考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导047

考研复习指导之考研西医外科学辅导7胰腺疾病 本章将内科学和外科学关于“急、慢性胰腺炎”的内容一并归纳总结如下。 共同通道学说是指85(外科学数据，内科学P466为7080)的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称vafer壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胆总管下端梗阻可导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。该知识点，希望同学们在题解过程中灵活应用。 一、急性胰腺炎 1病因 胆石症 我国最常见的病因(占50)。其原理就是共同通道学说 过量饮酒 国外最常见的病因 暴饮暴食 最常见诱因。因此急性胰腺炎也称为“节日病” 胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等均可引起胰管阻塞 十二指肠液反流 当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，其中的肠激酶激活胰液中的各种蛋白分解酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎 高脂血症 占7 胰腺缺血高钙血症手术与创伤 腹部手术(特别是胆胰手术)、腹部外伤(尤其是腹部方向盘伤)等可导致胰腺炎 感染 继发于传染性疾病(如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等) 药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎 其他 十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等可引起急性胰腺炎 2发病机制与病理生理 共同通道受阻胰管内高压胰腺腺泡细胞破裂胰液外溢胰酶激活自家消化。详见下图。从下图可以看出，胰蛋白酶原是扳机点，是最先激活的酶。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合为脂肪酸钙(皂化斑)，因此急性胰腺炎时血钙降低。 3临床表现 (1)腹痛是本病的主要症状，为左上腹剧痛，呈持续性，可阵发加剧。呕吐后腹痛不减轻为其特点。 (2)放射痛可放射至左肩、左腰背部。 (3)恶心呕吐剧烈且频繁，呕吐物为胃十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不减轻。 (4)腹胀和腹膜炎 (5)休克最常见并发症，其原因为： 有效血容量不足； 缓激肽类致血管舒张； 胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良； 并发感染或消化道出血。 (6)水电解质紊乱代酸、低钾、低镁、低钙。 (7)体征左腰部青紫斑(Grey-Turner Sign)和脐周青紫斑(Cullen Sign)。 4诊断 指标CT 临床特点 意义 血淀粉酶 数h68h可测24h达高峰45d降至正常 血AMS500Udl(Somogyi)确诊淀粉酶高低与病情不平行 尿淀粉酶 24h开始升高一12w恢复正常 C反应蛋白 有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性 胰腺坏死时，CRP明显升高 血清脂肪酶 2472h开始升高一持续7d 白细胞 多数升高血清正铁 血白蛋白 腹腔内出血时，红细胞释放血红素一正铁血红素一与白蛋白结合成正铁血白蛋白 重症胰腺炎72小时内阳性有助判断病情及预后 血糖 升高(持续mmolL提示胰腺坏死，预后不良) 血钙 降低(1.5mmolL提示出血坏死性胰腺炎，预后不良) CT 为诊断胰腺坏死的方法 5非手术治疗 禁食、胃肠减压 可减少食物刺激胃酸分泌减少促胰液素分泌减少使胰腺得到休息 营养支持 见本讲义外科学第章外科病人的营养代谢 体液补充 胰腺炎时，大量液体丢失 休克防治 最常见的并发症就是休克，因此补充体液，防治休克是关键 抑制胰酶活性 抑肽酶、加贝酯 抑制胰腺分泌 善得定、洛塞克 解痉止痛 禁止单用吗啡。因吗啡可使0ddi括约肌痉挛，共同通道受阻，加重病情 6手术治疗 (1)手术指征 不能排除其他急腹症时； 胰腺和胰周坏死组织继发感染； 虽经合理支持治疗，病情恶化的； 暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗无效； 胆源性胰腺炎； 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。 (2)手术方式胆囊切除、胆管探查T管引流、胰腺坏死物质清除、胰周引流、空肠造瘘。 二、慢性胰腺炎 1病因 在我国以胆道疾病为主(占465)； 国外最主要的病因是酗酒(占7080)； 甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症、高脂血症、营养不良、血管因素、遗传因素、急性胰腺炎造成的胰管狭窄等。 2临床表现 腹痛 最常见症状(占90) 胰腺内分泌功能不足 糖尿病(占13) 胰腺外分泌功能不足 食欲减退、恶心呕吐、脂肪泻、消瘦、维生素A、D、E、K缺乏症 传统三联征 胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻 慢性胰腺炎四联征 腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻(5版P653、6版P6(外科学) 慢性胰腺炎五联征 腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻(5版P494、6版内科学)P473) 其他 并发假性囊肿可扪及包块胰头肿大纤维化压迫胆总管可出现黄疸、胸水、腹水、消化道溃疡、上消化道大出血 3诊断 慢性胰腺炎的诊断标准： 有明确的胰腺炎组织学诊断； 有明确的胰腺钙化、结石影； 有典型慢性胰腺炎症状和体征，有明确的胰腺外分泌障碍，ERCP有典型慢性胰腺炎影像学特征，并除外胰腺癌； EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段。 4治疗 急性发作时，治疗原则同急性胰腺炎。 病因治疗。 止痛、补充胰酶、胰岛素的应用。 手术。 三、胰腺癌和壶腹部癌 1基本概念 胰腺癌 包括胰头癌、胰体尾癌。多为导管细胞腺癌(占90)、粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌 胰头癌 胰腺癌多位于头部(占胰腺癌的7080)，称为胰头癌壶腹周围癌 壶腹周围癌指壶腹部、胆总管末端、十二指肠乳头附近的癌肿 壶腹周围癌=壶腹癌+胆总管下端癌+十二指肠腺癌注意：5版外科学将胰头癌也归壶腹周围癌(5版p657)，但由于壶腹周围癌与胰头癌的生物学行为、转归都明显不同故6版外科学将二者单列 2胰头癌临床表现最常见的临床表现是腹痛、黄疸和消瘦。 (1)上腹痛是常见的首发症状。 (2)黄疸是胰头癌最主要的临床表现(占90)，常呈进行性加重，大便陶土色、潜血试验可能阳性。小便黄色。多数病人可触及肿大的胆囊。 (3)体重减轻90患者可有体重减轻。 3胰头癌的实验室检查 糖类抗原-9。(CA9)是最常用于诊断胰腺癌和术后随访的指标。CT对于判断肿瘤可切除性具有重要意义。 4壶腹周围癌常见的临床表现为黄疸、消瘦和腹痛。 (1)壶腹癌黄疸出现早，可波动。常合并胆管感染，类似胆总管结石。大便潜血试验可阳性。 (2)十二指肠腺癌由于癌肿位于十二指肠乳头附近，因此癌肿对胆道的压迫不完全，黄疸出现较晚，黄疽不深，进展慢。大便潜血试验可阳性。 (3)胆总管下端癌由于癌肿位于胆总管下端，可完全压迫胆总管，黄疸进行性加重，大便陶土色。多无胆道感染。 5胰头癌和壶腹癌的鉴别 胰头癌 壶腹癌 癌肿部位 胰头 壶腹部 病理类型 腺癌多见 腺癌最多见 转移途径 淋巴转移 淋巴转移 恶性程度 高 低 切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动 四、胰腺内分泌肿瘤 功能性胰腺内分泌瘤的分类如下： 肿瘤名称 主要激素 细胞型 症状 恶变率 胰岛素瘤 胰岛素 B 低血糖 胃泌素瘤 胃泌素 G 消化性溃疡、腹泻 50 肠肽瘤 VIP、前列腺素 Dl 水样腹泻、低钾、低胃酸 90 高血糖素瘤 高血糖素 A 高血糖、皮炎 60 生长抑素瘤 生长抑素 D 高血糖、脂肪泻、胆结石 90胰岛素瘤 胃泌素瘤(ZollingerEllison综合征) 发病情况 男女之比=2：1,95为良性为最常见的胰腺内分泌肿瘤 发生于任何年龄，5为岁儿童60为恶性 肿瘤情况 92为单发，直径1.02.5cm分布于胰头、体、尾 75单发，2530合并多发内分泌肿瘤l型(MEN1=甲旁亢+胰腺内分泌瘤+垂体