美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述

美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述（武汉市疾病预防控制中心）摘要：母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养供给的标准规范。 因为母乳喂养在神经系统发育及其他的健康方面具有短期和长期的优势，所以婴儿营养应该是一项公共卫生的问题，而不是单纯的喂养方式的选择。美国儿科学会重申：推荐6个月的纯母乳喂养，6个月添加辅食后继续母乳喂养，并可根据母婴双方的需要喂养至一年或一年以上。母乳喂养在医学上的禁忌症很少。婴儿的生长发育应参考世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）生长发育标准曲线，避免对婴儿低体重或发育迟缓的误诊。医疗单位需根据美国儿科学认可的WHO/UNICEF“母乳喂养成功实现十步骤”来鼓励和支持初始的和持续的母乳喂养。美国卫生总署（US Surgeon General）的“行动呼吁”计划、美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医疗机构评鉴联合会（The Joint Commission）所支持的国家战略中，也涉及到在美国医院和社区中推广母乳喂养方面的行动。儿科医生作为母乳喂养的倡导者在其执业过程和社区活动中对母乳喂养起到了重要作用，所以儿科医生应知道非母乳喂养的健康风险，母乳喂养在社会经济上的益处，以及实现和支持母乳喂养所需要的技能。“职场母乳喂养”详细讲述了职场妈妈怎样维持哺乳喂养，以及支持母乳喂养对雇主们的好处。关键词：母乳喂养；辅食添加；婴儿营养；哺乳；母乳；护理缩略词：AAP美国儿科学会AHRQ美国医疗保健研究与质量局CDC疾病预防控制中心CI可信区间CMV巨细胞病毒DHA二十二碳六烯酸NEC坏死性小肠结肠炎OR比值比SIDS婴儿猝死综合征WHO世界卫生组织引言 距美国儿科学会（The American Academy of Pediatrics ,AAP）上一次出版关于母乳喂养的政策陈述已过去六年1。近年发表的研究报告和综述进一步阐明了母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养的推荐参考标准，本次政策陈述在上一版的基础上根据近年的研究结果做了更新，并作为AAP出版的其他详细介绍母乳喂养方法及婴儿营养读物的理论基础，如AAP：内科医生母乳喂养指导手册2、AAP：医院内新生儿母乳喂养方案示例3、AAP：住院医师母乳喂养培训手册4、AAP：安全与健康起点工具包5。AAP重申：推荐前6个月的纯母乳喂养，添加辅食后继续母乳喂养，并根据母婴双方的需要延长至一年或一年以上。流行病学 关于母乳喂养率及母乳喂养行为的数据可以从多个政府数据库中获得，其中包括疾病预防控制中心CDC全国免疫状态调查6、国家营养与健康调查7、孕产妇行为与婴儿营养与护理8。根据这些及其它相关数据，美国CDC出版了母乳喂养报告卡，报告卡说明了健康国民2010目标计划及健康国民2020目标计划目标完成情况（表1）911。 根据上一次的全国人口免疫调查数据，全美人口新生儿的母乳喂养率为75%11，然而，从这个整体的率无法区分客观上重要的社会人口学和文化差异。例如，西班牙裔和拉丁裔的新生儿母乳喂养率为80.6%，但是，非西班牙裔的黑人以及非洲籍美国人，他们的新生儿母乳喂养率为58.1%。 在低收入的母亲中（如妇女、婴儿或者孩子特殊营养补充计划（WIC计划）的参加者），新生儿的母乳喂养率为67.5%，但是在那些较高收入的不满足WIC计划条件的母亲中，新生儿母乳喂养率为84.6%12。非西班牙裔低收入的黑人母亲的新生儿母乳喂养率为37%7。类似的差距也表现在年龄上，20岁以下年轻母亲的新生儿母乳喂养率为59.7%，而30岁以上母亲的喂养率达到79.3%。非西班牙裔且年龄低于20岁的母亲的新生儿母乳喂养率最低，为30%7。虽然过去十年，3月龄和6月龄婴儿的母乳喂养率有所增加，但是没有一个人群达到了“健康国民2010目标计划”。例如，全美人口六月龄婴儿的母乳喂养率为43%，西班牙裔和拉丁裔的为46%，非西班牙裔黑人和非洲籍美国人的为27.5%。“健康国民2010目标计划”中的纯母乳喂养率标准有所提升，但是仅有13%的美国人口实现了前六个月的纯母乳喂养。所以，虽然新生儿母乳喂养率接近“健康国民2010目标计划”标准，但是母乳喂养率和纯母乳喂养率仍未达到（表1）。表1 2020年及2010年国民健康计划目标2007年a2010年目标2020年目标母乳喂养新生儿75.07581.96个月43.85060.51岁22.42534.1纯母乳喂养0-3个月33.54044.30-6个月13.81723.7工作场所母乳支持率2538.0出生后两天添加配方奶粉率25.615.6a：在2011年公布的2007年数据10 此外， 24%的产科服务一般情况下在婴儿出生的48小时内提供额外的商业化的婴儿配方奶粉，根据这一现象得出结论，不同医院不同医疗程序母乳喂养率存在差异，而与人群服务无关。所以很明显，要实现新的2020目标计划需要在提升和规范产科医疗服务给予更多的重视。方法学问题无论是在发达国家还是发展中国家母乳喂养都有利于母婴双方的身体健康。一些关于母乳喂养研究质量的质疑，主要是方法学方面的问题，特别是研究人群的样本量、数据收集质量、对混淆因素的不当调整、没有区分母乳喂养和纯母乳喂养、对母乳喂养和其效果之间缺乏明确的因果联系等。此外，对不同喂养方式的前瞻性随机干预试验也未考虑到固有生活行为方式和伦理学因素。所以，大部分已发表的研究报告是观察性队列研究、系统综述或Meta分析。 迄今为止，一些已发表的文献对母乳喂养和婴儿配方奶粉喂养在健康产出方面进行了比较，对这些文献进行综述和分析最全面的报告是由美国卫生与公众服务部下属的医疗保健研究与质量局（the Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）的循证实践中心发表的，报告的题目为发达国家母乳喂养与母婴健康产出13。以下的章节总结和更新了AHRQ的Meta分析结果，以及关于健康产出的扩展分析结果。表2总结了母乳喂养时间和其保护作用之间的剂量-反应关系。表2 母乳喂养益处的剂量反应关系a因素降低百分率%b母乳喂养方式注解OR值c中耳炎23母乳喂养0.77中耳炎503 或 6 月纯母乳喂养0.5复发性中耳炎77纯母乳喂养 6 月d与母乳喂养4-6月比较d1.95上呼吸道感染636 月纯母乳喂养0.3下呼吸道感染724 月纯母乳喂养0.28下呼吸道感染77纯母乳喂养 6 月d与母乳喂养4-6月比较d4.27哮喘403 月家族过敏性疾病史0.6哮喘263 月无家族过敏性疾病史0.74RSV 支气管炎744 月0.26NEC77NICU住院纯母乳喂养早产儿0.23遗传性过敏性皮炎273 月纯母乳喂养无家族史0.84遗传性过敏性皮炎423 月纯母乳喂养有家族史0.58胃肠炎64母乳喂养0.36急性肠炎31母乳喂养0.69肥胖24母乳喂养0.76乳糜泻综合征522 月母乳喂养期间添加谷类食物0.48型糖尿病303 月纯母乳喂养0.71型糖尿病40母乳喂养0.61白血病（ALL）206 月0.8白血病（AML）156 月0.85SIDS36母乳喂养 1 月0.64All：急性淋巴细胞白血病；AML：急性髓性白血病，BF：母乳喂养；HM：母乳；RSV：呼吸道合胞病毒a:数据库b %低风险是指母乳喂养与商业配方奶喂养或其它特定对照组相比风险降低c OR表示商业配方奶喂养增加的风险d 对照组为纯母乳喂养大于6个月呼吸道感染和中耳炎如果婴儿接受4个月以上的纯母乳喂养，其在一岁以内因呼吸道感染住院的比例将降低72%13,14，接受4-6个月纯母乳喂养婴儿患肺炎的风险是6个月以上纯母乳喂养婴儿的4倍15。接受4个月以上纯母乳喂养婴儿相对从未接受母乳喂养或部分母乳喂养婴儿患呼吸道合胞病毒支气管炎的风险降低74%16。 母乳喂养相对纯配方奶粉喂养均可降低23%的中耳炎发病率13，纯母乳喂养3个月可使中耳炎的发病率降低50%。纯母乳喂养6个月可降低婴儿患严重感冒或耳部咽喉感染的比例为63%17。 胃肠道感染 母乳喂养可以降低非特异性胃肠道感染的发病率64%，并且这种作用可以持续到断奶后两个月13,14,17,18。 坏死性小结肠炎 对1983年至2005年间的4次随机化分组临床试验进行Meta分析，结果显示对早产儿给予母乳喂养可明显降低（58%）其坏死性小结肠炎（necrotizing enterocolitis ,NEC）的发病率13。最近的一项研究显示对早产儿进行纯母乳喂养其患坏死性小结肠炎的概率相对混合喂养的早产儿降低77%19。每10名婴儿接受纯母乳喂养就可以减少一个NEC病例，每8名婴儿接受纯母乳喂养就可减少一例NEC手术或死亡病例19。婴儿猝死综合征和婴儿死亡率 对母乳喂养程度进行明确定义，并调整婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome ,SIDS）的混杂因素和已知的危险因素，进行Meta分析，结果显示母乳喂养可使SIDS发生风险降低36%13。最新的数据分析结果显示，比较母乳喂养与纯母乳喂养，母乳喂养多变量比值比（odds ratio ,OR值）为0.55（95%的可信区间CI值为0.44-0.69），而纯母乳喂养的OR值为0.27（95%的CI值为0.27-0.31）20。全美婴儿死亡案例中的21%部分归因为非母乳喂养婴儿的SIDS发生率增加21。母乳喂养可以减少SIDS发生而跟婴儿的睡眠姿势无关，一项大型的婴儿仰卧睡眠病例对照研究证实了这一点22,23。 据估算，如果全美90%的母亲纯母乳喂养6个月就可每年挽救900名以上婴儿的生命24。世界上90%的婴幼儿死亡集中在42个发展中国家，实施6个月的纯母乳喂养，并持续到1岁以后断奶是减少婴儿死亡最有效的干预办法，这将可以每年减少超过一百万名婴儿死亡，也就相当于使全球儿童死亡率下降了13%25。过敏性疾病纯母乳喂养3-4个月对哮喘、异位性皮炎和湿疹具有保护作用，在低风险人群中可以降低27%的发病率，在高风险具有家族遗传性的婴儿中可以降低42%的发病率13,26。在有过敏倾向和非遗传性过敏群体中，监测婴儿4个月后添加辅食的时间和过敏性疾病（包括食物过敏，异位性皮炎和哮喘）之间的关系，研究的结果存在争议26。同样，仍无可靠数据表明在6个月后添加易致敏食物对婴儿具有保护作用2730。但是，分析这个研究可以发现其研究对象中6个月纯母乳喂养率很低，所以，在混合喂养婴儿中研究遗传性过敏性疾病与添加固体食物的时间之间关系得出的结果可能并不适应于纯母乳喂养婴儿。乳糜泻 母乳喂养可使婴儿在摄入谷类食物时发生乳糜泻的风险降低52%31。总的来说，检测婴儿胃肠道抗体发现母乳喂养的时间越长，乳糜泻发生的风险越低。起关键的保护作用的因素看起来不是谷类食物添加的时间，而是开始添加谷类食物时是否同时喂养母乳。所以，谷类食物应当在婴儿母乳喂养阶段添加，而非食用配方奶或其它牛乳配方产品后。炎症性肠病 母乳喂养可以降低31%的儿童期炎症性肠炎32，猜测这一保护效应的机理可能是母乳的免疫调节功能与婴儿本身的遗传易感性之间的相互作用。母乳喂养儿与配方奶喂养儿不同的肠道菌群有助于发挥母乳的保护作用33。肥胖 因为母乳喂养儿的肥胖发生率明显很低，全国的预防肥胖运动都是从支持母乳喂养开始34,35。虽然在关于肥胖的研究中存在许多复杂的混杂因素，母乳喂养儿相对非母乳喂养儿，其在青少年和成年后肥胖的发生率仍可降低15%至30%13,36。弗拉明汉后代研究（The Framingham Offspring study）显示母乳喂养与成人较低的BMI和较高的高密度脂蛋白有关37。一项同胞差异模型研究表明，母乳喂养儿比其配方奶喂养同胞的体重轻14磅，更不可能达到肥胖的BMI值38。母乳喂养的时间也与超重成负相关，母乳喂养的时间每增加一个月就可以降低4%的超重风险14。 因为在很多研究中没有明确区分母乳喂养胸喂和瓶喂的差别，所以这些研究数据的分析结果存在混杂因素。这一点非常重要，因为胸喂的婴儿自主决定其摄入量，不用理会喂养者试图增加其吃奶量的动机，这种早起形成的自我调节转而可以影响其成年后的体重39。这一说法也得到一些观察结果的证实，即相对纯母乳胸喂婴儿，采用瓶喂的婴儿，无论是牛奶或母乳，可以快速喝空瓶中的奶，自我调节能力更差，在6个月后相对单纯胸喂的婴儿体重增长更多40,41。 糖尿病 据报告，避免摄入牛奶蛋白，纯母乳喂养至少三个月的婴儿可以降低30%的1型糖尿病发病风险13,42，1型糖尿病的发病机制被认为是婴儿早起接触了牛奶中的-乳球蛋白，-乳球蛋白可以刺激免疫调节过程从而拮抗胰腺中的细胞。据报告2型糖尿病的发生率能降低40%，可能归因于母乳喂养对体重控制和自我饮食调节的长期正面作用43。儿童期白血病和淋巴瘤母乳喂养的时间与白血病发病率的下降趋势相关14,44。母乳喂养6个月或以上可以使急性淋巴细胞白血病的发病率降低20%，使急性髓细胞性白血病发病率降低15%45,46。母乳喂养小于6个月的保护作用有所下降，大约分别为12%和10%。母乳喂养的保护效应是否为母乳对恶变的直接作用，或是母乳喂养通过减少儿童早期感染发挥继发效应，这些问题还有待回答。神经系统发育 关于母乳喂养和配方奶喂养婴儿神经系统发育结果一直存在差异，但是这些结论受到父母的教育程度、智力，家庭环境和社会经济水平等混杂因素的影响13,47。一项大型的随机化促进母乳喂养干预实验研究证实，调整混杂因素后，母乳喂养婴儿的智力评分和教师评级明显较高.4850。并且，纯母乳喂养3个月或以上的婴儿的智力评分和教师评级更高。早产儿相对足月儿更容易出现神经系统发育方面的问题，母乳喂养对早产儿长期的神经系统发育有显著的促进作用5154。早产儿对早产儿进行母乳喂养具有若干明显的短期或长期益处。母乳喂养早产儿的脓血症和坏死性小结肠炎发生率较低，提示母乳喂养有助于早产儿未成熟的自主免疫能力发展19,5559。母乳喂养的好处不仅体现在早产儿在新生儿重症监护病房（NICU）时期，也体现在少数出了NICU后同年内因疾病再次入院的早产儿51,52。此外，降低坏死性小结肠炎的发病率也意味着使早产儿的死亡率降低，长期生长发育迟缓和神经系统发育障碍概率降低60,61。母乳喂养可提升早产儿的临床喂养耐受性，加速全肠内营养的实现51,52,59。 母乳喂养可以促进早产儿的神经系统发育。对8岁直至青春期儿童的长期研究结果显示，婴儿时期在重症监护病房接受母乳喂养的儿童智力评分值更高，脑白质和脑容量更大53,54。在NICU接受最大比例母乳喂养的极早产儿在18个月和30个月时，其心理、运动和行为等级的评分明显更高51,52。在调整混杂因素后，如母亲的年龄、教育程度、婚姻状况、种族和婴儿发病率等，这些数据仍然具有明显差异。这些神经系统发育的优势与主要喂养母乳相关，不一定是纯母乳喂养。在新生儿重症监护病房的母乳喂养也与早产儿严重视网膜病变的低发生率相关62,63。对早产儿的长期研究发现，母乳喂养可降低代谢综合征发病率；进入青春期后，母乳喂养可使其血压和血中低密度脂蛋白保持较低水平，而瘦素和胰岛素的代谢得到增强64,65。 母乳喂养的益处是如此明显，所有的早产儿均应接受母乳喂养。母亲自己的乳汁，无论是新鲜的或是冰冻的，应该是早产儿的主要食物。对于出生体重小于1.5KG的早产儿，应该给予营养强化母乳。如果早产儿的母亲经过各种促泌乳支持手段仍然无法分泌乳汁，则应选择其他人捐赠的经巴氏消毒后的母乳19,66。控制巴氏消毒母乳的质量很重要，需要接受监管。新的数据显示，母亲自己的乳汁，在新生儿重症监护病房母亲的乳汁可以在4C的冰箱中储存96小时67。关于母乳解冻、加热和延长保存期的数据需要进一步更新。应当采取措施，制定相应的方案以避免对母乳的不当管理。表3 早产儿的母乳喂养方式建议1. 所有的早产儿均应接受母乳喂养对出生体重小于1500g的婴儿，应当予以蛋白质、矿物质和维生素强化的母乳，以保证其有最佳的营养摄入。如果母亲无法提供乳汁或者其乳汁不能食用，可以使用经适当强化经巴斯消毒的捐赠母乳。2.必须给母亲提供手工或机械挤奶的方法和训练手册3.新生儿加护病房需要有母乳收集、储存和标识以证据为基础的操作手册4.新生儿加护病房需要避免对母乳的管理失当5.没有数据支持母乳中细菌或其它生物常规培养对母亲的益处 母乳喂养对母亲的健康具有短期和长期的益处，哺乳母亲可以减少产后出血量，子宫复原更加迅速。持续的哺乳因为可以延缓月经来潮从而减少怀孕几率，增大与下一个孩子间的年龄间隔。前瞻性队列研究显示，未母乳喂养的或早期断奶的母亲更易患产后抑郁症68。一项关于母亲对儿童的虐待和长期忽视的前瞻性研究发现：调整混杂因素后，相对母乳喂养的母亲，非母乳喂养的母亲对儿童虐待或忽视的比例明显增加（OR: 2.6; 95% CI: 1.73.9）69。 因为有大量的混杂因素影响体重（饮食、活动、基线BMI、种族）13，母乳喂养对母亲恢复孕前体重的整体影响尚不明确。一项调整协变量的研究比较了14000余名产妇的体重，发现纯母乳超过6个月以上母亲的体重较未进行母乳喂养母亲的体重轻1.38KG70。对那些未发生妊娠糖尿病的母亲，母乳喂养时间与降低型糖尿病的发生相关，每喂养一年母乳，可以降低4%至12%的风险71,72。而对已确诊过妊娠糖尿病的母亲，母乳喂养的益处尚未报道。 一项护理健康队列研究显示累计母乳喂养时间与风湿性关节炎呈负相关73，如果累计的母乳喂养时间超过12个月，患风湿性关节炎的相对危险度为（RR值）为0.8 (95% CI: 0.81.0)，如果累计母乳喂养的时间超过24个月，相对危险度0.5 (95% CI: 0.30.8) 73. 妇女健康行动（the Womens Health Initiative）一项对139000名绝经后妇女的队列研究显示，累计哺乳时间和心血管疾病的发病率相关74。累计哺乳时间在12至23个月之间的妇女高血压(OR: 0.89; 95% CI: 0.840.93)、高血脂(OR: 0.81; 95% CI: 0.760.87)、心血管疾病(OR: 0.90; 95% CI: 0.850.96)和糖尿病(OR: 0.74; 95% CI: 0.650.84)的发病率明显降低,， 累计的母乳喂养时间也和降低乳腺癌（绝经后原发性的）和卵巢癌发病率相关13,14,75，累计母乳喂养时间超过12个月，可降低28%的乳腺癌(OR: 0.72; 95% CI: 0.650.8)和卵巢癌(OR: 0.72; 95% CI: 0.540.97)发病率76。经计算每进行一年的母乳喂养可以降低4.3%的乳腺癌发生概率76,77。经济收益 AHRQ的详细育儿成本分析报告，如果90%的美国母亲遵循前6个月纯母乳喂养的指导，全美每年将节约130亿美元支出24。这些节约的开支不包括父母请假或旷工，成人因儿童期罹患哮喘、型糖尿病或肥胖相关疾病而至死亡等情况。提升母乳喂养6个月左右母亲的数量，这一策略在国家层面上具有重大的经济效益。纯母乳喂养时间 AAP推荐纯母乳喂养大约6个月，然后根据母婴双方的意愿继续喂养至一岁或一岁以上，WHO78和美国国家医学科学院（the Institute of Medicine）也是同样建议79。之所以推荐前6个月纯母乳喂养，是因为发现纯母乳喂养4个月相比6个月有不同的健康产出，如胃肠道疾病、中耳炎、呼吸系统疾病和过敏性疾病，在母亲恢复月经和产后瘦身上也存在差异15,18,80。 相对于从未进行母乳喂养的婴儿，纯母乳喂养4个月婴儿呼吸道感染、中耳炎、腹泻的发病率比纯母乳喂养6个月或更长时间婴儿更高15,18。相较纯母乳喂养6个月以上的婴儿，纯母乳喂养4-6个月婴儿患肺炎的风险增加4倍15。并且纯母乳喂养6个月可以延缓哺乳期月经来潮，增加生育时间间隔，从而降低了早产儿的出生风险81。 AAP发现一些婴儿因为家庭、病史、个人发育状况、社会和文化等因素，添加辅食（包括含麸质的谷类）的时间早于6个月82,83。因为母乳喂养具有免疫保护作用，所以建议在婴儿的纯母乳喂养期开始引入此类辅食。鼓励母亲们母乳喂养持续到一年以后，直至婴儿添加更丰富的辅食82。 母乳喂养禁忌症母乳喂养的医学禁忌症的种类有限，其中包括婴儿典型性半乳糖血症所致的代谢紊乱。对于有其它代谢性疾病的婴儿（如苯丙酮尿症）可将母乳与不含特殊蛋白或与改良的配方奶粉交互喂养，同时有必要进行适当的血液监测。人类嗜T细胞病毒I型或II型84阳性或患布鲁氏病85尚未治疗的母亲不能直接母乳喂养，也不能将挤出的乳汁直接喂养婴儿。母亲患有活动性肺结核或者单纯疱疹活动期并伴有乳房症状的不能直接喂养母乳，但是可以将乳汁挤出来后喂养婴儿，因为这些病原体不会通过乳汁传染。患有肺结核的母亲经过至少两周的治疗，经确认不再具有传染性后可以直接喂养母乳86。母亲在分娩前5天和分娩后2天感染水痘病毒需要与婴儿隔离，但是可以挤出乳汁喂养婴儿87。2009年，美国CDC建议母亲感染H1N1流感病毒在急性期应暂时与婴儿隔离，直至其不再发热，但是隔离期可以喂养挤出的乳汁88。 在发达国家，不建议HIV阳性母亲母乳喂养婴儿，但是在那些非母乳喂养婴儿因为营养不良和疾病感染而致死亡率增加的发展中国家，母乳喂养的重要性可能已经超过了通过乳汁感染HIV的风险。在HIV高流行地区，前3个月纯母乳喂养的婴儿相较母乳喂养混合其它食物或配方奶粉喂养的婴儿感染HIV的风险更低89。最新的研究显示，前六个月纯母乳喂养同时进行抗逆转录病毒治疗可明显降低婴儿出生后的HIV-1感染风险90,91。巨细胞病毒（CMV）血清阳性的母亲可以对足月儿进行母乳喂养，但是喂养出生低体重（出生体重1500g）的早产儿，则有可能通过乳汁传染CMV感染从而引起迟发型败血症样综合征，虽然不会导致长期的机体失常，但对这种综合症仍需抗病毒治疗92。但CMV血清阳性母亲对早产儿母乳喂养的意义仍大于婴儿感染疾病的风险，特别是目前尚未有长期神经系统损伤的报告93。母乳冰冻后可以减少但不能完全杀灭CMV病毒94。采用保温灭菌法（加热至62.5C保持30分钟）或高温短时巴士灭菌法（72C加热510 秒）加热可以消除母乳中的病毒，但同时也减少了母乳中生物活性因子和营养成分95。所以新鲜的母亲乳汁是所有早产儿日常喂养的最佳选择。母亲药物滥用不是母乳喂养的绝对禁忌症，麻醉药品依赖的母亲如果营养状况良好，接受美沙酮维持治疗并且HIV抗体阴性、未服用其它违禁药品，是鼓励进行母乳喂养的96。街头毒品（如天使粉（PCP）、可卡因、大麻）可以在母乳中检出，吸食这类毒品的母亲应当引起注意，特别是可影响婴儿长期的神经行为发育，所以吸食此类毒品的母亲不建议母乳喂养97。酒精不具有催乳作用，相反它会降低泌乳反射的敏感性，对婴儿的运动功能发展具有负面作用98,99。所以，应尽量减少摄入酒精性饮料，偶尔可以饮用但总量不要超过0.5克/公斤体重乘以体重的量。换算后，对于60公斤体重的母亲来说，大约可以喝2盎司烈酒、8盎司葡萄酒或2听啤酒100。母亲饮酒后应至少两小时以后再哺乳，以使母乳中的酒精浓度降至最低101。吸烟不是母乳喂养的绝对禁忌症，但是应该严格限制，因为吸烟与婴儿呼吸道过敏症102和婴儿猝死综合征103的发生率增加相关。在婴儿在场的情况下也不要吸烟，尽量减少吸入二手烟所致的不良影响104，吸烟同时也是乳汁分泌减少和婴儿体重增加缓慢的一个危险因素105,106。母亲的饮食 营养状况良好的母亲在哺乳期每天需增加450-500卡的热量，这只需在日常均衡多样膳食的基础上稍微增加就可以达到107109。虽然对哺乳期母亲的膳食摄入量参考与孕期相似或略高，但是仍没有哺乳期常规膳食补充剂的参考标准108,109,110，许多的临床医生建议在哺乳期继续服用孕期的维生素109。 母亲的饮食中应该摄入平均每天200-300mg的-3长链多不饱和脂肪酸（二十二碳六烯酸，DHA）111,112，以保证母乳中有足够浓度的DHA前体。每周摄入1-2次的鱼类（如青鱼、罐装金枪鱼、鲑鱼等）就可以满足这个需要。可能存在会摄入过量的汞和其他环境污染物的危险，但足量DHA的促神经行为发育作用可以抵消这一风险，建议尽量减少摄入掠食性鱼类（如梭子鱼、青枪鱼、鲭、方头鱼、旗鱼等）113。母亲营养不良或者素食可能需要补充DHA及复合维生素。母亲用药 对哺乳期母亲在临床诊断或药物治疗阶段母乳喂养的推荐，应平衡母婴双方的利益以及潜在的婴儿暴露于药品的风险。只有少数的药物是哺乳期禁用的，这些药物通常可找到其他合适的替代药物。哺乳期母亲安全用药信息最全面、最新的信息来源是LactMed网络数据库，它是由美国国立医学图书馆和美国国立卫生研究院联合发布的114。AAP关于药物及其他化学物品进入母乳的政策陈述也即将发表，以提供附加的推荐，政策陈述主要关注精神类药品、草药、催乳药、麻醉剂和止疼药等115。一般情况下，母亲服用下列药品时不推荐喂养母乳：安非他命、化疗药物、麦角胺和他汀类药物。 许多精神类药物缺乏其在母乳中和/或母乳喂养婴儿血液中浓度的足够药理学资料，并且，缺乏从婴儿早期生长发育关键时期暴露于这类药品后的的长期神经行为学作用数据。最近一项全面的综述显示96种现有的精神类药品中，药理学和临床资料完整的仅有62种（占65%）116。其中只有19种药品信息全面可以制定明确的安全使用手册，故可允许哺乳期妇女使用。其中被认为是问题最少的药物是：三环类抗抑郁症药阿密曲替林和氯米帕明，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀和舍曲林。美国核管理委员会提供关于母亲暴露于诊断性的放射活性物质后，暂停母乳喂养的必要性和停止时间的详细指南，在一些医学评论中也有阐述117119。哺乳期婴儿患有葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏症应给予特别的关注。哺乳期母亲应避免服用蚕豆、呋喃妥因、伯氨喹（抗疟药物）和非那吡啶，以尽量降低婴儿溶血症的发生120。医院规程AAP母乳喂养与围产期儿科部出版了医院母乳喂养政策示例，并在“AAP安全与健康起源”网站上发布3,5。这本医院政策示例是依据AAP往年政策陈述中关于“母乳喂养和母乳使用”的详细推荐121，以及1991年WHO/UNICEF出版的成功母乳喂养十步骤来编写的，为建立医院内促进母乳喂养统一方案提供模版。特别是将重点放在修正或废止妨碍母乳喂养的医院政策，包括：阻碍母婴早期肌肤接触；在没有医学指证的情况下给婴儿喂水、喂葡萄糖水或者市售婴儿配方奶；限制婴儿与母亲接触的时间；限制母乳喂养持续时间；不限制安抚奶嘴的使用。表4 WHO/UNICEF 成功母乳喂养十步骤1.有一个书面的母乳喂养方针，并常规发放给所有医务人员2.对所有医务人员进行技能培训，以实施这个方针3.告知所有的孕妇母乳喂养的益处和方法4.帮助母亲在产后一小时内开奶5.指导母亲如何喂养母乳，如何在必须母婴分离的情况下保证乳汁分泌6.除非有医学指证的情况下，仅给新生儿吮吸母亲的乳汁，拒绝其它的食物或饮料7.全天候（24小时）母婴同室（让母婴保持接触）8.鼓励按需喂养9.不要给予母乳喂养婴儿人造奶嘴或安慰奶嘴10.鼓励成立母乳喂养支持组织，将出院后的母亲转介至这些组织 2009年AAP申明认可成功母乳喂养十步骤，经证实坚持成功母乳喂养十步骤可增加母乳喂养开始、持续和纯母乳喂养率122,123。不管产妇的社会经济状况如果，按照如下的产后院内5步骤做法，经证实可以增加母乳喂养时间：一是生产后一小时内早吸吮，二是纯母乳喂养，三是母婴同室，四是避免使用安抚奶嘴，五是出院后获得母乳喂养帮助的电话号码124。 美国CDC在全美80%以上的医院开展了产科在婴儿营养及护理方面的全国性调查，对其哺乳相关工作进行了评估，显示推行“十步骤”的平均得分仅为65%34,125。58%的医院错误地建议产妇限定婴儿吸吮的时间，41%的医院给大部分新生儿使用安抚奶嘴，这两种行为均已被证实会降低母乳喂养率和喂养时间126。调查显示，在30%的生产中心，有超过一半的新生儿被喂养了市售配方奶粉，这一行为减少母乳喂养时间，降低纯母乳喂养率34,125。在前述母乳喂养益处的章节中已陈述，早期给新生儿提供配方奶粉可能会增加新生儿的发病率。调查还显示，66%的医院给母乳喂养母亲在出院时发放包含市售配方奶粉的物品，这一行为被证实对纯母乳喂养和母乳喂养持续时间有负面影响127。只有少数的生产中心建立示范医院政策（14%），并对出院后的母亲给予母乳喂养的支持（27%）。只有37%的中心实施十步骤中的5项以上，只有3.5%的医院达到了9项34。所以，医院在母婴双方的医疗服务需要从观念上彻底改变，调整医院的医疗和护理规则及措施以满足母乳喂养的原则，即从婴儿出生后（包括破腹产）一小时内开始母乳喂养，必须母婴同室使婴儿可以持续与母亲接触，以对健康婴儿全天按需喂养。对医务人员的正式培训不仅要注重更新其支持母乳喂养的知识和技能，也要改变其对母乳喂养的态度，消除他们认为母乳喂养和市售配方奶粉喂养效果等同的无依据的观念。应将重点放在纯母乳喂养的诸多益处之上。医院政策和行为对母乳喂养结果的影响如此显著，美国医疗机构评鉴联合会 (The Joint Commission)已经决定将纯母乳喂养率作为一项围产期保健核心指标，从而表明了解决这一问题的重要性127。 所以，住院期间的纯母乳喂养率已被作为评价医院医疗护理质量的一个重要指标。表5 对健康足月儿的母乳喂养方式建议1.纯母乳喂养约6个月1首选母乳喂养；也可用挤出的母乳或他人捐赠的母乳喂养持续至少一年，然后根据母婴双方的意愿尽量延长喂养时间富含铁和其他微量元素的辅食需要在婴儿六月龄左右添加2.围产期的政策和措施应最大限度地促进母乳喂养的开始和继续，应与AAP及母乳喂养医学研究院（Academy of Breastfeeding Medicine）的医院实施方针范本一致。具体包括：生产后将婴儿与母亲进行直接肌肤接触，直至首次喂哺完成，并在整个产后阶段鼓励这种接触。延迟常规操作（称重、量身高、洗澡、血液检查、注射疫苗和眼部清洁）直至完成首次哺乳延迟肌内注射维生素K直至完成首次哺乳，但不要超过出生后6小时保证每天哺乳8-12次确保每次护士交班时，有经过培训的护理人员提供正式母乳喂养的评估和记录（包括姿势、衔乳、乳汁流出、体格检查）除非根据高胆红素和低血糖循征医学标准指南，判断在有医学指证的情况下，否则不要给母乳喂养的新生儿提供其他事食物（水、糖水、市售配方奶粉或者其他的液体）避免在围产期常规使用安抚奶嘴出院后每天给予维生素D滴剂（400IU）3.所有母乳喂养的新生儿在出生后3-5天，也就是出院后48-72小时需要接受儿科医生的访视评估体内水分情况（通过排泄模式）评估体重增长情况（出生后减轻的体重不超过7%，出生后五天体重不再降低，评估摄食情况，以判断是否需要更频繁的随访）讨论母亲或婴儿的问题观察喂养情况4.母亲需要靠近婴儿睡觉，以方便喂奶5.当婴儿处于仰睡姿势时，可以使用安抚奶嘴，但是不要早于3-4周，且需待母乳喂养成功以后。安抚奶嘴使用 资料显示，早期使用安抚奶嘴可能会减低母乳喂养成功率，应限定新生儿只有在特殊医疗情况下才能使用安抚奶嘴，这些情况包括用于缓解疼痛、安抚或增强婴儿口腔运动机能治疗计划中的一部分128。婴儿安抚奶嘴可以减少婴儿猝死综合征（SIDS）的发病率，所以可建议足月健康婴儿的母亲在母乳喂养成功后（大约在3-4周龄后），可以在婴儿打盹或睡眠时使用安抚奶嘴129131。维生素和矿物质的补充 所有新生儿在出生第一天应常规肌注0.5-1.0mg的维生素K1（植物甲萘醌），以降低新生儿出血性疾病的风险。可以延迟至婴儿首次吸吮母乳后完成注射，但不能超过出生后6小时132。不能单次给予口服剂量的维生素K，因为口服剂量吸收不稳定，不能达到对母乳喂养婴儿来说足够的血液浓度或者体内蓄积132。 因为生活方式改变、穿衣习惯以及局部防晒用品的使用，导致婴儿阳光照射减少，婴儿中的维生素D缺乏或不足以及佝偻病发生有所增加。为了保持足够的血清维生素D浓度，所有母乳喂养的婴儿应从出院开始，常规口服补充维生素D，剂量为400U/每天133。 婴儿出生后的前六个月内不要补充氟化物，从六月至三岁期间，氟化物的补充仅限于居住地区水中氟含量低于0.3ppm的婴儿134。从六个月左右应添加富含铁和锌的辅食，六个月前可能需要通过补充口服含铁滴剂以增加体内铁的存储。 早产儿需要补充复合维生素和口服铁剂直到他们能摄食全面的混合膳食，并且生长发育和血液指标达到正常。生长发育 健康足月儿的生长模式与现有的美国疾病预防控制中心（CDC）“参考”生长曲线存在差异，后者的数据来源只参考了少数母乳喂养婴儿的生长发育指标。WHO多条生长曲线的绘制是根据健康母乳喂养婴儿从出生到24个月的多个连续纵向生长发育数据，以及这些婴儿成长到2-5岁后的横断面调查数据，这些数据来源于6个不同地区的国家（巴西、加纳、印度、挪威、阿曼和美国）135。所以无论种族和所处地区，WHO的生长曲线是标准的、规范的生长发育曲线，能反映母乳喂养婴儿最佳生长状态136。在2岁前使用WHO标准曲线相较CDC的参考曲线能够更精确地监测婴儿的体重和身高，评价营养不良（更低）和身材矮小（更低），以及超重（更高）的发生率更为精确。此外，将曲线扩大，监测婴儿的增长轨迹，可以得到从出生到6月龄的生长图，所以WHO曲线是评价哺乳状况的最好指导，因为它将临床误诊母乳喂养不足降至最低，并能更准确和及时地发现婴儿超重和肥胖问题。2010年9月，美国CDC与AAP达成一致，推荐24月龄以下的所有婴幼儿使用WHO的生长曲线137,138。儿科医师的作用儿科医生在他们的个人行医，社区服务和社会活动中对提倡和支持成功母乳喂养起着重要作用（表6）139。尽管如此，研究仍显示儿科医生在母乳喂养可行性方面缺乏准备、知识和积极态度140。AAP的网站141提供了大量的母乳喂养相关素材和资源，以帮助和支持儿科医生在促进婴儿健康上起到重要作用。其中包括“安全与健康的起始”工具包5，工具包中包括在繁忙的儿科应诊中在医生办公室促进母乳喂养的资源，一本关于便于正确付费编码的袖珍指南，关于电话分类指导母乳喂养问题的建设性指南，关于雇主在工作场所支持母乳喂养的信息。一些组织（如母乳喂养医学研究院）的循征治疗方案，提供了具体问题处理的详细临床指导，包括推荐频繁和不限制母乳喂养时间以尽量降低婴儿高胆红素血症和低血糖的发生4,142,143。儿科医生的重要作用体现在婴儿出生后3-5天，也就是出院后48-72小时内，进行保健访视时；也同样体现在支持避免在无医学指针的情况下给婴儿添加市售配方奶粉144。表6 儿科医生的作用1.将母乳喂养作为新生儿喂养的标准进行推广2.充分掌握哺乳期和母乳喂养的原则及方法3.掌握评估母乳喂养是否充足的必须技能4.支持对医学生、住院医师和医学研究生培训和训练母乳喂养及哺乳期知识5.5.推进医院建立与AAP及母乳喂养研究院的示范医院政策，和WHO/UNICEF“成功母乳喂养十步骤”相匹配的母乳喂养政策6 与6.与孕产服务团体合作，建立积极的母乳喂养支持计划7.与以社区为基础的保健专业人员和具有认证资格的母乳喂养咨询员合作，以确保统一和全面地促进母乳喂养 儿科医生也应是母乳喂养的倡导者和教育者，而不应单独的将这一工作交至工作人员或其它非医学的志愿者。私人儿科医生与家属沟通，告知母乳喂养是一种优先的医学选择，并予以热心推荐，这将在产后早期几周内给予母亲支持。为有助于未来医生的相关教育，AAP建议使用循征母乳喂养住院医师培训课程4，这已被证实可以提升母乳喂养的知识、信心、操作方法和母乳喂养率。儿科医师本人的办公室操作实践应作为在工作场所支持母乳喂养的一个模范。儿科医师应该带头向其所在的医院倡导，为那些继续母乳喂养的雇员提供适当的支持和配套设施。职场母乳喂养 一个母婴友好的职场对雇主是有益的，这些好处包括减少公司的卫生保健费用，降低职工缺勤率，减少职员的流失和增加雇员的士气和生产力145,146。这项投资的回报经计算为，在建立和支持母乳喂养计划上（包括一个可以保证隐私的指定吸奶处、运转良好的冰箱和洗手设备，以及合理的母亲休息时间）每投资1美元，将获得2-3美元的回报147。美国卫生和公共事业部妇女儿童保健局在妇女健康办公室支持下，建立了“职场母乳喂养”项目计划，项目详细阐明了雇主的经济利益，提供了项目实施的方法148。美国国会于2010年3月通过了“患者保护和平价医疗”法案，规定雇主需为哺乳期妇女提供合理的休息事件，以及私密性较好的专门区域（非洗手间）以满足工作时间挤奶需求149。将建立母婴室纳入办公室配置标准可以帮助母亲在结束哺乳假后，实现对婴儿的纯母乳喂养目标。结论从上一次AAP出版母乳喂养政策后，这5年的研究和实践进一步证实了这一结论，即：母乳喂养和母乳给予母亲和婴儿独有的营养和非营养的益处，从而使婴儿期、儿童期和成年后的健康以及儿童的生长发育达到最优化。最近已发表的循征研究结果已证实和量化了非母乳喂养的风险，所以，婴儿的喂养不能认为是一种生活方式的选择，而应是一个基本的健康问题。所以为实现这个首要的公共卫生目标，儿科医生在倡导和支持正确母乳喂养上的作用是必需且重要的35。主要作者Arthur I. Eidelman, MDRichard J. Schanler, MD母乳喂养执行委员会成员，20112012Margreete Johnston, MDSusan Landers, MDLarry Noble, MDKinga Szucs, MDLaura Viehmann, MD母乳喂养执行委员会既往成员Lori Feldman-Winter, MDRuth Lawrence, MD工作人员Sunnah Kim, MSNgozi Onyema, MPH参考文献1. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al., American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115(2):496506pmid:156874612. Schanler RJ, Dooley S, Gartner LM, Krebs NF, Mass SB. Breastfeeding Handbook for Physicians. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2006 3. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Sample Hospital Breastfeeding Policy for Newborns. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008 4. Feldman-Winter L, Barone L, Milcarek B, et al. Residency curriculum improves breastfeeding care. Pediatrics. 2010;126(2):289297pmid:206032625. American Academy of Pediatrics. Safe and Health Beginnings: A Resource Toolkit for Hospitals and Physicians Offices. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008 6. Centers for Disease Control and Prevention. Breastfeeding Among U.S. Children Born 19992006, CDC National Immunization Survey. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2010 7. McDowell MM, Wang C-Y, Kennedy-Stephenson J. Breastfeeding in the United States: Findings from the National Health and Nutrition Examination Surveys, 19992006. NCHS Data Briefs, no. 5. Hyatsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008 8. 2007 CDC National Survey of Maternity Practices in Infant Nutrition and Care. Atlanta, GA: Centers for Dis