潘长玉 PACE2009 为什么他汀的依从性差 担心安全性 医生指导不足 经济因素 患者不重视 辛伐他汀唯一甲类 一线治疗他汀 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 2009年版 唯一入选 国家基本药物目录 的调脂及抗动脉粥样硬化药