骨髓炎抗感染治疗PPT课件

骨髓炎抗感染策略 兰州军区兰州总医院药剂科临床药学室 临床培训 流行病学 患者男 22岁 已婚 因 右上肢外伤后20年 右上臂持续性疼痛5天 入院 患者自述于入院前20年前不慎外伤后 致右上肢疼痛 至当地医院就诊 经行手术治疗 具体损伤部位及手术方式不详 于入院前4年感右肘部疼痛 遂至当地医院再次行手术治疗 具体损伤部位及手术方式不详 术后伤口愈合良好 无发热 寒战等症状 于入院前5天无明确诱因出现右上臂疼痛症状 并伴全身及患肢发热症状 以晚上及早晨显著 遂至当地医院就诊 经行X线示 右肱骨局部骨皮质欠规则 骨膜增厚 因当地治疗条件有限 患者为求手术治疗于今日来我院门诊 以 右肱骨慢性骨髓炎 收住入院 内容 骨髓炎相关知识 流行病学特点 外科治疗 抗菌药物治疗 骨髓炎 骨髓炎是发生于骨组织的感染 有多种分类方法 感染途径 血行播散 血源性骨髓炎 开放创伤 创伤性骨髓炎 直接蔓延 外来性骨髓炎 病程和症状 急性 亚急性 慢性骨髓炎宿主反应 化脓性 非化脓性性骨髓炎 流行病学 一 发病率特点 慢性骨髓炎在发达国家的发病率明显低于发展中国家 发达国家儿童骨髓炎发病率为13 10万 其中急性骨髓炎为8 10万 亚急性骨髓炎为5 10万 3岁以下儿童发病率高于3岁以上儿童 骨髓炎在发展中国家主要以慢性形式存在 男性发病率高于女性 又以年轻患者多见 流行病学 二 发病原因及部位 儿童 血源性感染 成人 多源于外源性感染 诱因 交通事故 战争创伤 爆炸伤 骨科手术部位 下肢 65 上肢 脊柱 流行病学 三 危险因素 软组织损伤 开放性骨折越严重 骨感染的可能性越大 型为2 型为10 50 病原菌宿主 患者伴有血管功能不全 如糖尿病和外周血管疾病 免疫反应 免疫系统疾病患者 如多核白细胞疾病 免疫抑制患者 如器官移植术后 肾病晚期及接受化疗患者 流行病学 四 不同类型骨髓炎的常见致病菌 流行病学 五 不同时期骨科植入物感染的常见致病菌 外科治疗 清除病灶消灭死腔伤口闭合重建血供伤口引流 抗菌药物治疗 治疗原则 早期足量 有效 联合应用抗生素治疗 加强全身支持治疗 对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗 在发病5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时 都会影响疗效 抗生素的使用至少应持续3周至体温下降 局部红 肿 热 痛减轻 实验室检查必须显示血沉和C反应蛋白水平正常或明显下降 在病人高热或应用抗生素之前 可行血培养检查 抗菌药物治疗 治疗原则 骨髓炎 病原学诊断至关重要 若血培养阴性 需作骨组织培养 窦道流出液培养不能预测骨组织培养结果 一 血行性骨髓炎 经验性治疗 治疗前先做骨组织及血培养新生儿 4个月 注 出现严重过敏或毒性反应 利奈唑胺10mg kg或poq8h 氨曲南 可用克林霉素替代利奈唑胺 若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟 一 血行性骨髓炎 经验性治疗 治疗前先做骨组织及血培养新生儿 4个月 四肢骨髓炎 注 出现严重过敏或毒性反应 克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺 利奈唑胺10mg kg或poq8h 氨曲南 可用克林霉素替代利奈唑胺 若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟 一 血行性骨髓炎 经验性治疗 治疗前先做骨组织及血培养成人 四肢骨髓炎 注 出现严重过敏或毒性反应 克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺 利奈唑胺10mg kg或poq8h 氨曲南 可用克林霉素替代利奈唑胺 若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟 一 血行性骨髓炎 经验性治疗 治疗前先做骨组织及血培养成人 21岁 椎骨骨髓炎 硬膜外脓肿 其他部位 注 治疗前血和骨组织培养是必须的 出现严重过敏或毒性反应 复方新诺明8 10mg kg d 分3次 IVq8h 或利奈唑胺600mgIV或poq12h 一 血行性骨髓炎 针对性治疗 已知培养及体外药敏结果 注 出现过敏或毒性反应时的其他选择 如果体外敏感 TMP SMX8 10mg kg d 分3次IVq8h 但治疗骨髓炎的资料并不多 克林霉素600 900mgIVq8h 须检查有无诱导耐药 特别是对红霉素耐药时 环丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd 利福平300mgpobid 达托霉素6mg kg dIVqd 有耐药或造成治疗失败的病例报道 利奈唑胺600mgpo或IVbid 个别报告有效 长期应用可导致视神经及周围神经病变 夫西地酸500mgIVq8h 利福平300mgpobid 二 不伴有供血不足的感染性骨髓炎 经验性治疗 务必做细菌培养足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎 注 足底刺伤只有1 2 发展为骨髓炎 须清创去除异物 二 不伴有供血不足的感染性骨髓炎 经验性治疗 务必做细菌培养长骨骨折内固定术后 注 常需去除内固定物才能使骨愈合 可能需要重建血供 所列方案属经验性治疗 应根据培养结果调整用药 敏感的革兰阴性杆菌 环丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd 针对金黄色葡萄球菌的其他治疗 见上述 血行性骨髓炎的针对治疗 二 不伴有供血不足的感染性骨髓炎 人工关节感染性骨髓炎针对性治疗 二 不伴有供血不足的感染性骨髓炎 人工关节感染性骨髓炎针对性治疗 注 三 伴有供血不足的骨髓炎 病情紧急的糖尿病患者 注 四 慢性骨髓炎 针对性治疗 常有骨坏死 需要正确的培养结果 注 抗菌药物治疗 骨组织中分布浓度较高的抗菌药物 抗菌药物选择 抗菌药物治疗 说明书中标示可以用于骨和关节感染的抗菌药物 抗菌药物治疗 骨髓炎抗菌药物治疗常见误