临床微生物尿道感染实验室操作规范解读正式罗燕萍教授.doc

临床微生物尿道感染实验室操作规范解读正式罗燕萍教授 xx/7/21解放军总医院微生物科xx年微生物质控会尿路感染实验室操作规范解读解放军总医院微生物科罗燕萍xx年77月66日成都解放军总医院微生物科xx年微生物质控会本标准规定了尿液标本临床微生物检验的技术要求本标准适用于开展尿液标本细菌培养、鉴定和药敏的临床实验室解放军总医院微生物科xx年微生物质控会尿道感染（Urinary TractInfection）尿道感染-由大量微生物（细菌、真菌、支原体等）在尿道中生长繁殖，而引起的尿道炎症。 分为上尿道感染（如肾盂肾炎）和下尿道感染（如膀胱炎和尿道炎），临床上也称为尿路感染。 from EllenJ.Baron解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?正常尿液为无菌的，但易被会阴、前列腺、尿道及阴道的正常菌群污染；?大多数患者尿道感染是由常见的快速生长的细菌引起的，包括大肠埃希菌、肠球菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和假单胞菌属等；?在尿液中出现细菌无论是否引起了感染均称为菌尿；?诊断的主要依据是病原学检测，同时还要紧密地结合临床综合考虑；患者是否有症状很重要！尿道感染（Urinary TractInfection）解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床分类?根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。 ?根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。 ?根据病史，尿路感染又分为初发和再发，后者又分为复发和再感染。 解放军总医院微生物科xx年微生物质控会综合病症?尿道炎或急性尿路综合征?膀胱炎-膀胱的炎症?肾盂肾炎-肾脏的炎症Age年龄5102030/60有症状的无症状的from EllenJ.Baronxx/7/22解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床表现无症狀菌尿症急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染反复发作性尿路感染(导管相关性尿路感染)解放军总医院微生物科xx年微生物质控会无症狀菌尿症?患者无尿路刺激症状，尿WBC=5/HPF?连续2次清洁中段尿培养(间隔24H以上)?菌落计数=105CFU/ml,且为同一种菌多见于老年女性解放军总医院微生物科xx年微生物质控会急性单纯性膀胱炎?临床表现尿频,尿急,排尿困难,耻骨上疼痛等?脓尿或(和)血尿?细菌性约占70%,非细菌性约占20%,培养阴性约为5%?尿白细胞=5/HPF?清洁中段尿定量培养=103CFU/ml解放军总医院微生物科xx年微生物质控会急性单纯性肾盂肾炎?临床表现?发热,畏寒,寒战,腰痛,肋骨角叩痛?尿白细胞=5/HPF?清洁中段尿定量培养=104CFU/ml?常见于18-40岁女性解放军总医院微生物科xx年微生物质控会复杂性尿路感染1?临床表现?泌尿道和(或)全身症状?具有尿路解剖或功能异常,尿路梗阻,留置导尿管,尿毒症,免疫功能损害等?尿白细胞=5/HPF?清洁中段尿定量培养=105CFU/ml解放军总医院微生物科xx年微生物质控会复杂性尿路感染2?临床表现?男性尿路感染:40岁者尿路感染时,细菌常累及前列腺或(和)肾脏,而男性尿路感染与前列腺肥大,结石,尿路梗阻等有关.男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染?导尿管相关尿路感染xx/7/23解放军总医院微生物科xx年微生物质控会反复发作性尿路感染?每年发作=3次或6月内发作=2次?多见于肾盂肾炎患者,膀胱炎?尿白细胞=5/HPF?清洁中段尿定量培养=105CFU/ml解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床采集指征有下列体征之一者，应进行尿培养?有典型的尿路感染症状；?肉眼脓尿或血尿；?尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；?不明原因的发热，无其他局部症状；?留置导尿管的患者出现发热；?膀胱排空功能受损；?泌尿系统疾病手术前。 解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?有临床症状（尿痛、尿急或尿頻）11份晨尿；?治疗48-72h后再采集1份标本；?无症状采集2-3份；?肾结构连续采集3份晨尿；?申请单注明特别是当标本中菌落计数低时，注明是否有症状对定量培养结果解释很重要；包括是否使用了抗菌药物；?采集后最好半小时内培养，否则冷藏，24h内冷藏标本可用于培养。 送检频率和一般要求美国微生物学会临床微生物标本送检指南J.Michael Miller解放军总医院微生物科xx年微生物质控会中段尿的留取?用肥皂和水彻底清洗尿道口?用湿润纱垫擦拭?排出几ml后收集中段尿,不终止排尿,留在无菌螺盖瓶5-10ml，至少1ml?室温2小时,1次/天b ab#2接种血平皿和麦康凯平皿收集中段尿收集中段尿a0.001ml接种环接种环解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?用于诊断尿道的厌氧菌感染；?适用于儿科患者、脊柱损伤患者和无明确培养结果的患者；?申请单上应注明是穿刺尿标本-因处理原则不同；?是否要求做厌氧培养（要求才做）；耻骨上穿刺尿培养标本解放军总医院微生物科xx年微生物质控会导尿的留取?用肥皂和水彻底清洗尿道区域?用湿润纱垫擦拭?将导管无菌插入膀胱?流过15ml后,收集入无菌螺盖瓶1ml.?室温2小时,1次/天?对长期留滞导管的患者进行常规尿培养意义不大；?勿将导管从尿袋上拆下采集标本；不能用尿袋中的尿做培养；(留滞导管在插管48-72h就有多种菌的定植）xx/7/24解放军总医院微生物科xx年微生物质控会实验室诊断?非培养法（菌尿快速筛查）尿常规检查生化检查显微镜检查?培养法解放军总医院微生物科xx年微生物质控会尿常规检查?清洁中段尿离心沉渣中WBC10个/HPF，即可怀疑为尿路感染?尿白细胞排泄率测定WBC=3105/h为阳性，可怀疑尿路感染WBC2105/h为阴性，可排除尿路感染。 ?pH-尿的pH小于5,比重小于1.003细菌数目会降低解放军总医院微生物科xx年微生物质控会生化检查-酶化学试条法?尿蛋白脂酶-脓尿的快速检测方法?敏感性为75%-96%,特异性94%-98%尿被污染时-易出现假阴性当标本有嗜酸性细胞和滴虫-易出现假阴性?大多数尿道病原菌能利用葡萄糖没有糖尿病的患者中敏感性高达90-95%标本-晨尿,若采集后放置=4小时，出现假阳性解放军总医院微生物科xx年微生物质控会显微镜检查分析?检测细菌计数105CFU/ml和白细胞10个/l的菌尿。 ?革兰染色-快速区分细菌和酵母菌?方法:取10ul混均的未离心尿液,滴在玻片自然干燥后,固定染色,显微镜检测。 ?油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数相当于1055/ml。 ?污染-存在上皮细胞并且有混合菌,说明标本污染需要重留.女性标本-易受污染解放军总医院微生物科xx年微生物质控会尿培养目的常规门诊非复杂UTI监测老年留滞导管特殊未发现致病菌治疗无效/少见菌解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?门诊患者、非复杂尿道感染患者；?细菌量通常较高?采集方法清洁中段尿清洗；清晨第一份标本（膀胱滞留4小时）；排出几ml后收集,不终止排尿,留在无菌螺盖瓶5-10ml，至少1ml。 ?1l定量接种环取尿液接种常规培养xx/7/25解放军总医院微生物科xx年微生物质控会常规培养合格标本充分混匀清洁中段尿导尿、耻骨上膀胱穿刺留导尿、耻骨上膀胱穿刺留取的尿液、已取的尿液、已使用抗菌药物治疗患者的尿液使用抗菌药物治疗患者的尿液11微升定量接种环10微升定量接种环血平板(定量接种),中国蓝,CLDE(抑制变形杆菌),5%羊血琼脂（G+b）35353737培养培养181824h24h，羊血琼脂平羊血琼脂平板则应该在板则应该在3388CO2CO2培养培养若无菌生长，继续培养24h解放军总医院微生物科xx年微生物质控会常规培养培养类型接种量与培养基生长情况鉴定+药敏适合人群常规1l，血琼脂平皿，麦康凯或中国蓝琼脂平皿1l，CLED平板（怀疑有变形杆菌）导尿、耻骨上膀胱穿刺留取的尿液、已使用抗菌药物治疗患者的尿液采用10l接种量。 1种革兰阴性或阳性菌104鉴定+药敏非卧床成年患者，清洁中段尿1种或2种革兰阴性杆菌105，其它菌104鉴定+革兰阴性杆菌药敏其它任何种类的细菌104初步鉴定解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?培养至48h,可对104CFU/ml以上纯培养菌种进行鉴定和药敏试验。 监测培养培养类型接种量与培养基生长情况鉴定+药敏适合人群监测1l或10l，血琼脂平皿，麦康凯或中国蓝琼脂平皿1种革兰阴性或阳性菌104鉴定+药敏神经性膀胱功能障碍，留置导尿管，老年患者1种革兰阴性杆菌105，其它菌104鉴定+革兰阴性杆菌药敏其它任何种类的细菌104初步鉴定解放军总医院微生物科xx年微生物质控会特殊培养人群最佳标本诊断程序怀疑有苛养菌感染者耻骨上膀胱穿刺法直接导尿麦康凯或中国蓝琼脂、巧克力琼脂和血琼脂平皿,5%CO2孵育48h；慢性尿道感染或尿道畸形者清洁中段尿直接导尿最好选用适合厌氧菌及缓慢生长细菌的培养基怀疑真菌感染者清洁中段尿真菌显色培养基怀疑淋病奈瑟菌感染者采集尿道分泌物GC琼脂怀疑结核分枝杆菌感染者前段尿罗氏培养基断膀胱炎和肾盂肾炎的实验室诊断解放军总医院微生物科xx年微生物质控会结果解释?一般解释标准单种细菌菌落数105CFU/mL，可能感染105CFU/mL，与尿道感染密切相关。 解放军总医院微生物科xx年微生物质控会结果解释?不同类型尿培养的解释标准?菌落计数受标本采集时间影响较大?不同人群患者菌落计数感染诊断标准有差异与临床医师密切合作，根据不同的培养情况制定不同的解释标准xx/7/26解放军总医院微生物科xx年微生物质控会尿路感染常见病原菌Organism菌株菌株%Hosp-Acquired%院内获得院内获得%Community Acquired%社区获得社区获得E.coli大肠大肠埃希菌埃希菌3060Entero/Prot肠杆菌属肠杆菌属/变形变形杆菌属杆菌属126Pseudo假单胞菌属假单胞菌属123Enterocoi肠球菌肠球菌144Staph saprophyt腐生腐生葡萄葡萄球菌球菌47Yeast酵母菌酵母菌112解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床临床症状症状白细胞白细胞101044/mL/mL细菌细菌(CFU/mL)(CFU/mL)菌种菌种数量数量评价评价药敏药敏试验试验+101033E.coli E.coli或或腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌101055其他种其他种22?尿路感染（急性膀胱炎）尿路感染（急性膀胱炎）?急性肾盂肾炎细菌急性肾盂肾炎细菌101044CFU/mL CFU/mL?急性前列腺炎急性前列腺炎101033CFU/mL CFU/mL有意义有意义是+1033?无菌炎症；无菌炎症；?在抗菌药物治疗当中；在抗菌药物治疗当中；?慢生长或难生长微生物；慢生长或难生长微生物；?非感染病因非感染病因不适用+-105522a)a)免疫正常患者免疫正常患者重复重复尿细菌学及细胞尿细菌学及细胞学检查（可能尿道感染初期）学检查（可能尿道感染初期）b)b)免疫抑制患者（化疗、移植）免疫抑制患者（化疗、移植）不是-不不确定确定1033-104411标本采集不好可能污染标本采集不好可能污染不-不不确定确定105522定植定植不不不确定确定-1033无尿路感染或定植无尿路感染或定植不适用European ManualMicrobiology.1st edition.EMCM,xx.行标解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床症状尿白细胞104/ml病原菌种数细菌计数(CFU/mL)解释药敏试验+2103103尿路感染?有炎症但无菌尿.?正在使用抗生素.?慢生长或难生长病原菌感染.?无病原菌感染.是不确定-不确定103103定植无尿路感染或病原菌定植否不确定+-105a)免疫功能正常患者:重复做尿细菌学和细胞学检查(可能处于尿路感染的起始阶段)b)免疫功能缺陷患者(如化疗或移植患者)否是医院获得性尿路感染患者(无导尿管)解放军总医院微生物科xx年微生物质控会临床症状白细胞1044/mL细菌计数(CFU/mL)评价药敏试验+有导尿管存在时白细胞尿没有意义105尿路感染是105?有炎症但无菌尿.?正在使用抗生素.?慢生长或难生长病原菌感染.?无病原菌感染.否-有导尿管存在时白细胞尿没有意义103定植否103无尿路感染或病原菌定植不确定医院获得性尿路感染患者(插导尿管)解放军总医院微生物科xx年微生物质控会标本采集类型和方式临床症状尿中白细胞1044/ml细菌计数CFU/ml病原菌种数药敏试验间歇性导尿管+或-+或-1021或2否肾盂造瘘术输尿管造口术膀胱镜检查术+或-+或-1021或2是耻骨上穿刺术+或-+或-101(或2)是其他采集方式解放军总医院微生物科xx年微生物质控会不同病原与尿道感染性疾病病原菌易感人群解脲棒杆菌严重免疫缺陷、泌尿道侵入性操作或长期住院的老年患者，并与肾盂肾炎有关，且在无抗菌药物治疗情况下可自动消失。 阴道加德纳菌女性患者腐生葡萄球菌年轻女性流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌儿童酵母样真菌很少提示尿路感染，其临床意义必须用附加试验（如血培养）确定。 xx/7/27解放军总医院微生物科xx年微生物质控会?阴性结果?“接种1l无菌生长(低于检出限1033CFU/ml)”?“接