（优质课件）PCT的临床应用

降钙素原的临床应用交流 提纲 一 PCT的临床应用背景二 PCT的临床使用及意义三 PCT临床应用案例探讨 2 一 PCT的临床应用背景 3 临床细菌感染 脓毒血症的挑战 急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室 ICU 脓毒血症的诊断 治疗效果监测等儿科 新生儿科不明原因发热的患儿 疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断 治疗监测 抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科是否感染引起的发热 白细胞异常的鉴别诊断内分泌科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗 化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 临床常用实验室指标 生物标志物 血常规 血常规 WBC计数 优点 可检项目多 成本低廉 技术成熟 临床认知广泛 缺点 缺乏敏感性和特异性 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 方法学所限 coulter原理 化学染色 激光分类等 正常值范围过宽 模糊 特异标本结果偏差较大 CRP 优点 敏感度较高 目前临床常用于感染因素阴性排除 局部感染时 CRP是一个重要的指标 缺点 特异性不高 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 炎症发生后诱导时间慢 全身细菌感染时 CRP敏感性 特异性较差 IL6 优点 细菌感染 脓毒症时峰值出现最早的生物标志物 缺点 特异性不高的一种前炎症细胞因子 脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后 非感染因素也会引起IL6的非特异性升高 病原学证据 细菌培养的尴尬处境 劣势 敏感度 阳性率低 少于30 如果是阴性结果 则对临床价值不大 优势 特异性 100 是细菌感染的 金标准 临床困惑 提高阳性率途径 对感染 脓毒症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 诊断 预后 监测 无论是对感染 脓毒症的诊断 预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 降钙素原 PCT 全身性感染 脓毒症的国际诊断标准之一 脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指南 2008更新 降钙素原 PCT 德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南 2010更新 建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊 二 PCT的临床使用及意义 13 AfterP Linscheid Endocrinology2003 问题一 降钙素原PCT是什么 正常情况下 是降钙素的前体 健康人血液中浓度非常低 0 05ng ml 当细菌感染时 PCT可生成并释放入血液循环 PCT 降钙素原 PCT 分子量为13KU体内半衰期为20 24小时体内外均有良好的稳定性 降钙素原 PCT PCT在正常人体的产生部位 细菌感染时PCT在人体的产生部位 细菌感染时诱导产生 病毒感染或自身免疫病时水平很低 降钙素原 PCT 病毒感染时 释放INF 和IL 2 前者阻断了PCT的释放 细菌感染时IL 2增多 造成了PCT的大量释放 AdaptedfromLinscheidetal 2003 影响PCT合成的因子 问题二 PCT的血液动力学 BrunkhorstFMetal Intens CareMed 1998 24 888 892 快速 感染开始后3小时即可测得 6 12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng ml半衰期 接近24hrs不受肾功能状态的影响 问题三 PCT值与感染 脓毒症的严重度相关 诊断监测预后 健康局部感染系统性感染严重脓毒症感染性休克 脓毒症 脓毒症的相关诊断标准 SIRS全身炎症反应综合症体温 38 Cor90 min 呼吸频率 20min 或过度通气 CO212 000or10 未成熟中性粒细胞 Sepsis脓毒症SIRS 感染 严重脓毒症脓毒症 器官功能不全 SepticShock感染性休克 严重脓毒症 补液不能纠正的低血压 SIRS的发病率 所有住院病人33 ICU 50 外科ICU 80 7 SIRS 16 Sepsis 20 SevereSepsis 46 SepticShock Rangel Fraustoetal JAMA1995 不同阶段的死亡率 Dx includesOrganDysfunction TheGoldenHours 脓毒症死亡率随病情严重程度加重而上升 HarbarthS AmJRespirCritCareMed2001 PCT提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确率 把PCT加入诊断标准后 诊断正确率从0 77提高到0 94 PCT是诊断脓毒症的重要参数 相比其它参数 PCT的诊断灵敏度和特异性最高 PCT浓度与疾病严重程度呈正相关 脓毒症Sepsis和器官功能不全 PCT能提供脓毒症患者重要的预后信息 Sepsis SIRS sepsis初始PCT水平 1ng ml快速下降到PCT1ng ml HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402 连续监测PCT可以更清楚地判断病情进展 腹膜炎 死亡病例 多发创伤 存活病例 M Meisner Prpcalcitonin PCT Thieme Stuttgart NewYork 2000 问题四 PCT用于指导抗生素治疗 PCT能及时反映抗生素是否有效 几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 St berISICEM2001 抗生素有效组 更换抗生素后有效组 治疗失败组 欧洲呼吸道感染抗生素处方量 1000人 天 抗生素使用现状 呼吸道感染治疗的70 处方为抗生素 而大部分实际是病毒感染研究 显示 使用PCT监测后 抗生素用量减少50 而结果相同 Lancet2004 363 9409 600 7 BDNno 756 使用PCT后 疗程缩短54 在结果相同的情况下 疗程缩短 从13天到6天 PCT可帮助缩短抗生素疗程 结合每个患者的临床情况考虑到影响PCT水平的因素想到疾病的动态过程 PCT水平的变化 局部感染必须采用更敏感的方法和更低的界限值 如何解读PCT结果 PCT的临床应用小结 有助于明确或除外严重的细菌感染 并可对感染等级提供一个明确性较高的依据可提示抗生素的使用是否必要其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效 并指导何时停用抗生素为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估 三 PCT临床应用案例探讨 33 20year oldfemale20岁青年女性 Chiefcomplained suddenonsetofsevereheadache thenconsciousnessdisturbance突然发作的剧烈头痛 然后意识模糊Physicalexam E2V2M3 right sidedweaknessBrainCT LeftputaminalICHabout40ml脑部CT 左脑壳膜下血肿 约40mlThepatientreceivedsurgery病人立刻接受外科手术 血肿引流 临床案例Case1 一般血肿引流后的复发率在30 以上 手术后一个月 Patientcomplained Feverwithheadachefor2days发热并伴有头痛2天Labdata WBC12800 u CRP76mg LMRI leftputaminallesion在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影鉴别诊断 infection 术后感染 hematoma 血肿复发 核医学科医师根据WBC CRP及MRI检查结果 给予的临床建议诊断为术后感染可能性较大 PCT 0 05ng mL并不支持细菌性感染 BUT 发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布 并无感染的发生 为了进一步明确诊断再次实施开颅外科手术 不需要任何抗生素的治疗患者病情也逐渐好转并痊愈 Case2 80year oldmale rightsideweaknes Historyofheadinjuryonemonthago一个月前有头部外伤的病史Rightsideweakness正面颈部软弱BrainCT leftchronicsubduralhematoma CSDH 脑部CT显示 左硬膜下血肿Thepatientreceivedburrholedrainage患者安置引流排泄物Goodrecoveryafteroperation手术后有好的预后Unfortunately onemonthlater Patientcomplainedrightsideprogressiveweaknessinrecentoneweek患者正面颈部软弱进行性加重一周BrainCT leftrecurrentCSDH脑部CT显示 左硬膜下复发血肿Thepatientreceivedre operation患者准备再次接受手术治疗BloodWBC8600 u CRP8mg L 提示并无感染存在 BUTSerumPCT 2 7ng mL PCT结果提示 有细菌感染存在并且发展成为脓毒症的可能性较大 Operativefinding手术中发现 Purulentdischargefromburrhole引流之用的喉管处不停有脓性分泌物流出GramStain革兰染色 G cocci3 CSFstudy WBC 370260 mm3 N L 88 12 RBC 127000 mm3CSFCulture ORSA OxacillinResistentStaphylococcusaureus 苯唑西林耐药性金黄色葡萄球菌 立即启动抗生素治疗方案 19岁青年男性 刚从非洲马里度假回来 被送入急诊科时 有发热 头痛 腹痛但无腹泻等症状Vitalsign BP115 70mmHg RR16 min HR70 min T40 C身体皮肤可见到被蚊虫叮咬 并有被抓挠而产生的皮屑第一天晚上在急诊监护室进行监护初步的实验室数据WBC 15 500 cummMalariatest negative疟疾测试 阴性ChestX ray normal胸部X光 正常Urinalysis negative尿常规分析 阴性Abdominalechography normal腹部B超 正常Lumbarpuncture normal腰椎穿刺检查 正常PCTperformed 168ng ml veryhigh 临床处理 立即启用抗生素进行治疗患者被送往急诊监护室进行监护 同时计划在第二天将患者转移至感染科进行治疗 Case3 在离开急诊监护室之前再次进行相关生命体征检测BP 85 60mmHg verylow HR 80 min转送到感染科的计划立即取消 并进行紧急的治疗处理 体液复苏 继续抗生素治疗策略 怀疑是伤寒引起的发热立即转送至ICU进行监测 并明确诊断为严重脓毒血症3天后 血培养阳性结果 化脓性链球菌最终诊断 经由皮肤引起的严重脓毒血症 较高的PCT检测结果表明病人出现脓毒性症状 而且极有可能是重度脓毒症 由细菌感染引起的临床症状 病史 咳嗽 呼吸困难体温 37 6 CCRP 119mg L 病史 咳嗽 有痰体温 38 3 CCRP 250mg L 病例研究 一号病人 二号病人 PCT检测结果如何区分重度细菌感染和非细菌感染 最终诊断 诊断 由肺炎链