外阴、阴道、宫颈炎症

外阴及阴道炎症 目的要求 掌握 滴虫性阴道炎及霉菌性阴道炎的病因 临床表现 诊断方法及治疗 熟悉 宫颈炎的病理变化 分型 症状 体征及治疗 了解 外阴炎的病因 临床表现及防治措施 教学内容 1 了解外阴炎的病因 症状及防治并以前庭大腺炎为例 2 了解滴虫和霉菌的生物学特性 3 熟悉滴虫及霉菌阴道炎的传播方式 临床症状 体征及诊断方法 4 掌握滴虫及霉菌性阴道炎的治疗和预防 5 熟悉子宫颈炎的症状 体征及诊断 女性生殖道的自然防御功能 1 外阴 鳞状上皮 抵御感染能力强 大阴唇自然合拢 防止外界微生物污染 2 阴道 阴道口闭合 前后壁紧贴 减少外界微生物侵入 分泌物中的黏蛋白形成物理屏障 防止微生物侵损阴道上皮细胞 阴道粘膜局部免疫作用 阴道自净作用 生理情况下 雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原 增加对病原体的抵抗力 阴道乳酸杆菌使糖原分解为乳酸 维持正常阴道的酸环境 PH 4 5 躲在3 8 4 4 抑制其他病原体生长 成为阴道自净作用 3 宫颈 内口紧闭 宫颈管黏液栓 宫颈管粘膜皱襞4 子宫内膜 周期剥脱 分泌乳铁蛋白等5 输卵管 纤毛摆动 输卵管液6 生殖道的免疫作用 淋巴细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 补体等 发挥抗感染作用 第一节非特异性外阴炎 病因 外阴与尿道 肛门临近 经常受到经血 阴道分泌物 尿液 粪便的刺激 若不注意皮肤清洁易引起外阴炎糖尿病患者糖尿的刺激 粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等穿紧身化纤内裤 经期使用卫生巾导致局部通透性差 局部潮湿 均可引起非特异性外阴炎 非特异性外阴炎 临床表现 外阴皮肤粘膜瘙痒 疼痛 烧灼感 于活动 性交 排尿及排便时加重 检查见局部充血 肿胀 糜烂 常有抓痕 严重者形成溃疡或湿疹 慢性炎症可使皮肤增厚 粗糙 皲裂 甚至苔癣样变 非特异性外阴炎 治疗 原则为保持局部清洁 干燥 局部应用抗生素 消除病因 1 局部治疗 可用1 5000高锰酸钾液坐浴 每日2次 每次15 30分钟 坐浴后涂抗生素软膏或紫草油 此外 可选用中药水煎熏洗外阴部 每日1 2次 急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗 2 病因治疗 积极寻找病因 糖尿病应及时治疗糖尿病 尿瘘 粪瘘应及时行修补术 第二节前庭大腺炎 病原体侵入前庭大腺引起炎症 称为前庭大腺炎 第二节前庭大腺炎 前庭大腺位于两侧大阴唇下1 3深部 腺管开口于处女膜与小阴唇之间 育龄妇女多见 幼女及绝经后妇女少见 前庭大腺炎 病原体 主要病原体为内源性病原体及性病病原体 内源性 葡萄球菌 大肠埃希菌 链球菌 肠球菌性病 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 第二节前庭大腺炎 前庭大腺脓肿 急性炎症发作时 病原体首先侵犯腺管 导致前庭大腺导管炎 腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞 脓液不能外流 积存而形成脓肿 称前庭大腺脓肿 前庭大腺炎 临床表现 炎症多为一侧 初起时局部肿胀 疼痛 灼热感 行走不便 有时会致大小便困难 前庭大腺炎 临床表现 检查见局部皮肤红肿 发热 压痛明显 患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点 当脓肿形成时 疼痛加剧 脓肿直径可达3 6cm 局部可触及波动感 部分患者出现发热等全身症状 腹股沟淋巴结可呈不同程度增大 前庭大腺炎 临床表现 脓肿内压力增大时 表面皮肤变薄 脓肿自行破溃 若破孑L大 可自行引流 炎症较快消退而痊愈 若破孑L小 引流不畅 则炎症持续不消退 并可反复急性发作 前庭大腺炎 治疗 急性炎症发作时 需卧床休息 局部保持清洁可取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养 根据病原体选用口服或肌注抗生素此外 可选用清热 解毒中药局部热敷或坐浴脓肿形成后需行切开引流及造口术 并放置引流条 第三节前庭大腺囊肿 病因 前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞 分泌物积聚于腺腔而形成 第三节前庭大腺囊肿 阻塞的原因 前庭大腺脓肿消退后 腺管阻塞 脓液吸收后由粘液分泌物所代替 先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠 分泌物排出不畅 导致囊肿形成 前庭大腺管损伤 囊肿继发感染形成脓肿并反复发作 前庭大腺囊肿 临床表现 前庭大腺囊肿多由小逐渐增大 囊肿多为单侧 也可为双侧 囊肿小无感染 患者可无自觉症状 囊肿大 可有外阴坠胀感或性交不适 检查见囊肿多呈椭圆形 大小不等 位于外阴部后下方 可向大阴唇外侧突起 前庭大腺囊肿 治疗 行前庭大腺囊肿造口术造口术方法简单 损伤小 术后能保留腺体功能 还可采用COz激光或微波作囊肿造口术 第四节外阴阴道假丝酵母菌病 约75 妇女一生中至少患过一次其中40 50 经历过2次或以上复发 第四节外阴阴道假丝酵母菌病 白带色黄或白 多数质地粘稠 有时也可质地稀薄 典型的白带呈豆腐渣样或乳凝块状 外阴阴道假丝酵母菌病 病原体及诱发因素 80 90 病原体为白假丝酵母菌 酸性环境适宜假丝酵母菌的生长 为条件致病菌 外阴阴道假丝酵母菌病 病原体及诱发因素 阴道pH值多在4 O 4 7 对热的抵抗力不强 加热至60 1小时即死亡 对干燥 日光 紫外线及化学制剂等抵抗力较强 外阴阴道假丝酵母菌病 病原体及诱发因素 常见诱因有 妊娠 糖尿病 大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素 其它诱因有胃肠道假丝酵母菌 应用避孕药 穿紧身化纤内裤及肥胖 可使会阴局部温度及湿度增加 假丝酵母菌易于繁殖引起感染 外阴阴道假丝酵母菌病 传染途径 主要为内源性传染 少部分患者可通过性交直接传染 极少可通过接触感染的衣物间接传染 外阴阴道假丝酵母菌病 临床表现 1 主要表现为外阴瘙痒 灼痛2 可伴有尿频 尿痛及性交痛 3 部分患者阴道分泌物增多 分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样 外阴阴道假丝酵母菌病 临床表现 4 妇科检查外阴可见红斑 水肿 常伴有抓痕 阴道粘膜水肿 充血 小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物 擦除后露出红肿粘膜面 急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡 外阴阴道假丝酵母菌病 UncomplicatedVVCComplicatedVVC评分 6分轻 中度评分 7分重度 外阴阴道假丝酵母菌病 诊断 1 典型病例不难诊断 若在分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊 外阴阴道假丝酵母菌病 诊断 2 若有症状而多次湿片检查为阴性 可采用培养法 外阴阴道假丝酵母菌病 诊断 3 顽固病例应检查尿糖及血糖 并详细询问病史 有无服用大量雌激素或长期应用抗生素的病史 以查找原因 外阴阴道假丝酵母菌病 治疗 消除诱因 根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物 外阴阴道假丝酵母菌病 1 消除诱因 若有糖尿病应给予积极治疗 及时停用广谱抗生素 雌激素及皮质类固醇激素 勤换内裤 用过的内裤 盆及毛巾均应用开水烫洗 外阴阴道假丝酵母菌病 治疗 2 单纯VVC 局部或全身给药 主要以局部短疗程抗真菌药为主局部用药用碱性溶液如2 4 碳酸氢钠液冲洗阴道后 选用下列药物放于阴道内 外阴阴道假丝酵母菌病 治疗 咪康唑栓剂 每晚1粒 200mg 连用7日 或每晚l粒 400mg 连用3日 克霉唑栓剂 每晚1粒 150mg 塞人阴道深部 连用7日 或每日早 晚各1粒 150mg 连用3日 或1粒 500mg 单次用药 制霉菌素栓剂 每晚1粒 10万U 连用10 14日 外阴阴道假丝酵母菌病 治疗 3 全身用药对不能耐受局部用药者 未婚妇女及不愿采用局部用药者可选用口服药物 外阴阴道假丝酵母菌病 治疗 常用药物 氟康唑150mg 顿服 伊曲康唑每次200mg 每日1次 连用3 5日 或采用1日疗法 每日口服400mg 分2次服用 复杂性VVC治疗 无论局部或全身用药 混应适当延长治疗时间 RVVC 一年内VVC发作4次以上者1 若为局部用药 延长至7 14日 2 若为口服氟康唑150mg 第四日 第7日各加服1次 常用的维持治疗 克霉唑500mg 每周一次 连用6个月 氟康唑150mg 每周一次 共6个月 3 在治疗前应作真菌培养确诊 治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用 一旦发现副作用 立即停药 外阴阴道假丝酵母菌病 严重VVC 延长局部治疗时间至7 14日 或首次口服氟康唑150mg 72H后再服一次 不良宿主VVC 未控制糖尿病或面议抑制剂者 控制原发病 痛严重VVC治疗 妊娠合并VVC 局部为主 禁用口服唑类药非白假丝酵母菌VVC 治疗效果差 外阴阴道假丝酵母菌病 性伴侣治疗 约15 接触者男性患龟头炎 有症状者应进行检查及治疗 随诊 症状持续存在或诊断后2月内复发者 需再次复诊 第五节滴虫性阴道炎 滴虫阴道炎 trichomonasvaginitis 由阴道毛滴虫所引起 临床上以白带增多 质稀有泡沫 秽臭 阴道瘙痒为主要表现 发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原 破坏了阴道的自净防御机能 继发细菌感染所致 滴虫是一种极微小有鞭毛的原虫生物 用肉眼无法看到 须在显微镜下观察 呈梨形 后端尖 约为多核白细胞的2 3倍大小 虫体顶端有鞭毛4根 体部有波动膜 后端有轴柱凸出 第五节滴虫性阴道炎 病因 由阴道毛滴虫引起在3 5 生存21日 在普通肥皂水中能生存45 120分钟 不仅寄生于阴道 还常侵入尿道 尿道旁腺 膀胱 肾盂以及男方的包皮皱褶 尿道或前列腺中 但无症状 称为带虫者 月经前 后期阴道滴虫常得以繁殖 引起炎症发作 滴虫阴道炎患者的阴道pH值5 6 5 滴虫性阴道炎 传播方式 直接传播 经性交由男性泌尿生殖系统传染 由于男性感染滴虫后常无症状 易成为感染源 间接传播 经公共浴池 浴盆 浴巾 游泳池 坐式便器 衣物 污染的器械及敷料等传播 滴虫性阴道炎 临床表现 潜伏期4 28日1 阴道分泌物增多2 外阴 阴道瘙痒3 泌尿系统症状 尿频 尿痛 有时血尿4 不孕 滴虫性阴道炎 临床表现 1 阴道分泌物增多 典型分泌物为稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 带有腥臭味 严重者呈血性 脓性因分泌物中含白细胞泡沫及臭味是滴虫无氧酵解碳水化合物产生 滴虫性阴道炎 临床表现 2 外阴 阴道瘙痒 由于炎症及大量分泌物的刺激 使得患者感到外阴瘙痒 刺痛不适 滴虫性阴道炎 临床表现 3 泌尿系统症状 如滴虫引起尿道 尿道旁腺或膀胱发炎 患者可有尿频 尿急 排尿灼热感 甚至可有血尿 滴虫性阴道炎 临床表现 4 不孕 滴虫可吞噬精子 阻碍乳酸形成 影响精子在阴道内存活 可致不孕 滴虫性阴道炎 临床表现 检查时 可见宫颈及阴道粘膜红肿 常有散在出血斑点或红色小丘疹 形成 草莓样 病变 阴道内可见上述典型分泌物 滴虫性阴道炎 诊断 在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊 滴虫性阴道炎 诊断 1 最简便的方法是生理盐水悬滴法2 若多次悬滴法未能发现滴虫时 可送培养 准确性达98 左右 滴虫性阴道炎 诊断 取分泌物前24 48小时避免性交 阴道灌洗或局部用药 取分泌物时窥器不涂润滑剂 分泌物取出后应及时送检并注意保暖 以免滴虫活动力减弱辨认困难 滴虫性阴道炎 治疗 需全身用药 主要治疗为甲硝唑及替硝唑 1 全身用药初次治疗推荐甲硝唑2g 或替硝唑2g 单次口服 或甲硝唑400mg 每日2次 连服7日 或替硝唑500mg 每日2次 连服7日 滴虫性阴道炎 治疗 甲硝唑能通过乳汁排泄 哺乳期用药期间及用药后24小时内不宜哺乳 替硝唑 服用后3日避免哺乳 滴虫性阴道炎 治疗 2 局部用药先用1 乳酸液或0 1 0 5 醋酸液冲洗阴道再用甲硝唑阴道泡腾片200mg 每晚1次 连用7日为一疗程 滴虫性阴道炎 治疗 单独局部用药疗效不如联合用药效果佳 滴虫性阴道炎 治愈标准 治疗后检查滴虫阴性时 仍每次月经后复查白带3次均为阴性 方可成为治愈 滴虫性阴道炎 随访 若为初次治疗失败 可重复应用甲硝唑400mg 每日2 3次 连服7日 若治疗仍失败 给予甲硝唑2g 每日1次 连服3 5日 滴虫性阴道炎 治疗中的注意事项 治疗后滴虫转阴性 仍应于下次月经后继续治疗一疗程以巩固疗效 滴虫性阴道炎 治疗中的注意事项 妊娠合并滴虫性阴道炎的治疗 应用甲硝唑时 需取得患者及家属知情同意 滴虫性阴道炎 治疗中的注意事项 为避免重复感染 内裤及洗涤用的毛巾 应煮沸5 10分钟以消灭病原体 主要性传播 应对其性伴侣同时进行治疗 期间禁止性交 第六节细菌性阴道病 病因 为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染 正常阴道内以乳杆菌占优势 细菌性阴道病时 阴道内的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖 主要有厌氧菌以及人型支原体 其中以厌氧菌居多 原因推测可能与频繁性交 多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关 细菌性阴道病 临床表现 有症状者主要表现为阴道分泌物增多 有鱼腥臭味 尤其性交后加重 可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感 检查见阴道粘膜无充血的炎症表现 分泌物特点为灰白色 均匀一致 稀薄 常粘附于阴道壁 但粘度很低 容易将分泌物从阴道壁拭去 细菌性阴道病 诊断 下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病 1 匀质 稀薄 白色阴道分泌物 常粘附于阴道壁 2 阴道pH值 4 5 pH值通常为4 7 5 7 多为5 0 5 5 细菌性阴道病 诊断 下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病 3 胺臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上 加入10 氢氧化钾1 2滴 产生一种烂鱼肉样腥臭气味 这是由于胺遇碱释放氨所致 细菌性阴道病 诊断 下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病 4 线索细胞阳性取少许分泌物放在玻片上 加一滴生理盐水混合 高倍显微镜下寻找线索细胞 在严重病例 线索细胞可达20 以上 但几乎无白细胞 细菌性阴道病 治疗原则为选用抗厌氧菌药物 主要有甲硝唑 克林霉素 甲硝唑抑制厌氧菌生长 而不影响乳杆菌生长 是较理想的治疗药物 但对支原体效果差 性伴侣不需常规治疗 细菌性阴道病 治疗 1 口服药物首选甲硝唑400mg 每日2次 3次 口服 共7日 或甲硝唑2g 单次口服 或克林霉素300mg 每日2次 连服7日 甲硝唑单次口服不如连用7日效果好 细菌性阴道病 治疗 2 局部药物治疗 2 克林霉素软膏阴道涂布 每次5g 每晚1次 连用7日 或甲硝唑阴道泡腾片200mg 每晚1次 连用7 10日 口服药物与局部用药疗效相似 治愈率80 左右 细菌性阴道病 治疗 3 妊娠期细菌性阴道病的治疗由于本病在妊娠期有合并上生殖道感染的可能 多选择口服用药 甲硝唑200mg 每日3 4次 连服7日 或克林霉素300mg 每日2次 连服7日 第七节萎缩性 老年性 阴道炎 病因 妇女绝经后 双侧卵巢切除或盆腔放射治疗后 因卵巢功能衰退 雌激素水平降低 阴道壁粘膜萎缩变薄 上皮细胞内糖原减少 阴道内pH值增高 常接近中性 局部抵抗力降低 致病菌容易入侵繁殖引起炎症 老年性阴道炎 临床表现 主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒 灼热感 部分病人有阴道灼热感或下坠感 也常出现尿频 尿急症状 由于阴道粘膜萎缩 亦可伴有性交痛 老年性阴道炎 临床表现 检查见外阴 阴道潮红 阴道呈老年性改变 上皮皱襞消失 萎缩 菲薄 阴道分泌物稀薄 呈淡黄色 严重者呈脓性或脓血性 阴道壁及宫颈粘膜充血 有散在小出血点或浅表溃疡 严重时造成粘连 狭窄甚至闭锁 阴道积脓或宫腔积脓 老年性阴道炎 诊断 根据绝经 卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现 诊断一般不难 但应排除其他疾病才能诊断应取阴道分泌物检查 可与滴虫性及霉菌性阴道炎相鉴别 对有血性白带者 应与子宫颈癌 子宫内膜癌鉴别需常规作宫颈刮片 必要时行宫颈活检或分段诊刮术 老年性阴道炎 治疗 治疗原则为补充雌激素 增加阴道抵抗力 抑制细菌生长 1 抑制细菌生长用1 乳酸或O 5 醋酸液冲洗阴道 每日1次 增加阴道酸度 抑制细菌生长繁殖 阴道冲洗后 应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg 放于阴道深部 每日1次 7 10日为1疗程 老年性阴道炎 治疗 2 增加阴道抵抗力给予雌激素制剂 可局部 也可全身给药 妊马雌酮软膏局部涂抹 每日2次 同时需要雌激素替代治疗者 可每日给予妊马雌酮0 625mg和甲羟孕酮2mg 全身用药可口服尼尔雌醇 首次4mg 以后每2 4周1次 每次2mg 维持2 3个月 也可选用其他雌激素制剂 乳癌或子宫内膜癌患者慎用雌激素制剂 第八节婴幼儿外阴阴道炎 婴幼儿外阴阴道炎 常见于5岁以下幼女 多与外阴炎并存 主要症状 阴道分泌物增多 呈脓性 多由母亲发现治疗保持外阴清洁 对症处理 小结 外阴及阴道炎症是妇科常见疾病生育年龄妇女最常见的阴道炎BV VVC TV 共同点均白带增多 异味 外阴瘙痒以及外阴不适 性交痛等外阴刺激症状 BV以白带多 异味为主VVC以瘙痒为主 分泌物豆渣样TV分泌物黄色 黄绿色 泡沫样治疗均以局部及或全身药物治疗 宫颈炎症 上海交通大学医学院附属市三医院李东平 宫颈炎症 正常情况下 宫颈具有多种防御功能宫颈容易受性交 分娩及宫腔操作损伤宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差临床多见 宫颈管黏膜炎 宫颈炎症 病原体主要为性传播疾病病原体淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒和生殖支原体 内源性病原体 部分与细菌性阴道病相同 部分患者病原体不清 宫颈炎症 临床表现 主要表现为阴道分泌物增多 呈粘液脓性 可刺激引起外阴瘙痒及灼热感 经间期出血 性交后出血等常有下泌尿道症状 如尿急 尿频 尿痛 宫颈炎症 临床表现 妇科检查见宫颈充血 水肿 粘膜外翻 有脓性分泌物从宫颈管流出 宫颈管粘膜质脆 易出血 淋菌感染 尿道旁腺 前庭大腺受累 可见尿道口 阴道口粘膜充血 水肿以及多量脓性分泌物 宫颈炎症 诊断 1 两个特征性体征 具备一个或两个同时具备 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上 肉眼看到脓性或粘液脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈管时 容易诱发出血 2 白细胞检测 将宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色 中性粒细胞 30 高倍视野 阴道分泌物湿片白细胞 10 高倍视野3 病原体检测应作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测 以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎 宫颈炎症 治疗 主要抗生素药物治疗 有性传播疾病高危因素患者 尤其年龄 25岁的年轻女性 未获得病原体结果即可给予治疗 阿奇霉素1g单次顿服 或多西环素100mg 每日2次 连服7日 宫颈炎症 治疗 治疗主要针对病原体 1 单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量 单次给药常用的药物 第三代头孢菌素 如头孢曲松钠250mg 单次肌注 或头孢克肟400mg 单次口服 或氨基糖苷类的霉素4g 单次肌注 宫颈炎症 治疗 2 沙眼衣原体感染所致宫颈炎主要 四环素类如多西环素100mg 每日2次 连服7日 红霉素类如阿奇霉素1g单次顿服 或红霉素500mg 每日4次 连服7日 喹诺酮类如氧氟沙星300mg 每日2次 连服7日 左氧氟沙星500mg 每日1次 连服7日 宫颈炎症 治疗 由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染 治疗时选用抗淋病奈瑟菌 抗衣原体感染的药物同时应用 宫颈炎症 治疗 3 合并细菌性阴道病者同时治疗4 随访 第二节宫颈炎症相关疾病 慢性宫颈炎 1 宫颈糜烂样改变2 宫颈息肉3 宫颈腺囊肿4 宫颈肥大 宫颈炎症相关疾病 1 宫颈糜烂样改变宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区 称为宫颈糜烂样改变 以往称为 宫颈糜烂 并认为是慢性宫颈炎的最常见病理改变 宫颈炎症相关疾病 阴道镜发展提高宫颈疾病病理生理认识 宫颈糜烂 不是上皮脱落 溃疡的真性糜烂不等同于病理学上的慢性宫颈炎的诊断标准 宫颈炎症相关疾病 宫颈糜烂样改变可能是生理性的柱状上皮异位 即宫颈阴道部的鳞状上皮被颈管的柱状上皮取代也可能是病理性的 如炎症的充血 水肿或宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现 宫颈糜烂样改变只是妇科检查时常见的一个体征 需具体情况而定是否治疗 宫颈炎症相关疾病 宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为3型 在炎症初期 糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖 表面