诊断学心脏检查

2020 4 7 1 心脏检查 蚌埠医学院附属医院心血管科胡司淦 2020 4 7 2 心脏解剖 心脏位于胸骨体和第2 6肋软骨后方 第5 8胸椎前方 两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖 下方有膈 上方为连至心脏的大血管 约2 3在身体中线左侧 1 3在右侧 心的长轴与中线呈45度角 右房 室大部分在前 左房室大部分在后 2020 4 7 3 心脏检查 视诊触诊叩诊听诊 2020 4 7 4 心脏视诊 1 胸廓畸形2 心尖搏动 apicalimpulse 3 心前区异常搏动 方法 被检者取仰卧位或坐位 充分坦露胸部 光线最好来自左侧 检查者站在病人右侧 两眼与胸廓同高 双眼视线与心前区呈切线方向 2020 4 7 5 胸廓畸形的临床意义 心前区为心脏在胸壁上的投影 正常人心前区与右侧相应部位对称 无异常隆起与凹陷 2020 4 7 6 1 心前区隆起1 先天性心脏病 胸骨下段及胸骨左缘3 4 5肋间局部隆起 如法四 肺狭 2 风湿性心脏病 二狭所致的右室肥大3 心包积液4 主动脉瘤或升主动脉扩张2 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 2020 4 7 7 心尖搏动 apicalimpulse 定义 心室收缩时心脏摆动 心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成 正常心尖搏动 通常可见 一般位于第5肋间 左锁中线内0 5 1 0cm 搏动范围直径2 0 2 5cm 体胖或女性乳房悬垂时不易看见 2020 4 7 8 心尖搏动移位 生理因素 体型 超力型 无力型 年龄 儿童 体位 卧位 呼吸 深吸气 深呼气 妊娠 膈升高 2020 4 7 9 病理性因素 心脏因素 左心室增大 右心室增大 双室增大 右位心心脏以外的因素纵膈移位 胸膜增厚或肺不张 胸腔积液或气胸横隔移位 大量腹水 严重肺气肿 2020 4 7 10 心尖搏动强度与范围变化 生理条件心尖搏动强弱与胸壁厚度有关 体胖或肋间变窄 体瘦 肋间隙宽 剧烈运动 情绪激动 病理条件心脏疾病 左心室肥大 扩心 急性心梗 心包积液 肺部或其它疾患 甲亢 发热 贫血 肺气肿 胸水 气胸 2020 4 7 11 负性心尖搏动 inwardimpulse 心脏收缩时 心尖部胸壁搏动内陷 常见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连 重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位 而使左心室向后移位 2020 4 7 12 心前区异常搏动 胸骨左缘3 4肋间搏动 右室肥大剑突下搏动 右室肥大 腹主动脉瘤深吸气增强 冲击指端 右室搏动深吸气减弱 冲击指掌面 腹主动脉搏动心底部异常搏动 肺动脉高压 肺动脉扩张 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张可见肺动脉瓣 主动脉瓣区收缩期搏动 2020 4 7 13 心脏触诊 内容 心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩檫感 方法 右手全手掌 手掌尺侧或示指和中指并拢指腹触诊 注意体位 触诊压力 2020 4 7 14 心脏触诊 心尖搏动及心前区搏动左室肥厚 心尖区抬举性搏动 心尖区徐缓 有力 较局限的搏动使手指尖端抬起 震颤 thrill 定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感 与猫喉部摸到的呼吸震颤相似 又称猫喘 机制 血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流 瓣膜 血管壁 心腔壁振动传至胸壁所致 临床意义 为心血管器质性病变的体征 见于先心及狭窄性瓣膜病变 2020 4 7 15 2020 4 7 16 心脏触诊 心包摩擦感 位于心前区或胸骨左缘第3 4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感 前倾体位 呼气末更明显 见于急性心包炎 积液量增多后心包脏壁层分离 摩擦感消失 2020 4 7 17 心脏叩诊 运用叩诊法确定心界大小 心相对浊音界反映心脏的实际大小 叩诊方法 间接叩诊法叩诊顺序 左界 右界 由下而上 由外向内 2020 4 7 18 心脏相对浊音界 2020 4 7 19 心浊音界改变临床意义 心脏本身病变 左室增大 心浊音界向左下增大呈靴形心 见于主动脉瓣病变 高血压心脏病 右室增大 轻度增大时 绝对浊音界增大 相对浊音界不变 显著增大时心界向两侧增大 见于肺心病 房缺 左右心室增大 心浊音界向两侧增大呈普大心 见于扩张型心肌病心 克山病 甲亢性心脏病 左房增大 胸骨左缘2 3肋间心浊音界增大呈梨形心 见于二尖瓣狭窄 心包积液 心界向两侧增大且随体位改变 坐位呈三角烧瓶心 卧位心底部浊音界增宽 2020 4 7 20 心外因素 大量胸水 气胸 心界移向健侧胸膜增厚 肺不张 心界移向病侧大量腹水 腹腔巨大肿瘤 心界向左扩大肺气肿 心浊音界变小 2020 4 7 21 心脏听诊 2020 4 7 22 听诊 Auscultation 心脏瓣膜听诊区 1 二尖瓣区 位于心尖搏动最强点 2 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 3 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋问 4 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间 又称Erb区 5 三尖瓣区 在胸骨体下段左缘 第4 5肋间 2020 4 7 23 听诊顺序 心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 2020 4 7 24 2020 4 7 25 听诊内容 心率 heartrate 每分钟心搏次数 正常范围60 100次 分 成人超过100次 分 婴幼儿超过150次 分 心动过速 低于60次 分 心动过缓 心律 cardiacrhythm 心脏跳动节律 正常人节律规整 部分青年人窦性心律不齐 吸气时心率增快 呼气时心率减慢 听诊常见心律失常有 期前收缩和心房颤动 2020 4 7 26 心律失常 期前收缩 permaturecontraction extrasystole 指在规则心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一较长间歇 每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律 bigeminalbeats 每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律 trigeminalbeats 2020 4 7 27 2 房颤 atrialfibrillation 心律绝对不齐 第一心音强弱不等及脉搏短绌 pulsedeficit 常见于二尖瓣狭窄 冠心病 甲状腺功能亢进症 2020 4 7 28 心音 心音 共4个 依次为S1 S2 S3 S4 S1 为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生 标志心室收缩开始 特点 音调低 历时长 与心搏同时出现 心尖部最响 S2 主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动 标志心室舒张开始 特点 音调高 历时短 心底部最响 S3 心室舒张早期 快速充盈期末 心室快速充盈血流自心房撞击室壁 S4 心室舒张末期 收缩期前 与心房收缩有关 2020 4 7 29 心音改变临床意义 1 心音强度改变 影响因素 心肌收缩力 心室充盈程度 瓣膜位置高低 瓣膜的结构和活动性等 S1增强 心室充盈少 心肌收缩力增强 常见于二狭 高热 甲亢等S1减弱 二尖瓣 主动脉瓣关闭不全 心肌炎 心肌病 心梗 心衰等 S1强弱不等 房颤 完全性房室传导阻滞 大炮音 S2增强 主动脉压 肺动脉压增高 见于高血压 动脉粥样硬化 A2 P2 肺心病 先心等 P2 A2 S2减弱 主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全 低血压 2020 4 7 30 心音改变临床意义 2 性质改变 S1和S2相似 形成单音律 钟摆律 胎心律 提示心肌严重病变如大面积心梗 重症心肌炎等 3 心音分裂 splittingofheartsound S1和S2的两个主要成分间的间距延长 超过0 03s 导致听诊时闻及其分裂为两个声音 S1分裂常见于左右室收缩不同步 见于完全性右束支传导阻滞 肺动脉高压等 2020 4 7 31 第二心音分裂 肺动脉区明显 生理性分裂 physiologicsplitting 深吸气时右心血液回流较多 右室排空时间长 肺动脉瓣关闭进一步延迟引起 青少年常见 在胸骨左缘第二 三肋最易听到 通常分裂 normalsplitting 完全性右束支传导阻滞 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 右室排血延长 肺动脉瓣关闭明显延迟或二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 左室射血时间缩短 主动脉瓣关闭提前 2020 4 7 32 第二心音分裂 固定分裂 fixedsplitting S2分裂不受呼吸影响 见于房间隔缺损 左右房血液分流 反常分裂 paradoxicalsplitting 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时分裂变窄 呼气时分裂变宽 见于完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄等 2020 4 7 33 额外心音 extracardiacsound 定义 正常心音之外听到的附加音 分类 收缩期额外心音舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音医源性额外心音 人工瓣膜音和人工起搏音 2020 4 7 34 收缩期额外心音 收缩早期喷射音 earlysystolicejectionsound 即收缩早期喀喇音 是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动 或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放 或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致 肺动脉收缩喷射音 见于肺动脉高压 原发性肺动脉扩张 房间隔缺损 室间隔缺损等 在胸骨左缘二 三肋最响 呼气时明显 吸气时几乎听不到 不向心尖部传导 主动脉收缩喷射音 见于高血压 主动脉瘤 主动脉瓣狭窄 关闭不全等 在胸骨右缘第二 三肋间最响可以传响心尖部 不受呼吸及体位的影响 2020 4 7 35 收缩期额外心音 收缩中 晚期喷射音 middleandlatesystolicclick 多位于心尖部 胸骨下段 见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等 可同时伴有收缩晚期杂音 收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音成为二尖瓣脱垂综合征 2020 4 7 36 舒张期额外心音 奔马律 galloprhythm 在S2之后出现的响亮额外心音 心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音 舒张早期奔马律 最常见 为病理性S3 又称室性奔马律 左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚 是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音 见于严重的心肌损害 左心衰竭 心肌炎 扩张型心肌病等 2020 4 7 37 奔马律 舒张晚期奔马律 又称房性奔马律或S4奔马律 左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚 是由于心室舒张末压增高或顺应性减退 心房加强收缩所产生的异常心房音 见于高心 肥厚型心肌病 主动脉狭窄 冠心病等 重叠性奔马律 为舒张早期和晚期奔马律在快速性心律或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起 常见于心肌病或心力衰竭 2020 4 7 38 舒张期额外心音 开瓣音 二尖瓣开放拍击声 见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时 听诊时音调高 历时短促而响亮 清脆 呈拍击样 心包叩击音 见于缩窄性心包炎 中频 较响而短促的额外心音 肿瘤扑落音 见于心房粘液瘤 位于心尖或其内侧胸骨左缘第3 4肋间 音调较低 随体位改变 2020 4 7 39 心脏杂音 cardiacmurmur 2020 4 7 40 心脏杂音 cardiacmurmur 指除心音与额外心音之外 在心脏收缩或舒张过程中的异常声音 杂音产生机理 由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁 瓣膜或血管壁振动产生 2020 4 7 41 常见原因 血流速度加快 贫血 甲亢 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔异常结构 大血管瘤样扩张 2020 4 7 42 听诊要点 最响部位和传导方向 多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变 二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音 不传导 主动脉狭窄杂音传向颈部 二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导 时期 timing 收缩期 舒张期 连续性和双期杂音 通常舒张期和连续性杂音为器质性病变 收缩期杂音可能为器质性和功能性 2020 4 7 43 听诊要点 性质 quality 柔和 粗糙 吹风样 隆隆样 机器样 喷射样 叹气样 乐音样和鸟鸣样等 功能性杂音较柔和 器质性杂音较粗糙 强度 intensity 和形态 强度采用Levine6级分级法 主要指收缩期杂音 杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律 用心音图记录 构成一定的形态 有递增型 递减型 递增递减型 连续型 一贯型 2020 4 7 44 杂音记录方法 收缩期3 6级杂音 2020 4 7 45 听诊要点 体位对杂音的影响 左侧卧位 二狭隆隆样杂音 前倾坐位 主动脉关闭不全叹气样杂音 仰卧位 二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣杂音关闭不全杂音 呼吸对杂音的影响 吸气时回心血量增加 与右心有关的杂音增强 如肺狭 三闭等 运动 杂音增强肥厚性心肌病 呼吸体位变化对杂音的影响 回心血量减少时杂音增强 2020 4 7 46 杂音的特点与临床意义 杂音的听取对心血管病的诊断和鉴别诊断有重要价值 但杂音与心脏病不一致 应注意区分功能性杂音 无害性杂音 生理性杂音 和相对性关闭不全或狭窄引起的杂音 和器质性杂音 功能性杂音 性质柔和 2 6及以下 持续时间短 较局限 器质性杂音 较粗糙 3 6及以上 持续时间长 可传导 局限 2020 4 7 47 收缩期杂音 二尖瓣区1 功能性 常见于运动 发热 贫血 甲亢等 杂音柔和 吹风样 时限短 2 器质性 二尖瓣关闭不全 粗糙 吹风样 高调 3级以上 向左腋下传导 主动脉瓣区1 功能性 升主动脉扩张 高血压和动脉硬化等 2 器质性 主动脉瓣狭窄 喷射性收缩中期杂音 响亮而粗糙 递增递减型 向颈部传导 A2减弱 2020 4 7 48 肺动脉瓣区1 功能性 青少年儿童多见 柔和 吹风样 1 2级 见于二狭 房缺等 2 器质性 肺狭 收缩中期杂音 喷射性 粗糙 强度3级以上 伴有震颤切P2减弱 三尖瓣区1 功能性 多见于右室扩大 如二狭 肺心等2 器质性 少见 2020 4 7 49 舒张期杂音 二尖瓣区1 功能性 中 重度关闭不全 二尖瓣处于半关闭状态 相对狭窄 AustinFlint杂音2 器质性 二尖瓣狭窄 S1亢进 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型 主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全 舒张早期递减性柔和叹气样杂音 向胸骨左缘级心尖传导 肺动脉瓣区 肺动脉扩张导致相对关闭不全 GrahamSteell杂音 2020 4 7 50 连续性杂音 常见于动脉导管未闭 胸骨左缘第二肋间粗糙 响亮机器样连续性杂音 心包摩擦音 指脏壁两层新报由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙 以致在心脏搏动时产生摩擦而出现声音 心前区或胸骨左缘第3 4肋间最响亮 2020 4 7 51 2020 4 7 52 血管检查 脉搏血压血管杂音周围血管征 2020 4 7 53 脉搏检查 脉率 年龄 性别 运动 情绪脉律 反映心脏节律紧张度强弱 心输出量 脉压差 外周血管阻力动脉壁状态脉波 方法 触诊浅表动脉 如桡动脉 颈动脉 股动脉 足背动脉等 以食指 中指和环指指腹平放桡动脉搏动处 两侧对比 2020 4 7 54 脉波改变 水冲脉 waterhammerpulse 脉搏骤起骤落 脉压差增