慢性肾衰竭病人的护理PPT课件

二慢性肾衰竭病人的护理 陈凌燕 一 概述 慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾衰 是在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 导致以代谢产物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归 终末期称为尿毒症 正常肾功能 排泄调节内分泌 正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌 内分泌 共同基础 肾细胞结构和功能的正常 肾功能不全概念 尿毒症分期 K DOQI分期 二 病因与发病机制 病因原发性肾脏疾病 慢性肾炎和肾盂肾炎 多囊肾等 继发性肾脏疾病 糖尿病肾病 高血压肾病 SLE性肾病 梗阻性肾脏疾病 尿路结石 前列腺肥大等 二 病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 国外常见病因顺序 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 二 病因与发病机制 了解 发病机制健存肾单位学说 发生肾小球内 三高 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 血压增高和脂质代谢紊乱学说 三 临床表现 消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起 首发症状为食欲不振 恶心 呕吐 后期口中有氨臭味 常有口腔粘膜溃疡 十二指肠炎 消化道出血 最早出现和最突出的症状 腹胀 恶心呕吐 腹泻 三 临床表现 血液系统EPO减少 铁摄入不足 1 贫血 必有症状 失血 毒素抑制RBC生成 叶酸蛋白质缺乏 2 出血倾向 血小板减少和聚集能力下降 3 白细胞异常 WBC趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易感染 三 临床表现 心血管系统高血压 钠水潴留 容量依赖性 肾素活性增加 肾素依赖性 肾分泌降压物质减少 外周阻力增高 可致左心扩大 心力衰竭 动脉硬化并加重肾损害 三 临床表现 心血管系统心力衰竭 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加 贫血 酸中毒 缺氧致心肌损害 CRF常见死亡原因之一 三 临床表现 心血管系统尿毒症性心包炎 尿毒症毒素潴留 血小板功能减退 细菌和病毒感染等因素所致 干性心包炎 心包积液 心包填塞 心包积液多为血性 Cap破裂所致 三 临床表现 心血管系统动脉粥样硬化 高脂血症和高血压所致 尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者 CRF主要死亡原因之一 三 临床表现 神经肌肉系统早 中 晚期表现 尿毒症不安腿 周围神经异常 下肢灼热感 蚁走感 活动后减轻致不断活动下肢 尿毒症脑病 中枢神经系统异常 淡漠 注意力不集中 焦虑幻觉 癫痫发作 三 临床表现 呼吸系统酸中毒大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎等 尿毒症肺 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影 与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭等有关 三 临床表现 皮肤顽固性皮肤瘙痒 与尿毒症毒素 钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关 尿素霜 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致 肾病面容 三 临床表现 肾性骨营养不良症纤维性骨炎 尿毒症骨软化症 骨质疏松症和骨硬化症 活性维生素D3不足 继发性甲状旁腺功能亢进所致 少有症状 骨活检可作出早期诊断 三 临床表现 水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿 低Na 与高Na 血症 低K 与高K 血症 低Ca 和高Ca 血症 高磷 高镁 高铝 代谢性酸中毒 低钙高磷血症 为尿毒症的特征性电解质紊乱 三 临床表现 感染肺部和尿路感染常见 体液免疫和细胞免疫功能紊乱 白细胞功能障碍所致 CRF的主要死亡原因之一 三 临床表现 其他表现体温过低 与Scr升高呈负相关 尿毒症性假糖尿病 外周组织对脂质应答受损 高尿酸血症 肾脏清除率下降所致 质代谢异常 尿毒症毒素和脂质代谢异常有关 四 实验室及其他检查 尿液少尿 1000ml d或无尿 晚期 尿比重低 不同程度蛋白尿 尿RBC WBC阳性 颗粒和蜡样管型 有助于诊断 血液Hb 80g L 红细胞减少 血小板功能障碍 血沉加快 四 实验室及其他检查 肾功能Ccr降低 Scr和BUN升高 血Ca 2mmol L 血磷 17mmol L B超双肾缩小 五 治疗要点 原则 根治病因 消除诱因 调整饮食 纠正水电酸碱失衡 解除或减轻尿毒症症状 一 治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二 延缓慢性肾衰的发展 在慢性肾衰的早期进行1 饮食治疗 个体化原则 避免营养不良的发生 1 限制蛋白饮食 根据GFR作适当调整 量 GFR10 20 0 6g kg d 5 10 0 4 5 0 3 高质量 以动物蛋白为主 60 必须加用必需氨基酸 以长期维持较好营养 注意速度 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 五 治疗要点 2 高热量 30kcal kg d 消瘦或肥胖者宜酌情加减 饥饿可食甜薯 芋头 藕粉等 3 注意补充维生素 vitB VitC 和叶酸 4 其他 钠 除有水肿 高血压和少尿者要低盐外 一般不宜严格限制 钾 只要尿量 1000ml d 一般无需限钾 给低磷饮食 600mg d 饮水 有尿少 水肿 心衰者应严格限水 尿量 1L d而无水肿则不限水 五 治疗要点 2 控制全身性和 或肾小球内高压力 首选ACE 3 其他 积极治疗高脂血症 高尿酸血症 五 治疗要点 并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调 1 维持钙磷平衡 口服活性维生素D3 碳酸钙或葡萄糖酸钙 2 维持水钠平衡 水肿 限盐 限水 脱水 补液 前一日尿量加500ml 五 治疗要点 对症治疗水电解质和酸碱平衡失调 3 维持钾平衡 低钾 口服K 盐或含K 食物 高钾 限制K 盐摄入 葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推 RI静点 透析 4 纠正代谢性酸中毒 口服或静注NaHCO3 五 治疗要点 对症治疗心血管系统 1 高脂血症低脂饮食 药物治疗 2 高血压限盐限水 利尿剂 ACEI CCB 受体阻滞剂 透析 五 治疗要点 对症治疗心血管系统 透析心包穿刺切开引流 限盐限水利尿剂 血管扩张剂洋地黄透析 4 尿毒症性心包炎 3 心力衰竭 五 治疗要点 对症治疗血液系统 贫血 重组人类促红细胞生成素 对症治疗肾性骨病 活性vitD3 甲状旁腺次全切除 对症治疗消化系统 吗丁啉 西沙比利 西咪替丁 五 治疗要点 感染应用敏感且肾毒性小的抗生素 透析血液或腹膜透析 排出代谢产物 肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂 六 常用护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与消化道功能紊乱 长期限制蛋白质摄入 贫血等有关 体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留 多饮水或补液不当有关 活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关 有感染的危险与WBC功能降低和透析有关 绝望与病情危重及预后差有关 七 护理措施 1 一般护理 1 休息和活动 提供舒适的环境以促进休息和睡眠 对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯 当病人无法入睡时 鼓励他们表达心中的想法 教导松弛技巧 对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药 对病人活动耐力进行评估 针对肾脏疾病各个阶段 确定病人的活动休息方式 急性期卧床休息 肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式 肾功能不全失代偿期应注意卧床休息 可采取循序渐进的活动方式 2 饮食疗法 饮食疗法能缓解尿毒症症状 延缓CRF病程进展 饮食原则是低蛋白质 低磷 高热量及高必需氨基酸 1 高热量 摄取足够热量 以减少蛋白质为提供热量而分解 热量每日126 140kJ kg 约每日1800 2000kcal 热量的来源由糖类 植物性油脂 低蛋白淀粉提供 2 蛋白质 慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0 6g kg 血透病人每周透析1次为每日0 6 0 8g kg 每周2次为0 8 1 0g kg 每周3次为每日1 0 1 2g kg CAPD病人每日1 5g kg 蛋白质2 3来自高生物价的动物性蛋白质 如牛奶 鸡蛋 瘦肉 鱼等 1 3为低生物价的植物性蛋白质 如米饭 面粉制品 人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制 如豆制品 面筋制品 坚果类 豆类等 3 钠的摄入 临床症状稳定 尿量较多的病人每日3 5g 否则按1 2供给 钠不仅存在于食盐内 酱油 味精 番茄酱内亦含有钠 应少食加工 腌渍过的食品 多选择天然未经加工制造的食品 限钠食物淡而无味 建议采用糖醋法 添加葱 姜 蒜 桂皮等调味品以增加病人食欲 4 钾 尿量超过1000ml无需限钾 但当尿少时要严格限制钾的摄入 可将水果 肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁 以除钾盐 含钾高的水果 如香蕉 柑橘等尽量少食用 5 磷 给予低磷饮食 少吃动物内脏 无磷鱼类 若摄取过量 会导致血清中钙 磷沉积过高 有沉积于体内软组织的危险 摄取量为600 800mg d 必要时配合服用磷结合剂 6 维生素 为限制钾的摄入 用大量水分将青菜 肉类煮过后再食用 会造成维生素的大量损失 故必须额外补充水溶性维生素 尤其是维生素B6 C 及叶酸等 3 排尿的护理 每日记录出入量 尿量作为饮水量的参考值 病人伴高血压或水肿时 应限制钠和水的摄入 未透析者 水分摄入为前一天尿量加500 800ml 血透者每日体重的变化以不超过0 5kg为原则 腹透病人 因其体内持续透析的作用 故可不必严格限制 每天允许的入量要分次给予 包括服药时的饮水量 为解决病人烦渴现象 可用冰块含化代饮水 并通过监测液体出入量 体重 尿量 血压等指标控制体液容量的变化 3 皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生 勤洗澡 勤换内衣 勤剪指 趾 甲 保护好水肿部位的皮肤 皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂 嘱病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染 尿毒症病人口中常有尿素臭味 且易发生牙龈肿胀 口腔炎 每日早晚用3 过氧化氢溶液擦洗口腔 进食后必须漱口 防止口腔及咽喉感染 七 护理措施 二 病情观察严密监测病人的生命体征 意识状态 准确记录24h出入液量 每日定时测量体重 观察有无液体量过多的表现 有无各系统症状 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现 有无感染的征象 七 护理措施 用药护理遵医嘱用药 观察药物疗效及不良反应 应用红细胞生成素时 注意有无头痛 高血压及癫痫发作等 定期查血常规 禁输库存血 使用骨化三醇治疗肾性骨病时 要随时监测血钙 血磷的浓度 防止内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 必需氨基酸疗法 宜口服给药 若需静脉输入 应注意控制输液速度 输液过程中若有恶心 呕吐应给予止吐剂 同时减慢输液速度 切勿在氨基酸液内加人其他药物 以免引起不良反应 七 护理措施 四 心理护理护理人员应以热情 关切的态度去接近病人 使其感受到真诚和温暖 与病人及家属建立有效的沟通 鼓励家属理解并接受病人的改变 介绍本病的治疗进展 耐心解答病人的疑问 积极为病人排忧解难 使他们能正确对待疾病 保持乐观情绪 树立战胜疾病的信心 提高生活质量 积极配合治疗和护理 八 健康指导 1 疾病知识指导注意个人卫生 保持口腔 皮肤的清洁 皮肤搔痒时切勿用力搔抓 以免破损引起感染 注意会阴部的清洁