考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导061

考研复习指导之考研西医外科学辅导1骨肿瘤 一、总论 1分类详见6版外科学P933表74-1。 (1)恶性骨肿瘤骨肉瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤。 (2)交界性骨肿瘤骨巨细胞瘤。 (3)良性骨肿瘤骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤。 2发病情况 男性比女性稍多，原发性良性肿瘤比恶性多见。良性肿瘤以骨软骨瘤、软骨瘤多见。恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤多见。骨肉瘤多发生于儿童和青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。 3诊断 骨肿瘤的诊断必须结合临床、影像学和病理学，生化测定起辅助诊断作用。 (1)X线检查是最重要的诊断手段之一，能反映骨与软骨组织的基本病变。 (2)CT和MRl可以确定骨肿瘤的存在、性质、范围、与邻近组织的关系，识别肿瘤侵袭骨髓和软组织的程度。 (3)ECT可以先于其他影像学检查几周或几月提示骨转移瘤的发生，但特异性不高，不能单独作为诊断依据。 (4)DSA可显示骨肿瘤的血供情况。 (5)病理学检查最后确定判断骨肿瘤的可靠检查方法。 (6)生化检查 生化改变 临床意义 血钙升高 广泛溶骨性转移癌 血清碱性磷酸酶升高 骨肉瘤、前列腺癌骨转移 血清酸性磷酸酶升高 前列腺癌骨转移 尿Bence-Jones蛋白阳性 浆细胞骨髓瘤 白细胞升高、ESR增快 Ewin9瘤 4外科分期 外科分期是将外科分级(G)、外科区域(T)和区域性或远处转移(M)结合起来，综合评价。 G0(良性) G1(低度恶性) G2(高度恶性) 组织学 细胞分化良好 细胞基质之比为低度到中度 细胞分化中等 核分裂象多见，分化极差 细胞基质之比高 X线表现 肿瘤边界清楚、局限在囊内或外生隆起突向软组织 肿瘤穿越瘤囊 骨皮质破坏向囊外生长 边缘模糊 肿瘤扩散波及软组织 临床表现 包囊完整，无卫星病灶 无跳跃转移，极少远隔转移 生长缓慢 无跳跃转移，偶有远隔转移 肿块生长迅速，症状明显 有跳跃转移，常发生局部及远隔转移 外科区域T是指肿瘤侵袭范围T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。 M是转移M0为无转移，M1为有转移。 5治疗 骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导，手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又可保全肢体。 (1)良性骨肿瘤的外科治疗刮除植骨术、外生性骨肿瘤切除。 (2)恶性骨肿瘤的外科治疗 包括保肢手术和截肢手术。保肢手术应在正常组织中完整切除肿瘤，截骨平面在肿瘤以外5cm，软组织切除范围为反应区外15cm。 6良、恶性骨肿瘤的鉴别 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 发病率 多见 少见 年龄 成人 年轻 最常见疾病 骨软骨瘤 骨肉瘤 疼痛 多无，恶变或骨折时痛 常有 病理性骨折 可有 常有 导致截瘫 可 可 肿块 质硬无压痛 有压痛 血管怒张 无 有 远处转移 无 有X线界限清楚，密度均匀 多为外生性生长，皮质膨胀变薄 病灶周围有硬化性反应骨 通常无骨膜反应 骨质破坏呈单房性或多房性，内有骨化影 界限不清，病灶不规则，密度不均 骨破坏区不规则呈虫蚀样或筛孔样 可见Codman三角(骨肉瘤)、葱皮现象(尤文肉瘤)骨质破坏为溶骨性缺损 7急性骨髓炎和骨肿瘤的好发部位 疾病 好发部位 疾病 好发部位 急性骨髓炎 长骨的干骺端 骨肿瘤 骨的干骺端 骨软骨瘤 长骨干骺端 骨巨细胞瘤 骨端(股骨下端、胫骨上端) 骨瘤 颅骨和下颌骨 内生软骨瘤 手和足的管状骨(短管骨内) Ewing瘤 股骨、胫骨、腓骨 骨肉瘤 股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的于骺端 二、几种常考骨肿瘤的特点 1骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤 骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤 好发年龄 青少年 2040岁 25岁 好发部位 长骨干骺端 股骨下端和胫骨上端 干骺端 生长方式 向外生长 骨内生长 骨内向骨外生长 病史 长 中等，半年1年 短，3个月半年 临床表现 肿块、硬、生长缓慢 肿胀、疼痛 肿胀、疼痛进行性加重 X线片 自干骺端向外突出的肿物 基底可宽可窄 肥皂泡样改变 有无皮质中断 不规则骨质破坏，Codman三角，软组织块影，瘤骨 边界 清晰 清晰，可有部分模糊 边界不清 病理骨折 一般无 可有 可有 病理分级 典型三层结构 基质细胞，巨细胞3级 肉瘤细胞，瘤性骨样组织 主要治疗 手术切除 刮除加植骨，切除 化疗无效 综合治疗，局部广泛切除的 保肢手术截肢，化疗 预后 好，极少数可恶变 可局部复发 复发、转移 2Ewing瘤 是起源于骨髓的间充质细胞、以小圆细胞含糖原为特征的恶性骨肿瘤。 好发于儿童。多发于股骨、胫骨、腓骨。 其临床表现为局部疼痛肿胀，伴低热、白细胞增高、血沉增快。对放射治疗极为敏感，小剂量放疗能使肿瘤迅速缩小，局部疼痛明显减轻。但由于该肿瘤具有早期转移的特点，单独