考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导042

考研复习指导之考研西医外科学辅导2结、直肠与肛管疾病 一、解剖生理概要与检查方法 1齿状线 齿状线是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、神经支配均不相同。 2直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，是不随意肌；肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。肛管直肠环是由肛管内括约肌、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、直肠壁纵肌下部组成的肌环。此环是肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。 3结、直肠与肛管的生理功能 (1)结肠吸收水分；储存和转运粪便；吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸；分泌碱性粘液以润滑粘膜；分泌数种胃肠系激素。 (2)直肠排便；吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以排便。 (3)肛管排泄粪便。排便过程是非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要环节。 4直肠肛管检查方法 (1)截石位与膝胸位的关系这是解答直肠肛管疾病试题时首先必需明确的概念，许多考生做错题，多是由于没注意两者之间的区别，如截石位6点相当于膝胸位的点。 (2)检查体位膝胸位是检查直肠肛管最常用的体位，也是前列腺按摩的常规体位；截石位是直肠肛管手术的常用体位；蹲位主要用于检查内痔、脱肛和直肠息肉；弯腰前俯卧位是肛门视诊最常用的体位。 (3)直肠指检是简单而重要的临床检查方法。对早期发现肛管、直肠癌意义重大。约75(5、6版外科学)或70(4版以前外科学)的直肠癌可检测到。注意：即使是同一部教科书，6版外科学P5该数据是70，P5该数据为75。此外，经直肠指检还可发现肛瘘、直肠息肉等。由于痔是曲张的静脉丛吻合而成，因此内痔多柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结。 二、溃疡性结肠炎的外科治疗 详见本讲义内科学第23章炎症性肠病 三、肠息肉及肠息肉病 1概念 (1)肠息肉是一类从肠粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。 (2)肠息肉病是指在肠道广泛出现数目多于0颗的息肉，并具有特殊的临床表现。 (3)腺瘤病是指多发性腺瘤数目多于0颗。 2分类 肠息肉分腺瘤性息肉(管状、绒毛状、管状绒毛状腺瘤)、炎性息肉、错构瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers综合征)、化生性息肉、粘膜肥大赘生物等。 3肠息肉及肠息肉病的鉴别 肠息肉 色素沉着息肉综合征 家族性肠息肉病 Gardner综合征 直肠息肉 年龄 不定 青少年 2040岁占75 3040岁 一般40岁 部位 肠道的任何部位 小肠 结直肠，极少累及小肠直肠 病变特点 单个或多个 直径数mm至数cm有蒂或无蒂 属于错构瘤，多发 分布于全部消化道伴唇、口腔粘膜黑斑 广布结直肠 无蒂息肉 极少累及小肠 肠息肉伴多发性 骨髓瘤和多发性 软组织瘤 单个，有蒂 临床 表现 反复发作的腹痛、便血、肠梗阻、肠套叠 口唇、口腔粘膜黑 斑，便血，肠套叠 便血，排便时偶有 息肉脱出肛门口 便血 肠外伴发肿瘤 便血，排便时偶有息肉脱出肛门口 癌变 乳头状腺瘤癌变率高 可癌变，家族史 几乎0，家族史 癌变倾向明显，家族史 有癌变倾向 治疗 内镜下切除 有癌变行肠切除 病变广泛 无法根治 全结肠切除 全结肠切除 经肛门切除电灼，开腹手术 四、结肠癌和直肠癌 直肠癌可看作左半结肠癌的特例，有许多临床特点与左半结肠癌相同或相似，应注意区别和联系，因此同学们应注意区分右半、左半结肠癌及直肠癌。所以本章将三种疾病同时归纳总结如下。 1解题时必需明确的几个基本概念 大肠癌 包括直肠癌+结肠癌 直肠癌 指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌 结肠癌 包括右半结肠癌+左半结肠癌 右半结肠癌 回盲部至横结肠中点之间的癌 左半结肠癌 横结肠中点至乙状结肠直肠交界处的癌 2结肠癌的基因学说 结肠癌约50以上来自于腺瘤癌变，在从“正常上皮增生腺瘤癌变”的各阶段均有基因突变。 3结肠癌的病因应注意与直肠癌病因鉴别 结肠癌 直肠癌 基本病因 病因不明 病因不明 饮食因素 高动物脂肪和动物蛋白、低纤维饮食 高动物脂肪和动物蛋白、低纤维饮食 遗传易感性 遗传性非息肉性结肠癌 + 癌前病变 家族性息肉病、绒毛状腺瘤 结肠血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎 结肠腺瘤、管状腺瘤(癌变率低) 家族性息肉病、绒毛状腺瘤 直肠血吸虫病肉芽肿、直肠慢性炎症 直肠腺瘤 4结、直肠癌分期(Dukes 35) 应注意与病理学分期的差别 Dukes A期 癌仅限于肠壁内，未超过肌层，无淋巴结转移 Dukes B期 癌肿穿透肠壁，侵入浆膜或及浆膜外，但无淋巴结转移 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移 C1期 淋巴结转移仅限于癌肿附近，如结肠直肠壁及结肠旁淋巴结 C2期 淋巴结转移至系膜和系膜根部，但能根治切除 Dukes D期 远处转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能切除 84年，我国大肠癌协作组将A期细分为癌肿局限于粘膜下层(A1)、浅肌层(A2)、深肌层(A3)，将C1、C2合并为C期。 5结肠癌和直肠癌的比较 结肠癌 直肠癌 发病情况 占大肠癌40大肠癌的好发部位为直肠 占大肠癌50(直肠癌：结肠癌=1.5：1)直肠癌的好发部位为壶腹部 发病年龄 41岁51岁多发 青年人(30岁)发病率高 预后 较好。DukesA、B、C期5年生存率分别为80、65、30 总的5年生存率60早期手术后5年生存率8090 大体类型 溃疡型 肿块型 浸润型 溃疡型(占50)肿块型(髓样型、菜花型)浸润型(硬癌、狭窄癌) 组织学类型 腺癌最多见 粘液癌 未分化癌 腺癌(管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌印戒细胞癌、未分化癌)腺磷癌转移途径 淋巴转移最主要 直接浸润 血行转移一肝、肺、骨 种植一腹膜 淋巴转移最主要 直接浸润生长1圈约需12年血行转移一肝、肺、骨 种植一上段癌，极少发生 病理分期 改良Dukes分期 改良Dukes分期 诊断 结肠镜+活检CEA(阳性率60) 直肠指检+肛镜+活检CEA(阳性率2585) 治疗 右半、左半结肠癌根治术 Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手术 6右半、左半结肠癌及直肠癌的鉴别 右半结肠癌 左半结肠癌 直肠癌 肿块性质 肿块型多见 溃疡型、浸润型多见 溃疡型多见(50) 转移 晚 早 早 腹部肿块 可有 较少扪及，偶尔肛诊可及 无 全身症状 重 轻 少见 贫血 可有 少见 少见(晚期可有) 大便潜血 多无 多有 阳性 肠梗阻 无 有 可有 手术方式 一期或二期手术 二期手术为主 有肠梗阻二期手术，无则一期 排便习惯与粪便性状的改变是结肠癌患者最早出现的临床症状，常表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 7直肠癌的流行病学特点 直肠癌比结肠癌发生率高，约15：1。 低位直肠癌所占比例高(约占直肠癌的6575)，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。 青年人(3cm。 (2)手术方式的选择手术方式主要取决于肿块距肛缘的距离，还与病人全身、局部情况有关。 手术方式 适应证24版教材 Miles手术肿块距肛缘cm 第5、6版教材 Miles手术“原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌”(即距肛缘5cm(即距肛缘7cm，因肛缘距齿状线1.52cm) Hartmann手术 适用于全身情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者 五、痔和肛裂 1常考概念 前哨痔 肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外 肛裂三联征 肛乳头肥大+肛烈+“前哨痔”肛裂三联征 内痔 齿状线上方直肠上静脉丛曲张团块形成。最常见，肛诊时不能扪及 外痔 齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成 混合痔 由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合形成 环状痔 混合痔的晚期突出肛门外，在肛周呈梅花状，称为环状痔，也叫花圈痔 嵌顿痔 指痔核脱出肛外后，括约肌痉挛嵌顿，以至水肿、出血、坏死。可伴剧痛 2痔和肛裂的区别 痔 肛裂 好发部位 内痔好发于截石位3、7、点 好发于截石位6点，次发于点，侧方少见 病史 习惯性便秘者 习惯性便秘者 便血 无痛性、间歇性、便后出鲜血 少量滴鲜血 疼痛 一般无疼痛 血栓性外痔、感染和嵌顿痔可有剧痛 便时、便后剧痛(便时剧痛一缓解数分钟一括约肌痉挛剧痛半小时到数小时) 痔核 有 肛乳头肥大+肛裂+前哨痔肛裂三联征 瘙痒 肛周皮肤因分泌物刺激所致治疗 润便、注射治疗、红外线凝固疗法 胶圈套扎疗法、手术 非手术治疗(坐浴、润便、必要时扩肛)手术(肛裂切除术、内括约肌切断术) 六、肛瘘 1分类 (1)按瘘管位置的高低分高位瘘、低位瘘。 (2)按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型(70、最常见)、经肛管括约肌型(25)、肛管括约肌上型(4)、肛管括约肌外型(1)。 2肛瘘诊断 根据瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物的临床表现及反复发作的特点，诊断并不困难，重要的是内口位置的确定。 3肛瘘治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。肛瘘手术的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁；避免复发。 (1)瘘管切开适用于低位肛瘘。 (2)挂线疗法适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。该法优点是不会造成肛门失禁。 (3)肛瘘切除适用于低位单纯性肛瘘。 七、直肠肛周脓肿 多由肛腺感染引起，肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎。 肛周脓肿类型 临床特点 肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见； 表现为肛周持续性跳痛全身症状不重； 脓肿形成后可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊 坐骨直肠窝脓肿 位置较深，脓肿较大，可达6090ml；局部症状和全身症状都明显 骨盆直肠窝脓肿 少见；局部症状不明显，全身症状重； 脓肿位置深、脓腔大，可达300ml500ml；确诊靠诊断性穿刺 其他肛周脓肿 肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿 八、直肠脱垂 直肠脱垂的知识点与“腹外疝”很相似，请同学们比较记忆。 直肠脱垂 腹外疝 概念 直肠壁部分或全层向外脱出，无腹膜脱出 肠内容物连同腹膜一并脱出腹病因 解剖因素：婴幼儿发育不良、老年 营养不良、手术外伤损伤局部腹压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难其 他：内痔、直肠息肉经常脱出 解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染 先天性薄弱部位腹压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难其他：体位关系(站立位易发生