工业事故原因分析

工业事故原因分析工业事故原因分析 1 关于工业事故原因的表达式 在核电站的作业过程中 工作人员会遇到各种各样的工业风险 一旦相关条件满足 这些风险就会导致诸如坠落 触电 窒息 化学烧伤 中毒等工 业事故 尽管事故的表现形式和后果不尽 相同 但是产生事故的必要条件往往都是一样的 研究表明 任何事故情况下必定有能量和 或有毒物质的意外释放或使用不 当 而这一释放往往是由信息失误所导致的 现代安全管理学 者提出了 工业事故 能量 有毒物质 信息失误 1 的公式 简 明扼要地概括了这一观念 下面通过 3 个案例对这一公式加以说明 以便理解 1 1 案例 1 1992 年 10 月 大亚湾核电站 1 号机顶轴油泵漏油 泵坑被淹 故障排除后 工作准备人员要求使用设备供货商指定的清洗剂 坚克林 三氯乙烷 清洗设备和泵坑 根据工作指令 此项工作 分两步进行 第 1 组人员负责清洗泵及相关设备 第 2 组人员 负责清洗深度约 2 m 的坑泵 第 1 组人员清洗完设备后 将剩 余的 坚克林 倒入泵坑底部的排污管道 随后 第 2 组清洗泵 坑的人员在坑底使用同样的清洗剂开始工作 15 20 min 后 该组的 3 名工作人员出现神志不清 瘫软无力的中毒症状 由 于发现及时 才未酿成严重事故 在事件调查中发现这样两个事实 1 在 坚克林 清洗剂的容器上贴有英文警告 对清洗剂的毒性 和使用时应采取的安全措施有明确说明 遗憾的是 参加此项 作业的人员中没有一个懂得英文 2 工作准备人员编写的工作指令只提出了作业的技术要求 而 没有对清洗剂的使用提出任何安全要求 如果用上述公式表示这一事件的必要条件 则 人员中毒 坚克林 有毒性物质使用不当 信息失误 工作准 备人员未给出安全指令 作业人员由于知识水平的关系 看不 懂安全信息 1 2 案例 2 大亚湾 2 号机第 2 轮大修期间 汽动给水泵进汽管拆下后 起 重人员无法将其安全地放置在 2 号机房原计划的位置 结果长 时间悬吊 增加了起重事故的风险 并影响行车的使用和工作 进度 事件调查发现 工作准备人员在事前计划进汽管摆放位置和方 式时 照搬了 1 号机大修时的方案 但事实上 在与 1 号机厂 房相同的位置处 2 号机厂房缺一根钢立柱 大修时无法利用 钢立柱来支撑和固定形状不对称的给水泵进汽管 最后不得不 紧急搭制专用脚手架 将其稳固 用上述公式 这一事件可表示为 进汽管倾斜 重物的势能 信息失误 准备人员自以为 1 2 号 汽机厂房的结构是完全一样的 1 3 案例 3 图 1 1eba015va 与贯穿件结构示意图 1 号机第 2 轮大修期间 设备性能试验负责人持 外源许可证 pr 2 对反应堆厂房一通风系统的贯穿件阀门 1eba015va 见图 1 进行密封性试验 试验中发现该阀门关闭不严 于是试验负责 人将 pr 许可证返回运行处隔离办公室 3 同时要求维修人员对 阀门进行处理 维修主管和核岛检修负责人都以为试验负责人 仍持有工作许可证 于是要求维修人员直接到现场工作 2 名 作业人员取得工作指令后来到作业现场 首先要求主控室给出 一个信号 使得现场可以手动打开阀门 主控室根据要求给出 信号后 一名维修人员进入阀内工作 一人在阀外监护 不久 运行人员开始交接班 新上班的主控室人员对 1eba015va 已返 回的 pr 票解除隔离 遥控关闭 1eba015va 结果将维修人员关 在阀内 由于阀外监护人员即时电话报警 运行人员给出就地 开启信号 维修人员就地手动打开阀门 才使阀内人员未受伤 害 显然 事故的原因可用下式表示 事故 阀门机械释放的能量 信息失误 其中 信息失误主要包括 1 维修主管和核岛检修经理以为试验负责人的工作许可证仍然 有效 这一认识上的错误可能是与试验负责人沟通不当造成的 2 维修主管和核岛检修经理错误地认为维修人员可以用他人的 许可证进行作业 而实际上这是制度所不允许的 3 工作指令中未按设备供货商的要求写明安全措施 即 该阀 门检修作业期间要使用卡止装置 防止阀门关闭 4 运行处隔离办在收回试验负责人的 pr 许可证后 没有及时 通知主控室操纵员 致使维修人员要求给出阀 门开启信号时 主控室操纵员以为试验仍在进行 而根据程序要求 他有义务 配合试验 2 关于工业事故原因的分析 从上述 3 个案例中 我们可以看到 能量的意外释放都是和各 种各样的信息失误有关 2 1 能量 有毒物质 从理论上说 上述公式中的能量 有毒物质又称为固有危害 而 固有危害的存在是必然的 不可避免的 例如 高速转动的车 床的动能 水库大坝后面所积蓄的势能 热力管道中蒸汽的热 能 容器内存放的化学物质等 这些能量或物质一旦失控而意 外地施加到人体上 就会造成人身伤害或死亡 2 2 信息失误 2 2 1 信息失误的典型情况 公式中的所谓信息失误又称为触发性危害 如果仅从信息接受 和使用者的角度来看 它包括下列几种典型的情况 1 没有得到信息 2 得到的是错误的或不完整的信息 3 没有理解或误解所得到的信息 4 有意或无意地拒绝接受信息 5 没有对信息作出正确和及时的响应 信息失误大都和沟通行为有关 其中包括沟通的方式 正式的 非正式的 沟通的时间 及时 不及时 沟通的对象或渠道 谁 与谁 哪个部门同哪个部门 以及沟通的工具 文件 电话 计 算机等 2 2 2 信息失误的原因分析 人 机 环境 事故模型认为 一般而言 只要环境不被物质 污染 或固有能量系统的完整性不被破坏 则事故模型中多以 人的行动为主体 如果将这一观点与上述公式相结合 可以认 为 工业事 故的发生多以信息失误为矛盾的主要方面 这一观 点对于评估现有的安全管理机制是十分有助的 例如 可以用 这一观点来重新认识工作许可证制度 通常又称为工作票制度 的 重要性 从形式上说 工作许可证是一种正式的信息载体 是 一种运行人员与检修或试验人员之间就某项作业而进行的正式 的沟通方式 其内容 形式都经过规范 为此 它受到制度的 保护 受到个人意识的关注 而不办理 工作许可证 工作票 采用所谓 捷径 如打电话要求运行人员同意某项作业而不办 理工作票 则属于一种非正式的沟通方式 这种沟通 其内容 往往是不完整的 或是容易被误解的 也很容易被遗忘 从而 使作业失控 使设备的运行状态失控 进而发生事故 这样的 例子在电力行业是很多的 进一步 分析 信 息失误 的原因 必然导致对现有组织过程 管理制度和企业文化的重新审视 这是因为组织结构的不合理 如机构重叠 接口过多 责任不清 或管理制度的不完善 如 人员的培训和授权与其承担的责任不相符 工作票准备时没有 风险分析的要求 或企业文化的薄弱 如缺乏团队精神 缺乏 对安全价值的统一认识 缺乏审慎的工作作风等 都会导致信 息的失误 显然 要从根本上预防事故 就要不断发现和解决 这些管理问题 总而言之 事故 能量 有毒物质 信息失误 这一公式告诉我 们 要保证能量介质系统的完整性 防止其意外地施加到人体 和环境而造成事故 其关键就在于从技术上和管理上改善组织 的信息交流和沟通 改善组织的结构 制度和文化 注释 1 此公式见于 safety in the process industry by ralph king 1990 2 外源许可证 pr 又称为