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第八章 胃肠损伤或穿孔修补术 1适应症：胃肠外伤：如刀剌伤、枪伤、医源性损伤等；胃十二指肠溃疡急性穿孔，有下列情况时，可作穿孔修补术：年迈体弱或伴有严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾患，不能耐受胃大部切除者；穿孔时间长，有广泛的弥漫性腹膜炎，病情危重；设备和技术条件不能施行胃大部切除时；青少年胃十二指肠溃疡急性穿孔原则上只作修补。胃癌穿孔无法行根治和姑息性切除时；肠道其他病变穿孔，如肠伤寒穿孔，肠结核并穿孔等。2术前准备胃肠损伤或穿孔时常需急诊手术，术前应按一般急诊手术要求进行常规准备，包括禁食禁水；放置鼻胃管行胃肠减压，以尽量抽空胃内容物；输液，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；抗炎治疗；有休克时应抗休克治疗；备血，必要时可输血改善病人情况。3麻醉及体位可选择局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉，根据病情选用。体位应选择平卧位。4手术方法：修补方法有两种：两层修补法和一层修补法。条件允许时应尽量选择两层修补，以保证修补的可靠性，但在某些情况下如穿孔周围组织炎症反应明显、质脆、或有张力等，不能勉强进行两层修补，可只作一层修补。手术步骤如下：1 选择切口：胃十二指肠穿孔一般选择上腹部正中切口或经腹直肌切口，肠穿孔时选择中下腹部经腹直肌切口。图1。图1 胃肠修补切口 （1）（2）胃十二指肠修补切口 （3）小肠修补切口2 探查腹腔：开腹后可见气体溢出，穿孔部位附近常有胃肠内容物及渗出物积聚，用吸引器吸净，找到穿孔部位。3 修补：最好将穿孔部位提至腹壁切口外，于穿孔的两侧用丝线作缝合，缝线方向应与胃肠的长轴平行，以防因缝合而导致狭窄。 两层缝合修补：第一层缝合胃肠壁全层，可作间断内翻或间断单纯缝合。第二层为浆肌层缝合加固，多采用间断垂直内翻缝合法。如图2所示。一般每层缝合3-4针，逐一结扎缝线，结扎时用力要轻柔，以免缝线割裂脆弱组织，浆肌层的缝线暂不剪断，可利用附近的大网膜覆盖修补处，用未剪断的结扎线结扎固定。 图2 胃十二指肠穿孔修补（两层修补法）（1）全层间断缝合 （2） 浆肌层间断内翻缝合（3）缝线结扎暂不剪断（4）邻近大网膜覆盖穿孔处 一层修补：对于穿孔局部组织条件差如水肿明显、组织脆弱等无法行二层修补时，可选择一层修补法，即行单纯间断浆肌层或全层缝合，缝合3-4针，待全部缝完后在助手协助下一并完成缝合的结扎，可防止局部的撕裂，结扎后用大网膜覆盖修补处再次打结固定。如穿孔周围组织的水肿广泛，疤痕组织过多或穿孔过大，不易牢固缝合时，可先将带蒂大网膜填塞穿孔处，然后再间断缝合数针结扎固定。4修补完毕，应仔细清理腹腔，可行腹腔冲洗，必要时应留置腹腔引流管。5关闭腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后处理1禁食禁水，继续胃肠减压并记录引流量，时间依病情而定，一般于术后48-72小时，肠鸣音恢复，肛门排气，可停止胃肠减压，并给流质饮食，以后酌情更改饮食。若病情重、穿孔大、周围组织条件差或修补欠满意时，禁食和留置胃管时间应长一些，至少在72小时后，以保证穿孔处的愈合。2麻醉清醒和病情稳定后取半卧
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