（优质课件）上肢神经损伤

前言 交通事故工业伤生活伤 上肢功能部分或全部丧失 麻痹 1 前言 1768年Smellie产瘫1874年Flpubert成人臂丛损伤1875年Erb上干损伤1885年Klumpke下干损伤1886年Thorbum手术修复1966年巴黎圆桌会议结论悲观 2 前言 基础显微外科技术电生理诊断麻醉学临床诊断 SEPNAP检测术中电生理应用治疗 显微外科修复多组神经移位内镜技术应用神经粘合剂应用 臂丛创伤诊治水平不断提高 3 臂丛神经的解剖 4 C5 神经纤维数 7000 33000 主要组成 腋神经肩胛上神经三角肌 肩外展 冈上下肌 肩上举 肩外展启动 参与组成 肌皮神经 喙肱肌 桡神经 肱桡肌 正中神经 旋前圆肌 肩胛背神经 提肩胛肌 5 C6 神经纤维数 14227 39036 主要组成 肌皮神经肱二头肌 肘屈曲 参与组成 腋神经 小圆肌 桡神经 旋后肌 肱三头外侧头 桡侧伸腕肌 正中神经 桡侧屈腕肌 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 6 C5 C6上干 腋 肌皮肩外展 肘屈曲 7 C7 神经纤维数 18095 40576 主要组成 桡神经肱三头肌长头 伸肘 桡侧伸腕肌 伸腕 伸指总肌 伸指 参与组成 肌皮神经 肱肌 正中神经 屈指浅肌 尺神经 尺侧屈腕肌 胸背神经 背阔肌 8 C7 肱三头肌背阔肌伸指总肌尺侧屈腕肌 9 C8 神经纤维数 14636 41246 主要组成 正中神经 掌长肌屈拇长肌屈指深肌 参与组成 桡神经 尺侧伸腕肌伸拇长肌 尺神经 指深屈肌 胸前内侧神经 胸大肌胸肋部 肩胛下神经 肩胛下肌 10 T1 神经纤维数 12102 35600 主要组成 尺神经手内部肌 对掌对指 伸指间关节 参与组成 桡神经 示 小指固有伸肌 正中神经 旋前方肌 大鱼际桡侧半 臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 11 C8 T1下干 正中 尺 指屈曲 指伸直 拇对掌对指 12 肩关节 上举 岗上肌 C5 岗下肌 C5 外展 三角肌 C5 6 13 肘关节 伸肘 肱三头肌 C6 7 屈肘 肱二头肌 C5 6 14 腕关节 背伸 桡侧腕长伸肌 C5 6 桡侧腕短伸肌 C7 尺侧腕伸肌 C8T1 掌屈 桡侧腕屈肌 C5 6 尺侧腕屈肌 C7 掌长肌 C8T1 15 指关节 拇指腕掌关节 拇对掌对指 正中神经尺神经 C8T1 16 指关节 掌指关节 伸直 桡神经 C8 屈曲 尺神经 T1 17 指关节 指间关节 伸直 尺神经 T1 屈曲 正中神经 C8 18 臂丛解剖规律性 C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌拇对掌指伸直 19 一 有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损伤 非切割伤 臂丛损伤的诊断 20 二 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别 锁骨上部臂丛 根干部锁骨下部臂丛 束枝部锁骨部臂丛 股部 臂丛损伤的诊断 21 胸大肌正常 外侧束以下病变 锁骨下部 胸大肌异常 外侧束以上病变 锁骨上部 臂丛损伤的诊断 22 背阔肌正常 后束以下病变 锁骨下部 背阔肌异常 后束以上病变 锁骨上部 臂丛损伤的诊断 23 三 根干与束支的定位 五大神经组合诊断 腋 肌皮 上干腋 桡 后束肌皮 正中 外侧束正中 尺 内侧束下干 臂丛损伤的诊断 24 四 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节后创伤程度严重 常并较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显 耸肩受限有 Horner s征剧烈 NAP存在消失SEP消失消失 臂丛损伤的诊断 25 四 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节后特殊检查脊髓造影袖口表现 轴突反射存在 组织胺反应三联表现 术时情况神经连续性不存在存在椎孔附近空虚感残存神经根锁骨神经肿块常见少见神经根形态圆球神经节近端呈瘤状双瓣型远端扁平单瓣型倒钩型 臂丛损伤的诊断 26 臂丛损伤诊断程序性 有无臂丛损伤 二大神经组合锁骨上下损伤区别 二块肌肉检测 胸大肌 背阔肌 节前 节后鉴别 二个体征的检查 耸肩 Horner征 节后损伤程度的判定 临床与肌电的配合 部分 完全 27 颈5 6根性撕脱伤 或称上干根性撕脱伤 病史特征 往往有肩部对撞性暴力肩上举 屈肘功能丧失颈5 6神经支配区感觉消失临床检查 斜方肌萎缩 耸肩功能受限 臂丛根性撕脱伤的分类 28 颈8胸1根性撕脱伤 或称下干根性撕脱伤 病史特征 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌 对指 手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查 Horner氏征阳性 臂丛根性撕脱伤的分类 29 全臂丛根性撕脱伤即颈5 胸1全部撕脱 病史特征 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大 持续时间较长 部分病例有昏迷史上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查 有上下干根性撕脱的典型体征 臂丛根性撕脱伤的分类 30 臂丛神经损伤的治疗 31 病程 3M 节后 病程在3 6个月 产瘫 体征 症状进行性好转MNCV SNAP出现 臂丛损伤的治疗 保守治疗 指征 32 神经营养药物VitB1 B6 B12 地巴唑 弥可保 神肌冲剂神经肌电刺激仪肢体主动与被动的功能训练 方法 33 开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效 手术指征 34 胸前内侧神经胸前外侧神经部分正中 尺神经同侧C7修复肌皮神经 臂丛损伤治疗的发展 治疗 节前损伤的显微外科修复丛内神经移位 35 膈神经损伤下干正常 部分尺 正中神经束移位术 手术指征 尺神经1 6 1 10束组移位肌皮神经肌支 手术方式 36 膈神经损伤单纯上干损伤单纯下干损伤 同侧颈7神经移位术 手术指征 颈7中干全部或保留前股前外侧 手术方式 37 肋间神经 Seddon Tsuyama 膈神经 顾玉东 副神经 Kotani 颈丛神经 Brunelli 健侧颈7 顾玉东 臂丛损伤治疗的发展 治疗 节前损伤的显微外科修复丛外神经移位 38 臂丛损伤治疗术式的选择 39 膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经指征 病程短 1年 移位方式 颈5 6 7 根性撕脱伤 40 41 胸腔镜取膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经指征 病程 1年锁骨部病变 颈5 6 7 根性撕脱伤 移位方式 42 43 肋间神经肌皮神经副神经肩胛上神经指征 病程 1年膈神经损伤 颈5 6 7 根性撕脱伤 44 45 尺神经 部分束 肌皮神经副神经肩胛上神经指征 病程 1年膈神经损伤 颈5 6 7 根性撕脱伤 46 术前照片 术后功能 47 颈7神经上干副神经肩胛上神经指征 膈神经损伤背阔肌 3060岁 颈5 6根性撕脱伤 48 上图为术前情况下图为术后功能情况 49 膈神经上干前股副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征 病程短 1年 颈5 6 7 8根性撕脱伤 50 51 膈神经 进胸 肌皮肌支副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征 1 病程 1年2 锁骨部病变 颈5 6 7 8根性撕脱伤 52 尺部 肋间肌皮神经肌支副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股肋间神经桡神经指征 膈神经病变 病程长 1年60岁 颈5 6 7 8根性撕脱伤 53 结论膈神经肌皮神经佳 M4 C7尺神经正中神经好 M3 4 S3 副神经肩胛上神经好 M3 肋间神经桡神经差 M0 颈丛运动支腋神经差 M1 54 膈神经肋间神经3 4 5 颈8胸1根性撕脱伤 移位方式 正中神经内侧头 55 肌皮神经肱肌支正中神经主干后1 3束组 屈指肌束组 指征 病程长短均可适用屈指肌未纤维化者 颈8胸1根性撕脱伤 56 术后功能恢复术中神经移位吻合 57 同侧C7下干指征 膈神经或肋间神经病变背阔肌肌力 3 病程短 1 颈8胸1根性撕脱伤 58 59 膈神经 进胸 或肋间正中神经内侧头肋间神经尺神经主干指征 病程短 1年 颈8胸1根性撕脱伤 60 61 健侧C7尺神经正中神经内侧头或健侧C7患侧下干或正中神经内侧头 颈8胸1根性撕脱伤 I期 II期 腓肠神经移植 62 63 C7 8T1节前损伤特点 临床症状与C8T1类同 背阔肌减弱 手部感觉消失 64 C7 8T1根性撕脱术式肌皮神经肱肌支正中神经主干后1 3束组肌皮神经皮支正中神经主干中1 3束组指征 病程长短均可 65 C7 8T1根性撕脱术式肋间运动支正中神经内侧头肋间感觉支正中神经外侧头指征 病程 1年 66 C7 8T1根性撕脱术式健侧C7尺神经正中神经主干指征 病程短 6月 67 膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经肋间神经胸背神经 桡神经颈7尺神经正中神经 全臂丛根性撕脱伤的术式 68 各种神经移位术最佳指证与术式 69 膈神经移位最佳指证C5 6 7 根性撕脱伤2岁 60岁最佳术式病程短 膈神经上干前股病程长 锁骨部病变 进胸长段肌皮神经膈神经肌支 70 71 副神经移位术最佳指证C5 6 7 根性撕脱伤C5 T1根性撕脱最佳术式副神经肩胛上神经副神经上干前股 72 颈丛运动支移位术最佳指证C5 6 7 根性撕脱伤最佳术式颈丛运动支移植神经上干后股颈丛运动支副损伤时肩胛上神经 73 肋间神经移位术最佳指证C5 T1全臂丛根性撕脱伤C8 T1根性撕脱伤最佳术式肋间神经膈病变肌皮神经肋间神经多组缝合桡神经 病程短 长 主 三头肌支 肋间神经胸背神经 74 尺 正中 部分神经束移位术最佳指证C5 6 7 根性撕脱伤最佳术式尺 正中 部分束肌皮肌支 75 同侧C7移位术最佳指证C5 6 根性撕脱伤膈神经损伤最佳术式C7上干全股 附加副神经肩胛上神经 76 健侧C7移位术最佳指证C5 T1全臂丛根性撕脱伤膈 副 肋间 颈丛无法利用最佳术式C7尺神经正中 肌皮神经 前股 移植神经C7尺神经桡神经 腋神经 后股 移植神经 77 78 肌皮神经肱肌支移位术最佳指证单纯C8T1损伤 而C5 6 7健全者屈指肌群未纤维化 79 肌皮神经肱肌支移位术最佳术式肌皮神经肱肌支正中神经 上臂中段 后1 3束组 重建屈指功能 神经移植肌皮肱肌支前骨神经 重建屈指功能 80 81 各种移位术选技原则动力神经应正常受区部位应专一同侧移位应优先健侧移位应周全尊重原则 发挥个性 82 神经移位的影响因素 83 年龄因素 2岁 60岁 少用或不用膈神经 10岁 膈与肋间神经移位应分次进行 84 病程因素病程短 神经手术主干病程长 神经手术肌支 2年 一般作肌肉手术 85 肌肉因素单纯肌肉萎缩 神经手术肌肉纤维化 肌肉移植移位术 86 神经血供直接吻合优于神经移植无张力的吻合优于张力下吻合有血管 mm带蒂移位优于缺血移位 无血管蒂条件下 期手术优于 期手术 87 吻合方式同口径 端端吻合不同口径 鱼口吻合保护主干 端侧吻合 88 重建程序肘关节屈曲肌皮神经重建 膈 肋间 C7 89 肩关节外展肩胛上神经重建 副 腋神经重建 颈丛 90 正中神经C7正中神主干肋间 膈正中内侧头肌皮前骨间神经 91 桡神经C7桡神经主干 腕 伸指 肋间 4桡神经主干 腕 伸指 肋间肱三头肌支 伸肘 肋间胸背神经 多用 92 手功能手指感觉 痛 温 触 拇指对掌 对指示 中指 掌指关节屈 伸环小指 掌指关节屈 伸 93 神经再生缓慢性 肌肉萎缩快速与不可逆性 神经再生难测性 治疗方法的有限性 2