（优质课件）IgA肾病诊断

病历 1 IgA肾病诊断 现病史 患者刘xx 女 27岁主诉 双下肢水肿10余天现病史 10余天前无明显诱因出现双下肢水肿 伴眼睑水肿 小便泡沫增多 小便量减少 无发热 尿频 尿急 尿痛 肉眼血尿 排尿困难 无腰痛 腹痛 胸闷 憋气 无皮疹 关节疼痛等 来诊前使用了百令胶囊及利尿剂 双下肢水肿较前减轻 体重增加约3kg 2 既往史 慢性胃炎病史10余年 偶有腹痛等不适 未予正规治疗 否认高血压 糖尿病 冠心病等病史无长期外地居住史 无烟酒等不良嗜好 无工业粉尘 毒物 放射性物质接触史月经婚育史 15岁 4 5 60 2013 4 8 既往月经不规律 无痛经 24岁结婚 育有1子 产后5月 否认家族遗传病病史 既往史 3 体格检查 眼睑水肿 结膜无出血 巩膜无黄染甲状腺不大双肺听诊呼吸音清 未闻及干湿性啰音 肝肾区无叩痛 移动性浊音 双下肢凹陷性水肿 4 辅助检查 尿常规示红细胞90 4 ul 尿潜血 尿蛋白4 血清白蛋白23 9g l血脂示总胆固醇11 41mmol l 低密度脂蛋白7 19mmol l 肾功示BUN3 65mmol l Cr49umol l 由肝实质细胞合成 35 55g L 小于20g L时 由于胶体渗透压降低常可见水肿 6 2mmol L为高胆固醇血症 BUN 2 5 6 4mmol L SCr 70 7 132 6 mol L 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下 其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力 反映了肾小球滤过功能的损害程度 5 初步诊断 1 肾病综合症2 慢性胃炎 6 入院后检查 7 2014 06 11 1 大便常规 2 血沉ESR34 00mm h 8 体液免疫系列 C反应蛋白 ANA测定 抗双股DNA抗体 ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 阳性 大于1 10 见于系统性红斑狼疮 混合性结缔组织病 类风湿关节炎 SLE 直接作用于肾小球抗原造成SLE患者的肾损害 是由肝脏生成的血浆蛋白 主要被当作炎症的指标 ANCA的靶抗原 蛋白酶3 PR3 髓过氧化物酶 MPO 阳性见于血管炎 自身免疫性肝病 结缔组织病 9 泌尿系彩超未见明显异常 2014 06 12 10 IgA肾病 弥漫轻度系膜增生 2014 06 12 肾脏穿刺 活检 11 近端肾小管重吸收功能 蛋白尿 12 2014 06 13 尿液分析 血尿 红细胞 3 HP蛋白尿 尿总蛋白排泄率 150mg 24h 1 5g 24h 少量 1 5 3 5g 24h 中量 3 5g 24h 大量 13 尿液分析 2014 06 14 14 2014 06 15 尿液分析 15 IgA肾病 16 17 IgA肾病 IgAnephropathy IgAN 是一免疫病理学诊断病名 特征 肾小球系膜区或 和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积 这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生 临床特点 反复发作性肉眼血尿或镜下血尿 可伴有不同程度蛋白尿 部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全 一 定义 17 18 IgAN有原发性及继发性之分 原发性者目前病因不明者 继发性指继发于其它系统性疾病 如紫癜性肾炎 狼疮肾 肝硬化 HIV感染 血清阴性脊柱关节炎 肿瘤 麻风病 家族性IgA肾病 二 病因 18 19 循环中的免疫复合物在肾脏内沉积 激活补体而致肾损害 IgAN 数量异常结构异常 O 糖基半乳糖 Gm 缺陷的异常糖基化IgA1分子 不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别肝细胞无法清除 以免疫复合物存在 沉积于肾小球系膜区 体积较大 能顺利通过肾小球毛细血管内皮窗 沉积于肾小球系膜区 系膜细胞增殖分泌系膜基质 细胞因子肾小球炎症反应 三 发病机制 19 20 三 病理 一 光镜 系膜细胞增生和系膜外基质增多肾小球硬化 萎缩和间质纤维化新月体形成 有时伴炎细胞浸润 20 IgA肾病的Lee分级系统标准 级别肾小球改变肾小管 间质改变I绝大多数正常 偶尔轻度系膜无增宽 节段 伴或不伴细胞增生II局灶系膜增殖和硬化 小于50 无罕见小新月体III弥漫系膜增殖和增宽 偶尔局局灶间质水肿 偶见细胞灶节段 偶见小新月体和粘连浸润 罕见小管萎缩 IV重度弥漫增生和硬化 部分或小管萎缩 间质浸润 全部肾小球硬化 可见新月体偶见间质泡沫细胞 小于45 V病变性质类似 级 但更严重 类似 级病变但更严重 肾小球新月体大于45 21 22 LeeII级 局灶系膜增生和节段硬化 LeeV级 纤维性新月体形成 22 23 二 免疫荧光 系膜区有IgA沉积 颗粒状或团块样沉积 常伴有C3 罕见C1q及C4沉积 常有备解素沉积 提示补体通过旁路活化 23 24 四 临床表现 1 好发于儿童和青少年 男性多见 2 多数起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状 3 主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿 可持续数小时或数日4 肉眼血尿常为无痛性 可伴少量蛋白尿5 反复发作的特点 间歇期长短不一6 部分患者发病隐匿 多在查体发现 24 25 肾病综合征型 或伴大量蛋白尿型临床表现为大量蛋白尿 3 5g 24h 伴 或 不伴低蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 水肿高脂血症 高胆固醇血症 6 2mmol L 高甘油三酯血症 2 3mmol L 部分病人有高血压及肾功能改变 此型在小儿IgAN占有一定比例 25 26 1 尿液检查 1 尿常规 大部分病例表现为镜下血尿或肉眼血尿 2 尿相差显微镜检测 以畸形红细胞为主提示肾小球源性血尿 棘型红细胞 5 或异性多变型红细胞 70 3 尿蛋白定量检测 60 患者伴有少量蛋白尿 常 1 0g 24h 尿总蛋白定量检测 24小时尿总蛋白定量检测随机尿的总蛋白 肌酐比值 尿白蛋白检测 其他尿蛋白检测 五 实验室检查 26 27 2 血清学检查30 50 IgA肾病患者血清IgA升高 以多聚体IgA为主 但非IgA肾病所特有 在紫癜性肾炎 肝脏疾病时血清IgA也可升高 3 皮肤活检20 50 病人可见IgA C3 备解素及纤维素在毛细血管壁沉积 未发现C1q C4 IgA分泌片 Hene等报告IgAN皮肤活检的特异性和敏感性分别为88 及75 27 28 4 肾脏病理检查 IgAN最重要的实验室检查是肾活检 缺少此项检查 无法确定诊断 28 六 诊断 1 年轻患者上呼吸道感染的同时或1周内出现肉眼血尿 镜下血尿和 或 蛋白尿2 IgA肾病确诊只能依靠肾活检免疫病理检查 29 29 日本肾脏学会对IgAN制定的诊断标准 拟诊 80 为IgAN 血清IgA 50ng ml 持续镜下血尿 尿沉渣检查 5 6个红细胞 高倍视野 蛋白尿肾活检是确诊IgAN的唯一方法 光镜下可以看到局灶 节段到弥漫 球性系膜增生 免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的IgA弥漫沉积 且在所有免疫球蛋白中以IgA沉积为主 电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积 并排除紫癜性肾炎 肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性IgAN 30 30 1 急性链球菌感染后肾小球肾炎 AGN 发病年龄相似蛋白尿 血尿 浮肿及高血压 甚至肾功能损害 31 七 鉴别诊断 指的是抗链球菌抗体阳性 风湿病时多数呈现出阳性 31 2 非IgA系膜增生性肾炎表现与IgA肾病相似 从临床上很难鉴别 靠肾活检免疫病理检查鉴别 3 其他继发性系膜IgA沉积 例如紫癜性肾炎 HSPN 均可表现为血尿 血尿和蛋白尿 肾炎综合征 肾病综合征 急进性肾炎等多种形式 肾活检可有与原发性IgAN同样的广泛系膜区IgA沉积 鉴别需靠临床表现 HSPN有典型的皮肤紫癜 黑便 腹痛 关节痛 全身血管炎表现 32 32 薄基底膜肾病临床表