HIV、HBV共感染的诊治.doc

HIV、HBV共感染的诊治 HIV/HBV共感染的诊治首都医科大学附属北京地坛医院徐艳利HAART治疗后死亡原因分析?Luie JK等对法国近年各大医院收治的HARRT治疗后死亡的艾滋病人（5234例）死亡原因进行分析，主要死亡原因为败血症、恶性肿瘤、慢性肝病、病毒性肝炎、阻塞性肺部疾患、冠心病、胰腺炎。 ?Lewden C报告法国2000年HARRT治疗后死亡的946例，病人主要死亡原因分别为?艾滋病相关肿瘤47%(非何杰金氏淋巴瘤23%，)?病毒性肝炎HCV11%，HBV9%，?与艾滋病及肝炎无关的恶性肿瘤11%，?心血管疾病7%，?细菌感染6%，?自杀4%，?ARV药物副作用1%。 HIV/HBV感染的流行病学?男性同性恋者和静脉吸毒者是HIV/HBV重叠感染的高危人群?男性更易发生HIV/HBV重叠感染?法国学者对629感染HIV的男性同性恋者进行调查，HBV感染率为98.640million400million HIVHep BHBsAg+HBV-HIV混合感染的流行病学4million55-15%of HIV共感染对HBV感染病程的影响HIV/HBV共感染高HBV载量肝硬化/肝癌发生率高慢性肝炎发病率增高55倍HIV/AIDS患者合并慢性HBV病毒感染会使肝病相关的死亡风险增加12.7倍对HIV/HBV共感染的患者，随访3.5年终末期肝病的发生率为19.2%Bonacini M,et al.AIDS,xx,18 (15):2039-2045.Athena P.et al.N EnglJ Medxx;366:1749-1752低血清学转换率；HBsAg消失，慢性乙肝再活化减低对干扰素治疗应答，容易发生3TC耐药HIV/HBV感染的相互影响?HBV对HIV的影响?HIV/HBV感染后，HBV X基因产物使HIV逆转录提高，加快HIV的复制?研究表明，HIV/HBV感染可导致HIV疾病进展和AIDS患者的生存率下降HIV对HBV的影响?重叠感染HIV能改变HBV感染的自然进程，HBV急性感染易转为慢性肝炎。 ?HbeAg清除率下降，HBV自然感染史延长，病毒量增多。 ?艾滋病患者的HBV DNA阳性率比无症状HIV感染者要高得多。 HIV/HBV感染对肝脏的影响?早期有人认为，HIV感染导致免疫受抑后，HIV/HBV重叠感染者的血清ALT水平下降，肝脏损伤减轻；?更多研究提示，HIV/HBV感染可使肝炎活动加重，肝硬化的发生增加。 ?HIV/HBV感染使HAART肝毒性反应发生率增加515HIV/HBV致终末期肝病（ESLD）的危险Liver-related MortalityRate(per1000person-years)P0.001P=0.04P0.0001Thio CL,et al.Lancet.xx:360:1921-26.HBV-HIV合并感染的治疗CD4500/?l ANDNo indicationfor HAARTHIV/HBV Co-infection?HBe-Ag+的HBV/HIV混合感染患者初始HAART应包含TDF或者TDF+FTC，可以提高HBeAg/HBeAb(甚至HBsAg/HBsAb)血清转换。 ?如果患者不愿进行早期HAART，可以使用阿德福韦酯或替比夫定控制HBV。 最近一项体外实验研究表明，恩替卡韦具有一定的抗HIV活性，替比夫定不能抑制HIV复制。 HBV/HIV治疗建议?近期不需要进行HAART的患者?首选pegIFN、ADV?ADV10mg对HIV无效，但高剂量时有抗HIV活性，因此有HIV耐药的风险，并与TDF有关HBV/HIV治疗建议?如果仅需治疗HIV?NRTIs须选用TDF+FTC/3TC?避免单一抗HBV药物?如果开始HBV治疗?同时开始HAART?NRTIs选用TDF+FTC/3TC?避免选用TDF、FTC、3TC单独抗HBV?如未用TDF而包含3TC或FTC的HAART方案仍可达最佳效果HBV/HIV治疗建议?需要停用FTC、3TC或TDF?监测肝功能?建议干扰素、ADV、LdT?如果仅HIV需要治疗:TDF+FTC/3TC,对两种感染均有效，以避免对HBV耐药,不能仅用抗HBV药物地坛医院1127例HAART治疗患者HBsAg携带状况HAART治疗者中HBsAg携带状况HBsAg(+)超过6个月者81例，HBsAg携带率为7.19%各年份入组人数及HBsAg携带率比较050100150xx5030035040005年06年07年08年09年10年11年12年HBsAg阳性者总人数2.08%0%3.70%9.33%6.25%4.73%6.98%10.29%ART治疗者HBsAg(+)者携带率P值性别男性1015(90.06%)807.88%0.02女性112(9.94%)10.84%年龄20岁6(0.53%)116.67%（？）0.32320-30岁373(33.10%)266.67%30-40岁431(38.24%)378.58%40-50岁211(18.72%)146.64%50-60岁70(6.64%)10.14%60岁36(3.19%)20.56%感染途径同性性传播761(67.52%)658.54%0.05异性性传播177(15.71%)95.08%血液传播60(5.32%)35.00%IDU16(1.42%)16.52%不详113(10.03%)32.66%临床流行病学特征分析ART治疗者HBsAg(+)者携带率P值WHO分期期和期796(70.63%)445.65%0.001期和期331(29.37%)3711.18%籍贯北京籍397(35.23%)112.77%0.001非京籍730(64.77%)709.59%临床流行病学特征分析2.81例HIV/HBV共感染者的总体抗病毒治疗效果的横断面分析入选标准入选标准初筛HIV抗体阳性，确证实验阳性；xx年-xx年在北京地坛医院开始HAART治疗；年龄18岁；目前仍在接受HAART治疗。 排除标准年龄18岁；已死亡病例；脱落病例既往有慢性乙型肝炎病史HBsAg阳性，时间超过6个月排除标准HBsAg阳性，时间短于6个月HBsAg阴性；研究结果81例HIV/HBV共感染患者社会学资料?81例HIV/HBV共感染者:?男性80例(98.77%)，女性1例(1.23%)?年龄平均为34.59.7岁(18-77)?籍贯北京籍的有11例(13.58%)，非京籍的有70例(86.42%)27.16%35.80%37.04%有乙肝家族史无乙肝家族史不详18.52%59.26%22.22%接种过乙肝疫苗者未接种乙肝疫苗者不详38.27%60.49%1.23%携带者乙型肝炎肝硬化图B81例HIV/HBV共感染者疫苗接种情况图C81例HIV/HBV共感染者慢性HBV感染分期研究结果81例HIV/HBV共感染患者社会学资料A BC图A81例HIV/HBV共感染者乙肝家族史情况研究结果81例HIV/HBV共感染患者治疗方案目前治疗方案使用人数(例)初始治疗方案换药者(例)未换药者(例)TDF/3TC/EFV68TDF/3TC/EFV052AZT/3TC/EFV6D4T/3TC/EFV4AZT/3TC/NVP2D4T/3TC/NVP4AZT/3TC/EFV4AZT/3TC/EFV4D4T/3TC/EFV4D4T/3TC/EFV4AZT/3TC/NVP4AZT/3TC/NVP4齐多拉米双夫定/EFV1齐多拉米双夫定/EFV1总计811665研究结果81例HIV/HBV共感染者抗HIV病毒治疗效果图B治疗时间不同的各组CD4+T淋巴细胞计数增长状况图A治疗时间超过6个月者HIV病毒抑制状况HAART时间超过6个月者67例，95.52%(64/67)HIV-RNA40copies/ml不同治疗时间的各组CD4+T淋巴细胞计数较基线均有显著升高020406080100总人数6个月1年2年3年4年5年6年7年HAART治疗人数HIV-RNA低于检测下限者0100xx0040050060081例3个月6个月1年2年3年4年5年6年7年基线CD4治疗后CD4研究结果81例HIV/HBV共感染者抗HBV病毒疗效0510152025303个月6个月1年2年3年4年5年6年7年HAART治疗人数HBV-DNA低于检测下限者治疗时间不同的各组人群HBV病毒抑制状况HBV抑制情况96.30%(78/81)HBV-DNA500copies/ml研究结果81例HIV/HBV共感染者抗HBV病毒疗效血清学转换状况?81例患者基线HBeAg阳性者49例(60.49%)。 HBeAg阴性者32例(39.51%)。 3例出现HBeAg血清学转换,其中2人出现HBsAg血清学转换3.47例HIV/HBV共感染者初始HAART治疗48周内抗病毒治疗效果评估Phase2入选标准入选标准初筛HIV抗体阳性，确证实验阳性；xx年-xx年在北京地坛医院开始HAART治疗；年龄18岁；目前仍在接受HAART治疗。 排除标准年龄18岁；已死亡病例；脱落病例既往有慢性乙型肝炎病史HBsAg阳性，时间超过6个月排除标准HBsAg阳性，时间短于6个月HBsAg阴性；入选标准HAART治疗时间超过48周既往未使用过其他抗病毒药物HAART治疗时间不足48周既往使用过其他抗病毒药物排除标准研究结果47例HIV/HBV共感染患者治疗方案48周治疗方案使用人数(例)初始治疗方案换药者(例)未换药者(例)TDF/3TC/EFV31TDF/3TC/EFV021AZT/3TC/EFV4D4T/3TC/EFV3AZT/3TC/NVP2D4T/3TC/NVP1AZT/3TC/EFV4AZT/3TC/EFV4D4T/3TC/EFV4D4T/3TC/EFV4AZT/3TC/NVP4AZT/3TC/NVP4D4T/3TC/NVP3D4T/3TC/NVP3齐多拉米双夫定/EFV1齐多拉米双夫定/EFV1总计471037研究结果47例HIV/HBV共感染者抗HIV病毒疗效图B48周内CD4+T淋巴细胞增长状况图A基线HIV载量高于检测下限者HIV病毒应答状况24周80.85%(40/47)HIVRNA低于检测下限，48周100%达病原学抑制48周内CD4+T细胞持续增长，较基线有显著统计学差异,P0.05，第48周两组患者TDF/3TC组CD4+T水平高于3TC组，P=0.019两组患者24周HIV抑制率之间的差异无统计学意义，P=0.593，48周100%(47/47)达到HIV病毒完全抑制图A3TC治疗组和TDF/3TC治疗组HIV载量抑制率比较80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%105.00%24周48周3TC治疗组HIV病毒抑制率TDF/3TC治疗组HIV病毒抑制率87.50%95.24%100%100%研究结果含TDF/3TC方案与3TC为基础方案48周抗HIV效果比较图A3TC治疗组和TDF/3TC治疗组HBV抑制状况比较两组患者48周内HBV抑制率差异无统计学意义，P0.056.25%19.05%73.33%82.35%100%95.45%100%100%7.70%6.67%12.50%6.67%图B3TC治疗组和TDF/3TC治疗组HBeAg血清学状况比较两组患者在治疗48周内血清学转换率之间的差异无统计学意义，P0.050.00%20.00%40.00%60.00%80.00%10