（优质课件）先天性髋关节脱位

先天性髋关节脱位是小儿比较常见的先天畸形 以后脱位多见 出生时即已存在 病变累及髋臼 股骨头 关节囊 韧带和附近的肌肉 导致关节松弛 半脱位或脱位 1 以往学者或文献都称之为先天性髋关节脱位 在1992年的国际学术会上 大多数医生对它的发生 病理有了新的认识 所以改称为发育性髋关节脱位 不再称先天性髋关节脱位 2 先天性髋关节脱位的发生率为4 11 病因至今尚未完全明了 多数学者认为有许多因素参与 1 性别 女 男约6 1 2 侧别 左 右约4 1 3 胎位 臀位出生 头位出生约10 1 3 4 遗传因素 父母有先髋者和有一个孩子有脱位的家族中出生的孩子发生率为36 而父母双方正常出生的孩子髋脱位发生率为5 6 前者大6倍 5 季节因素 冬季发生率与夏季发生率约为3 1 4 6 体重因素 早产儿发生率低 研究中发现一个相当有趣的体重问题 不成熟婴儿 体重偏轻 发生率为13 3 而早熟婴儿 体重偏重 为83 7 种族和地区因素 欧洲 美洲发生率高 白人 而亚洲 非洲发生率低 有色民族 意大利 格鲁吉亚发生率高达9 而泰国仅为0 5 5 二 病因1 胚胎学说 认为是由于原始的胚基缺陷 继而形成脱位 依据 1 有先髋家族史出生的孩子比没有家族史出生的孩子高6倍 2 单胚双生子先髋发生率40 而双胚双生子仅占3 6 2 宫内位置学说 胎儿在宫内下肢呈屈曲内收位 如果髋 膝处伸直位可诱发髋脱位 臀位发生率比头位发生率高10倍是证明之一 7 3 新生儿襁褓法体位 伸腿位 伸髋伸膝位 发生率比屈腿位 屈膝屈髋位 发生率高 依据 1 意大利传统采用前者发生率很高 但在美洲的意大利人不采用前者发生率便很低 2 日本学者在东京对1971年出生的婴儿 传统伸腿位襁褓法 和1973年出生的婴儿 采用屈腿位襁褓法 同龄在3 6个月进行检查发生率由5 6 下降至0 1 8 早期症状和体征 1 病侧髋关节呈屈曲外旋状 不敢伸直 活动受限 2 病侧肢体短缩 3 病侧髋部外侧隆起 4 病侧下肢皮纹加多 加深且升高 5 病侧髋活动时作响 9 外观与皮纹 髋脱位时 往往出现大腿短而粗 小腿细而长 臀部宽大 腹股沟皱纹短或不清楚 臀部检查时可见两侧皮纹不同 患侧升高或多一条 患肢外翻15 20 且有缩短现象 10 外观与皮纹 髋脱位时 往往出现大腿短而粗 小腿细而长 臀部宽大 腹股沟皱纹短或不清楚 臀部检查时可见两侧皮纹不同 患侧升高或多一条 患肢外翻15 20 且有缩短现象 11 股骨头不能摸到 将手旋转小腿时 正常情况下在前面可以发现股骨头的活动与突起 脱位时 前面空虚而臀部后面的四指却感到股骨头在活动 12 股骨头不能摸到 将手旋转小腿时 正常情况下在前面可以发现股骨头的活动与突起 脱位时 前面空虚而臀部后面的四指却感到股骨头在活动 13 会走路的患儿 单侧髋脱位为瘸步 两侧髋脱位为鸭步 14 检查方法 1 外展试验 Abductiontest 为检查第一项程序 屈膝关节 髋关节各90 再向外展 病侧下肢不能放平为阳性 临床实践证明 90 的患儿为阳性 15 2 加里阿齐征 Galeazzi 小儿平卧 双下肢屈膝90 因患侧大腿短缩 出现患侧膝关节低于健侧膝关节 该体征只适用于单侧髋脱位 16 3 入口弹跳实验 Ortolanitest 被检儿仰卧 术者一手固定小儿一侧骨盆 另一手握住对侧下肢 拇指放在大腿内侧中部 其他四指放在大腿外侧上部向下肢加压外展 当外展至75 80 时可有滑动或跳动感觉 此后可外展至90 称Otolani跳动声 是诊断上的一个重要依据 17 3 入口弹跳实验 Ortolanitest 被检儿仰卧 术者一手固定小儿一侧骨盆 另一手握住对侧下肢 拇指放在大腿内侧中部 其他四指放在大腿外侧上部向下肢加压外展 当外展至75 80 时可有滑动或跳动感觉 此后可外展至90 称Otolani跳动声 是诊断上的一个重要依据 18 4 套叠实验 Thetelescopingtest 被检儿仰卧 被检侧屈膝 屈髋各90 术者一手拇指按骨盆一侧髂前上棘 其余四指按住同侧股骨大粗隆 术者另一手握住同侧小腿下推或上拉 此时若按住股骨大粗隆的四指先移动为阳性 19 或小儿平卧 屈髋90 屈膝90 一手握住膝关节 另一手压迫骨盆之两侧髂前上棘 将膝关节向下推动 可感到股骨头向后突出 向上提升时 股骨头复入髋臼 为套叠试验阳性 20 X光检查 1 髋臼角度 大于30 为异常 2 沈通氏线 不延续为异常 3 Perkin氏线测量法 股骨喙突位Perkin氏线外侧为异常 1岁以内 股骨头骺位于Perkin方格外上限为异常 1岁以上 4 假臼形成 5 股骨头骺变形且小 21 连接双侧髋臼Y型软骨的水平线 称Y线或Hilgenreiner线 自髋缘外侧骨化边缘的垂线 称Perkin线或Ombredarne线 两线交叉将髋臼划为四区 正常股骨头骨化中心应在内下区 若位于其它区域 则为脱位 此外 脱位侧骨化中心常较小 22 连接双侧髋臼Y型软骨的水平线 称Y线或Hilgenreiner线 自髋缘外侧骨化边缘的垂线 称Perkin线或Ombredarne线 两线交叉将髋臼划为四区 正常股骨头骨化中心应在内下区 若位于其它区域 则为脱位 此外 脱位侧骨化中心常较小 23 24 兴登 Shenton 线 正常骨盆X线中耻骨下缘之弧形线与股骨颈内侧之弧形可以连成一条完整的弧度 称做兴登氏线 髋脱位 半脱位病例 此线完整性消失 25 髋臼指数 自Y形软骨中心至髋臼边缘作连线 此线与Hilgenreiner线之间夹角称髋臼指数 此角说明髋臼斜度和髋臼发育程度 26 出生时 髋臼指数为25 8 29 4 6个月婴儿19 4 23 4 2岁以上者在20 内 大于正常值者说明臼顶倾斜度增加 为髋臼发育不良 多数学者认为超过30 就有明显脱位趋向 27 中心边缘角 CE角 随访病例常需测定股骨头入髋臼程度 取股骨头中心为一点 髋臼外缘为一点 连此两点成一直线 髋臼外缘作垂直线向下 两线相交于髋臼外缘 称边缘中心角 正常此角大于20 28 此角正常范围为20 46 平均35 15 19 可疑 小于15 甚至负角 表示股骨头外移 为脱位或半脱位 29 骨骺外移测定 自股骨头骨骺中心至耻骨联合中央垂线之间距离称为旁氏中心距 两侧比较 距离增宽表明股骨头外移 此法在测量轻度半脱位时很有价值 骨骺出现前 可用股骨颈内侧缘为点作测量 30 治疗先天性髋关节脱位如能在新生儿期仔细观察 及早发现 及时治疗 则治疗方法简单 效果也好 多数经3个月即可见效 若能在9个月以前得到治疗 多数可治愈 如不及时治疗或处理不当 长大后可造成患侧髋部和腰部疼痛跛行 瘸腿 影响劳动及体形 31 3岁以下儿童以非手术治疗为主 1 1岁以下的髋发育不良而无明显股骨头脱位或有轻度半脱位者 采用人字形外展位夹板固定双髋关节 每2 3个月换1次 共2 3次 32 2 1岁以下用手法复位 加用支具配戴防止其再脱位 支具佩戴共9 12个月 33 3 1 3岁患者先行皮肤牵引1 2周 必要时可松解挛缩的内收肌腱 在麻醉下行髋关节手法复位 复位后作支架或蛙式石膏固定 3个月更换一次 共9 12个月 34 35 36 髋关节脱位的X光 治愈后的X光 治愈后的站立 治愈后的下蹲 郑 女 5岁 双侧先天性髋关节脱位 37 陈XX 女 1岁7个月 右侧先天性髋关节脱位 38 叶 女 3岁5个月 左髋脱位 39 孩子2岁以后 走路各方面的日常生活跟同龄儿一样 不需要特殊呵护 但是 应避免因高处猛跳而增加股骨头压力 避免剧烈活动 40 传统非手术治疗方法的弊病1 尿枕类 连衣挽具类 外展支架类治疗方法 效果不可靠 2 蛙式石膏等蛙式位治疗方法 要用全身麻醉 要切断紧张的大腿内收肌 患儿痛苦大 易发生皮肤压伤 肌肉萎缩 最严重的并发症是股骨头坏死 复位率低 41 传统蛙式位疗法复位失败 导致股骨头缺血性坏死 鹿 女 2岁7个月 双髋脱位 治疗后右髋股骨头缺血性坏死 42 先天性髋关节脱位是否会引起股骨头坏死 先天性髋关节脱位本身并不会引起股骨头坏死 但无论是手法整复还是切开整复 都容易发生股骨头坏死 发生股骨头坏死的原因是复位时对股骨头血管造成不同程度损害所致 43 髋关节脱位造成股骨头坏死的另一原因是复位后的外固定 当髋关节被固定于过度屈曲外展位或过度内旋位时 可造成旋股内侧动脉受挤压而影响股骨头颈的血供 长时间保持这个姿式还将使关节内压增高 导致静脉返流障碍 头内静脉郁滞 骨内压增高 输入血量减少 甚至血流中断而发生缺血坏死 44 手术疗法 适用于3 5岁 手术期1 2个月 术后3 6个月练习行走 1 髋臼造盖术 2 骨盆旋转截骨术 3 股骨旋转截骨术 45 髋臼造盖术 两个带蒂骨瓣的标志 平行髋臼底凿开骨质 翻下骨瓣楔形骨块植骨 正面观 侧面观 46 骨盆旋转截骨术 1 用线锯截断髋骨 2 用楔形骨块嵌入截骨断端之间 3 用2 3根钢针固定 47 股骨旋转截骨术 1 矫正髋外翻及过大前倾角的楔形骨块 2 用弯形钢板固定 48 手术治疗方法的弊病 住院时间长 手术需要全身麻醉 手术具有危险性 术后并发症多 如股骨头坏死 再脱位 运动受限或僵硬 痛苦大 术后髋关节功能恢复差 患儿家长难以接受 49 手术治疗创新 山东中医药大学附属医院 对运用保守疗法失败的先天性髋关节脱位病人 实施 三联术 获得成功 治疗586例 优良率达98 4 50 该院骨科近20年来共收治先天性髋关节脱位4306例 6个月内幼儿采用胶皮兜固定复位法 3岁内患儿采用闭和复位 蛙式铝板支架固定 取得了较好的效果 但仍有0 14 6 的病人复位失败 复位成功病例 经6 9个月治疗后 有的又出现半脱位现象 此外还有0 4 9 8 的患儿合并股骨头坏死等并发症 51 对此 该课题组大胆创新 对保守疗法不能治愈的患者采用切开复位 髋臼成形 股骨旋转截骨 简称三联术 将患者髋关节的病理改变一次纠正达到正常 该手术对正常组织损伤小 治疗原理更符合髋关节的生理特点 也为复位后的稳定性及患者的早期康复训练打下了基础 52 小结小儿先天性髋关节脱位 先天性髋关节发育不良 是小儿最常见的畸形 在我国发病率为4 欧洲则高达1 女孩多于男孩 左侧多于右侧 双侧脱位比较少见 53 此病在出生时无明显症状和体征 不易被发现 常常在小儿会走路时才注意到 但有些粗心的父母误认为孩子走路不稳或跛行是软骨症所致 不停地给孩子吃钙片 鱼肝油 使病情一拖再拖 丧失了治疗的最佳时机 给患儿留下了终身残疾和痛苦 54 引起小儿先天性髋关节脱位的主要原因是髋臼和股骨头先天性发育不良或异常 此外 胎儿在子宫内位置不正常 髋关节过度屈曲 也是造成髋关节脱位的原因之一 55 先天性髋关节脱位包括脱位前期病变 此期髋关节没有脱位 只是髋臼 股骨头和关节囊发育不良 在患儿站立和开始行走前的1岁内 虽有病变存在 但症状不明显或较轻 婴儿开始站立 学走路后 髋关节才逐渐发生脱位 已经发生半脱位或全脱位的小儿症状比较明显 这种病儿开始学走路的时间比较晚 走路时斜着走 像螃蟹爬或鸭子走 站立时腰部明显前凸 56 小儿先天性髋关节脱位如能早期发现 早期治疗 效果比较好 治愈率也高 如果发现晚 治疗过程长 小儿痛苦大 效果不理想 因此 必须引起家长和医务人员的重视 57 怎样才能及时发现这种病呢 刚出生时 产房医生就要检查孩子是否有髋关节发育不良或脱位 她们常规都要做孩子的蛙位试验 外展试验 或观察孩子的皮纹 孩子的皮纹很重要 如果两侧大腿皮纹不对称 就有可能是髋关节发育不良 58 1 蛙式试验 让孩子仰卧在桌面或床上 将其双腿髋 膝关节各屈曲90 再使两腿外展 两膝能同时接触桌面为阴性 如哪条腿的膝外侧不能平放在桌面上 就有脱位的可能 这是早期发现先天性髋关节脱位最简便的检查方法 59 2 患侧下肢比健肢短 不愿伸直 蹬腿无力 牵拉患腿伸直时患儿哭闹 3 小儿学步 走路时 出现步态斜行像螃蟹爬 或两侧一摇一晃像鸭子走路一样 4 与正常儿相比 患儿屁股有些翘 正面观察整个骨盆呈菱形 说明股骨头不在髋臼内 而在髋臼外上方 60 小儿先天性髋关节脱位的治疗 原则上越早越好 治疗方法应该随年龄增长而不同 1岁以内多是脱位前期 治疗原则是将两髋长期保持在蛙式位 保证股骨头完全纳入髋臼内 使髋臼后缘和股骨头正常发育达到关节稳定 不至于再脱位 治疗方法比较简单 既不用麻醉 也不用手法整复 效果较好 可用宽尿布或三角巾垫在胯下 或用蛙式