糖尿病病人的麻醉

糖尿病病人的麻醉 一 糖尿病对全身的影响 糖尿病是一全身性疾病 可引起全身性组织及器官的病变 尤以全身微血管的病变最为 突出 其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关 1 微血管病变 最为常见 表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血 视力减退 肾小球 毛细血管损伤致肾功能衰竭 心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗塞 脑微血管病变可致 脑卒中 发生率约为非糖尿病者的二倍 2 自主神经系统病变 当病变累及自主神经系统时 患者于静息状态下即有心动过速 在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差 极易发生体位性低血压甚至心跳骤停 3 周围神经病变可致肢体感觉麻木 二 糖尿病的分型 一 胰岛素依赖型 1 胰腺的 细胞受损 致血内胰岛素的水平降低 而 细胞分泌的胰高血糖素 glucagon 又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加 所以血糖升高较剧 2 需额外补充胰岛素 3 多发生在青少年 4 易发生酮症酸中毒及合并全身性改变 二 非胰岛素依赖型 1 体内胰岛素正常或相对较低 也可能机体对胰岛素的利用有抵抗 2 不需要额外补充胰岛素 口服降糖药或饮食控制即可奏效 3 多发生在中年肥胖者 三 糖尿病的病理生理 一 胰岛素 1 细胞分泌的胰岛素约 40 50u d 并在肝脏进行代谢及排出 故肝肾功能不良者应 用外源性胰岛素治疗时易发生低血糖 2 除脑和肝脏外 葡萄糖需在胰岛素的作用下方可进入细胞内 3 当手术及应激瓜时 儿茶酚胺及皮质醇增加 血内的葡萄糖含量亦增加 故存在相 对的胰岛素分泌不足 4 创伤及感染时 胰岛素依赖型病人的处理较困难 容易发生酮症酸中毒 二 低血糖症 1 当血糖低于 2 8mmol 100ml 50mg 100ml 时 可引起意识丧失及脑功能的不可逆 性损害 2 低血糖时可引起低血压 脉压窄 出汗 也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血 压 心动过速等症状 而在麻醉状态下常被误认为 浅麻醉 以致贻误诊治 故对糖尿病病 人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者 应考虑发生低血糖的可能 3 糖尿病患者在术中需使用 阻断剂时应慎用 因其可削弱肾上腺能的瓜 4 术前口服降糖药者术中易出现低血糖 因其代谢慢 作用时间可长达 24 36 小时 三 高糖高渗非酮症昏迷 1 主要发生在非胰岛素依赖型病人 此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成 但却不能预防高血糖的产生 虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及 羟丁酸 但却不能防止 高血糖所致的高渗性利尿 所以病人有明显的脱水 2 血糖常大于 33mmol 100ml 600mg 100ml 而血浆渗透压则高于 300mmol l 3 血管内容量丢失可致低血压 血液浓缩 bun 升高 4 病人可昏迷 烦躁不安 5 治疗 1 补充 0 45 0 9 nacl 及小剂量胰岛素 10u h 使血糖缓慢降低达 16 5mmol 100ml 300mg 100ml 2 补充 k 渗透性利尿丢失 k 四 糖尿病酮症酸中毒 1 主要发生在胰岛素依赖型病人 当内源性或外源性胰岛素不足时 脂肪分解代谢增加 即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体 2 诊断 1 病人有恶心 呕吐等胃肠道症状及呼吸增快 呼气中有苹果味 精神萎靡 严重者 可昏迷 2 血糖中等度升高 17 27mmol 100ml 300 500mg 100ml 尿酮体阳性 3 动脉血气分析呈代谢性酸中毒 如计算阴离子间隙则往往升高且大于 12 阴离子 间隙 na hco3 cl 4 因血糖高而呈渗透性利尿 血管内容量减少 身体内 k 自细胞内转移至细胞外 故血 k 在早期可正常或升高 3 治疗 1 补液 第一小时应当补 0 9 nacl1000 2000ml 输液可促进酮体由肾脏排出 2 持续静滴小剂量胰岛素 3 当 ph 7 2 时 可应用 nahco3 纠正代谢性酸中毒 4 随着代谢性酸中毒的纠正 钾将重新进入细胞内 故血钾可降低 一旦出现应当及 时纠正 四 麻醉前准备 一 病情判断 1 根据病史判断糖尿病的类型 2 了解病程的长短 血糖最高水平 现在控制血糖的方法 饮食 口服降糖药 胰岛素 及所用药物剂量 3 判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响 二 术前准备 1 手术前血糖控制标准 1 无酮血症 尿酮体阴性 2 空腹血糖应维持在 6 7mmol 100ml 或不高于 8 3mmol 100ml 3 尿糖 或 2 对伴有其它器官功能损害者 应了解心 肾功能状态 检查 ECG BUN 必要时应检 查肌酐清除率及心脏运动负荷试验 3 对已有外周神经病变者 应了解感觉神经麻木的程度和范围 以及运动神经障碍的程 度 4 对疑有自主神经病变者 早期可侵犯迷走神经 晚期则影响交感神经或两者均受侵 病人在静息状态下即有心动过速表现 应进一步检查 1 迷走神经功能是否受累 可行 Valsalva s 试验 监测 ECG 观察病人在深吸气后 掩 鼻闭口用力呼气 15 秒时 r r 的最小间期与其后自然呼吸 10 秒时最大的 r r 间期的比值 大于 1 21 为正常值 小于 1 0 为阳性 说明迷走神经功能受损 2 交感神经功能是否受累 让病人从平卧位迅速起立 观察血压变化 如收缩压下降 大于 4Kpa 30mmHg 舒张压下降大于 2 6kpa 20mmHg 即为阳性 三 术前及术中胰岛素的应用 1 非胰岛素依赖型病人 1 术前采用饮食控制者 宜让病人随意进食 以增加肝糖原的贮备 必要时以胰岛 素控制血糖在 6 7mmol 100ml 2 术前口服降糖药者 最好于术前 2 3 天改为以胰岛素控制血糖 3 术前血糖低于 8 3mmol 100ml 者 术日晨可空腹且不给予胰岛素 手术在 4 小时 以内者 术中可仅输生理盐水 不补糖也不必使用胰岛素 4 对妇女 儿童及手术时间长者 术中可补充葡萄糖 0 2mg Kg h 并按 1 4 每 4 克糖补充 1 单位胰岛素 给予胰岛素 2 胰岛素依赖型病人 1 行小手术者 可参照非胰岛素依赖型病人 即术前 术中不给糖 也不给胰岛素 2 行大手术者 术日晨应查空腹血糖 如血糖低于 6mmol 100ml 可输入 5 葡萄 糖液 500ml 加 2 5 单位胰岛素 1 10 如空腹血糖高于 10mmol 100ml 者 按 1 4 补充 葡萄糖和胰岛素 如空腹血糖超过 14mmol 100ml 者 则按 1 3 补充葡萄糖与胰岛素 术中可根据尿糖监测结果 调节葡萄糖胰岛素比例 必要时每 1 2 小时测定血糖一次 以 策安全 3 急诊伴酮症酸中毒者 应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性 如果病情允许 应以 5 7u h 的速度静滴胰岛素 总需要量一般为 1 2u kg 约在 8 12 小时血内酮体即可 消除 酸中毒纠正后一般即可考虑手术 如外科病情不允许 则应根据血糖 血清 Na K 血液 pH Hco3 及尿糖 尿酮体的测定结果 在手术过程中补充胰岛素 输液 并纠正酸中毒 手术期间应监测血糖 血气 尿糖及尿酮体 以指导治疗 五 麻醉处理 1 阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小 故属最佳 但应根据手术部位及病情而定 对于 有周围神经病变者 选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度 术中的体位应妥善安置 与保护 2 选用全身麻醉时 宜采用快速诱导气管内插管 尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者 以 防止反流与误吸的发生 硫喷妥钠 异丙酚并无增高血糖的作用 可以选用 氯胺酮可增 加肝糖原分解为葡萄糖 故不宜使用 安氟醚 异氟醚在吸入浓度为 1 时 对血糖并无 明显影响 可以选用 3 疼痛 缺氧 CO2 蓄积等可通过兴奋垂体 肾上腺系统而使血糖升高 应予以避免 4 术中应监测血糖 尿糖 血气 对重症糖尿病者应监测 CVP 和尿量 以利于血容量的 判断 5 重度或病程长久的糖尿病可致心 肾 脑等重要脏器功能的损害 给麻醉处理带来一定 困难 因此术中必须对这些脏器的功能进行监测 型糖尿病的心血管疾病与麻醉 随着社会的进步科学的发展 人们生活质量的提高 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 的患病率在我国有明显增加的趋势 而且它们之间相互影响 关系密切 互为因果 已严 重威胁着人民的健康 糖尿病的心血管并发症已构成糖尿病病人死亡的主要原因 其病死 率和病残率明显高于非糖尿病患者 同时糖尿病也是心血管疾病患病和死亡的一个危险因 素 在发达国家 型糖尿病 NIDDM 约占全部糖尿病病例的 85 而在发展中国家其比例更 高 老年糖尿病患者 98 为 NIDDM 目前全球糖尿病 特别是 NIDDM 的患病人数在不断 攀升 21 世纪糖尿病在中国 印度等发展中国家的流行将比发达国家更严重 到 2025 年 将上升 200 21 世纪是糖尿病的世纪 60 岁以上的人群发病率显著升高 糖尿病在本 世纪初 20 年内的情形将同 AIDS 在 20 世纪最后 20 年时一样 它的流行是现代文明的灾难 中国糖尿病正在暴发流行 据中国糖尿病患病率统计在 1988 年为 0 67 1995 年上升到 19 02 现在正以惊人的速度急剧增加 糖尿病对人类健康的主要威胁是其多器官的多种 并发症 尤其是心 脑血管并发症 NIDDM 中 50 的患者发生心血管并发症 而 I 型糖 尿病仅为 2 5 根据大量流行病学资料统计 NIDDM 患者与正常人相比 心血管疾病危 险增加 2 4 倍 并发冠心病的人数较同年龄 性别的非糖尿病患者明显升高 女性可升 高 4 5 倍 同时调查结果显示 高血压和冠心病的患病率随血糖水平的升高而增加 因此 未控制或控制不住的糖尿病病人是并发心血管疾病的高危因素 而心血管疾病是 NIDDM 患者的首位死亡原因 对糖尿病的治疗应超越单纯控制血糖 运用全方位治疗以预防或推 迟并发症的发生 随着糖尿病患病率的急剧增加 以及我国人口的老龄化 因而合并糖尿病的手术病人的比 例也显著增加 糖尿病并存的心血管病是糖尿病病人麻醉和手术的重要危险因素 其麻醉 风险远远大于非糖尿病的心血管病患者 在围麻醉期可发生严重的心脑血管意外 麻醉前必须详细了解病情 糖尿病的严重程度 血糖控制效果 是否存在心脑血管 肾脏 微血管 视网膜病变 植物神经系统病变等 最后作出麻醉风险评估 以降低围麻醉期的 危险和防止发生意外 型糖尿病的主要心血管疾病 一 糖尿病与高血压 糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病病人的 2 4 倍 45 岁以上的 NIDDM 患者的高血 压患病率为 40 75 岁以上的人群患病率高达 60 由其导致的心血管事件是非糖尿病 病人的 2 3 倍 胰岛素抵抗 糖尿病和高血压是经常共同存在的 由于肾小动脉硬化导 致糖尿病肾病 从而促使高血压的发生 NIDDM 患者肾病的发病率为 10 20 近年 来研究表明 胰岛素抵抗 IR 是心血管疾病 高血压 冠心病 的一个重要的独立危险 因素 IR 可导致 NIDDM 高血压和糖尿病并存的最大危险性是加速了动脉粥样硬化 心肌梗死和脑卒中是 型糖尿 病病人死亡的主要原因 男性糖尿病高血压患者死亡率要比正常血压的糖尿病患者高 4 倍 女性要高 5 倍 因此糖尿病并存高血压或高血压并存糖尿病都必然增加麻醉的危险 二 糖尿病与冠心病 糖尿病是动脉粥样硬化的独立危险因素 尤其是 型糖尿病的动脉粥样硬化发生较早 发 生率高 根据 WHO 报告 糖尿病患者的冠心病患病率为 26 35 1980 年北京地区 报告为 35 是非糖尿病患者的 3 倍 病理变化显示 累及冠脉病变的支数多 狭窄程度也较重 易发生心肌梗死 心肌梗死的 发生率比非糖尿病患者高 1 4 倍 女性更为显著 且无痛型心肌梗死的比例较高 心肌 梗死不仅发病率高 而且病情重 急性期并发症多 病死率高 再梗率也高 冠脉造影结 果也表明 糖尿病合并冠心病者冠脉严重病变多 多支病变多 复杂病变多 这些患者麻醉风险大 在围麻醉期可发生心跳骤停或猝死 三 糖尿病心肌病 糖尿病心肌病变是糖尿病特异的独立病变 心肌病变可独立存在 糖尿病心肌病患者死后 尸检发现 主要病变在心肌冠脉小分支和微血管 Zoncraich 等报告 72 糖尿病患者的 心脏有微血管病变 心肌内有较多的糖蛋白 冠脉壁内有较多脂肪和钙盐沉着 并有内皮 细胞增生和血管周围灶性纤维化 多普勒心脏超声显示 糖尿病病人左室功能下降 术中 可死于心源性休克或猝死 令人担心的是糖尿病心肌病临床上缺乏诊断标准 症状不典型 因而对糖尿病心肌病认识不足 重视不够 这也是造成糖尿病患者在围术期死亡的重要原 因 四 糖尿病心脏自主神经病变 CAN 糖尿病患者 CAN 发生率为 20 40 其主要特点 1 休息时心动过速 由于糖尿病早期累及迷走神经 因此交感神经处于相对兴奋状态 故 心率常有增快倾向 在静息状态下 HR 90 次 min 应疑有自主神经功能紊乱 2 姿位性低血压 当病人从卧位起立时如 SBP 下降 4kpa 30mmHg DBP 2 67kpa 20mmHg 称为体位性低血压 其主要机制可能由于血压调节反射弧中传出 神经损伤所致 3 无痛性心肌梗死 约 42 可为无痛性心肌梗塞 主要是由于自主神经损害所致 4 猝死 糖尿病心脏病患者由于心脏自主神经病变和功能紊乱 可因各种诱因 创伤而发 生猝死 5 心血管系统对运动和应激反应下降 6 心率变异性 HRV 多有异常改变 在这类病人中 麻醉诱导和气管插管时往往无明显的心血管应激反应 HR BP 但可 引起心输出量下降和低血压 且对肾上腺素无反应 在麻醉期 术前有 CAN 者 术中可因 各种应激突然发生心跳骤停或猝死 我院曾有数例糖尿病并存高血压 高血脂的患者 ECG 呈 ST 段改变 心脏超声示左室顺 应性降低 常规麻醉诱导气管插管后发生血压迅速下降 ECG 呈 T 波倒置 经积极处理后 血压逐渐回升 可能是由于 CAN 以及麻醉药对心肌的抑制 另有 1 例 69 岁女性患者行股 骨颈骨折内固定术 术前有糖尿病史 10 年 伴高血压和冠心病 麻醉诱导顺利 但在麻 醉维持期血压突然下降 心率减慢 麻黄素静注无反应 约 1min 后心跳停止 抢救无效 死亡原因可能是 严重心脏自主神经病变 糖尿病心肌病或 AMI 不能除外 是否有 心肌梗死 尚不能肯定 总之 糖尿病并发心脏自主神经病变 冠状动脉和外周动脉粥样硬化 缺血性心肌病 这 些病变对麻醉影响很大 极大地增加麻醉危险性 有报导糖尿病并存高血压 自主神经病 变和功能紊乱者约占 50 严重糖尿病自主神经病变可因胃麻痹而引起误吸 麻醉期镇痛 镇静药要小心应用 防止药物之间的协同作用 有人认为大多数突然发生的猝死与此有关 小 结 由于糖尿病患者极易发生心血管并发症 故对年龄大 病程长或具有心血管疾病危险因素 的 NIDDM 患者 即使临床上无心血管疾病相关症状 仍应予以重视 术前应进行心要的 无创性心动能检查 尽可能消除各种危险因素 评估心功能以及麻醉风险 并尽可能降低 麻醉风险 麻醉者在围术期往往只重视血糖的控制而忽视糖尿病的慢性并发症 实际上 在麻醉中严 格控制血压对降低心脑血管意外的意义甚至比控制血糖更重要 麻醉诱导平稳 麻醉深度适当 合理用药 注意麻醉药物之间的协同作用 加强监测 控 制高血糖 力求维持循环功能稳定 这是并发心血管疾病糖尿病患者的麻醉原则 糖尿病病人围手术期的处理 节选 中国医大一院麻醉科 裴凌 王俊科 术前糖尿病的治疗及与麻醉相关的问题 术前病人应将血糖水平和代谢水平调整到最佳状态以保证手术的顺利进行和术后的恢 复 表 1 列出了目前临床上常用的口服降血糖药物及其特点 一般手术禁食水前仍可给予 二甲双胍 曲格列酮和阿卡波搪 因单一应用这类药物并无低血糖危险 且可降低手术应 激反应引起的高血糖 造影前 48 子 应停用二甲双胍 关于胰岛素的术前应用 在短小手术时 可给予 1 2 晨量的中效或长效胰岛素 直至 病人清醒且能够进食 手术时间较长的病人可给予中效或长效胰岛素皮下注射 剂量为其 早晨量的一半 同时输注含糖的液体 术前多次注射胰岛素的病人 无论是长效还是中效胰 岛素 手术前夜均应减量 术中应严密检侧血糖水平 2 4h 一次 由于皮下注射吸收不可靠 当血液动力学不稳定 体温过低或给予血管加压药时应以静脉注射胰岛素为主 表 I 常用口服降血糖药及其特性 药物名称 药物特点及应用 磺碌类 增加胰岛素受体功能 并增加胰腺释放内源性胰岛素 临床作用时间长 大部分在 8 一 24H 氯磺丙脲作用可达到 48 72H 至少应在术前 ld 停止服药 所有药物都应与胰岛素合用 双胍类 二甲双呱是惟一常用的双呱类药物 作用机制目前尚不明确 可能是提高胰岛素在周围受体点的作用 比磺脲类发生低血糖危险性小 很少引起酸中毒 肝肾功能不全者禁用 术前 24h 服用 噻唑烷二酮类 提高末梢葡萄塘的极取 降低糖的产生与发生肝功能 不全有关 阿卡波糖 阿拉法糖苷酶抑制剂 降低消化道二糖的消化和吸收 糖尿病人的监测和管理 术中应激反应会导致血糖增高 同时应意识到病人术中还可发生低血糖 两者都会对病人 造成危害 目前认为术中血糖应维持在 6 8 一 11 2 mmol L 之间 一般成人血糖低于 2 8 mmol L 小儿低于 2 2 mmol L 即可诊断为低血糖 而高于 11 2 mmol L 可诊断为高血糖 众所周知 高血糖可引起病人高渗性利尿 脱水 血浆渗透压增高 但低血糖在术中往往 容易被忽略而严重的低血塘甚至会危及生命 应引起重视 低血糖的严重危害有神经症状 和肾上腺素症状 前者包括意识模糊 易怒 疲劳 头痛 轻度嗜睡 进而发展成癫痫 甚至周围神经功能丧失 昏迷乃至死亡 后者主要表现为焦虑不安 大汗 心动过速 高血 压 心律不齐 咽痛 主要原因是低血糖导致肾上腺素释放 在全麻病人临床表现可能不 会象上述那么明显 如果糖尿病病人术中出现不明原因的大汗 血压下降 首先应考虑低 血糖 尤其麻醉中出现肾上腺素症状可能被误认为是麻醉深度不够引起 易被混淆 因此 对糖尿病病人应严密监测血糖 如每 2h 监测一次血糖 定期做血气分析和渗透压分析 目前术中血糖监测多应用便携式血糖仪 许多血气分析仪也有血糖分析功能 快速而准确 因此不必术中送检血样到检验室进行生化分析 如果没有快速检测仪器 最简单而直接的 方法就是检测尿糖 应根据术前水平调整尿糖 一般应维持在 以下 但如果尿糖阴性时 应注意发生低血糖 因此尿糖检测只是粗略估计 还应结合血糖检测和临床症状 以免延 误诊治 1 术中高血搪的处理 术中血糖高于 11 2mmol l 即应进行处理 原则一般是静脉注射 胰岛素 在用药的同时应考虑术前用药情况 常规上高血搪病人每加 1U 胰岛素可降低血 糖 1 5 mmol L 只有短效胰岛素可用于最初的降血糖 而且应静脉注射 皮下注射胰岛素 可能会因一些术中的突发因紊变得吸收不稳定 单次静脉注射胰岛素 0 3 U kg 后持续输注 胰岛素 0 15 kg h 但也有报道认为单次注射胰岛素不可取 在输注胰岛素过程中应每 2h 测一次血糖 根据情况调整用量 2 术中低血糖的处理 术中低血糖的主要原因有术前口服长效的降糖药或胰岛素的延 迟作用以及术前禁食 也有因肾功能不良导致术前应用胰岛素和口服降糖药体内蓄积而引 起 诊断低血糖后 成人最初治疗为 5O 的葡萄糖 50ml 静脉注射 例如一个体重 70 kg 的成人 每 1ml50 的葡萄糖可升高血糖 0 11mmol l 对严重低血铸病人应再单次输注 50 葡 萄糖或 5 一 10 葡萄糖以防止进展性低血糖 应当指出在输注荀萄糖的过程中应反复监测 血糖 并尽快找出低血糖的原因并加以治疗 围手术期 尿病的并发症的预防和治疗 糖尿病酮症酸中毒 DKA 术中引起 DKA 的主要原因有感染 最主要原因 应激反应 创伤 心肌梗死 用胰岛 素治疗无效的恶性高血糖症 DKA 的特点 是高血塘 高血渗透压 脱水 过度产生酮体导致阴离子间隙增加而产生代谢 性酸中毒 由于高血糖引起渗透性利尿 经口摄人减少 呕吐 过度通气可导致血容量不 足 产生肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 休克 临床上表现为严重脱水 精神症状 库斯毛呼吸 Kussmaul s Iespiratiou 主要表现为呼吸深快 造成代偿性呼吸性碱中毒 丙 酮增高引起的水果味呼吸 恶心 呕叶 腹泻 重度消化道出血 全身衰蝎 低温 由于 末梢血管扩张 体内环境和离子紊乱是 DKA 病人的主要特征之一 也是病人围手术期体质恶化 的主要原因 DKA 病人通常存在酸中毒和高血钾 最初机体存在低钠 但这只是一种假象 血糖高于 5 6 mmol L 时血清钠矫正值可用每 5 6 mmol L 葡萄搪实测钠值 1 6 mmol L 低 血容量病人 2 mmol l 甘油三酯浓度增加也加重低钠假象 DKA 病人的磷酸盐浓度和镁离子浓度电降低 应注意补充 DKA 可发生在任何高血糖和代谢性酸中毒的病人 大约 20 DKA 病人是以往没 有被诊断为特尿病的病人 DKA 治疗 主要是对症治疗 液体补充可降低血糖 减少因血糖变化造成的应激激素增加 纠正酮症和酸中毒 除非 pH 7 0 不应给于碳酸氢钠 以免加重细胞内酸中毒 逆行性脑脊液 CSF 酸中毒 低钾 氧解离曲线左移和由于过度纠正酸中毒而导致加重高渗状态以及全身 碱中毒 有报道认为即使 pH 值在 6 9 7 1 之间时 DKA 病人用碳酸氢钠治疗仍无益处 DKA 的治疗原则 血液动力学监测 足够的静脉通路 液体复苏 因人而异 快速注射 0 9 的生 0 盐水 10 一 20 ml kg 以纠正低血 压 休克 第 Ih 内输入 1 2L 0 9 生理盐水 然后在随后的数小时内以 250 500ml h 速度 输入 一旦症状缓解 酮体消失 酸中毒缓解 血糖正常 即应减慢维持量的静脉输 注液体 应用短效胰岛素 0 1u kgh 单次注射 然后输注胰岛素从 0 1u kg h 开始 尿量达到 0 5ml kg h 后即开始用 KCI 和 K2PO4 补充钾 磷 还要补充镁 经常监测血特 电解质 阴离子间隙 AG 渗透压和酮体 一旦血糖达到 14mmol l 即应输注 5 葡萄糖溶液以防止低血糖 同时继续输注 胰岛素直至酮体消失 酸碱平衡正常 pH 4L 平米 d 有关 但尚未证明其进展与所输液体的速率 张力 DKA 治疗过程中酸中毒的矫正速度 血糖的矫正速度或低血钠症的矫正程度有关 脑水肿往往是亚临床的 但只要出现精神症状或出现颅内压增高的症状就应进行积极 的治疗 最近的报道证明 DKA 的病死率可达 5 一 10 大多数的死亡原因是晚期并发症 如心肌梗死等 而不是 DKA 本身 非酮症性高渗状态 NKHS 诱发因素包括感染和其他疾病 术后可因透析 静脉高营养和药物 如利尿药 加重恶化 程度 NKHS 主要见于轻至中度老年 II 型糖尿病病人 这些病人通常延迟出现症状 更易出现 严重脱水 体内水分丧失 7 10L 继发肾前性氮质血症 高血渗透压 易发癫痫 脑水肿 血 栓 高血塘 44 8 56mmol l 一般不出现酮症酸中毒 其神经症状更加突出 主要表现为意识模糊 癫痫 昏迷和局部神经功能不全 如偏瘫 严重的 NKHS 病人 血清渗透压 340 一 350 m0sm L 可出现意识棋糊或昏迷 乳酸性酸中 毒可继发于严重脱水和组织低灌注 但无库斯毛呼吸 水果味呼吸以及象 DKA 病人一样的 恶心 呕吐 与 DKA 病人不同 NKHS 病人有低热 部分原因是没有酮症酸中毒引起的血管扩张 NKHS 病人的低钾 低钠及低磷情况没有 DKA 重 因为这些离子不需要用于中和肾脏分 泌的酮体 但 NKHS 因高渗和脱水 约有 2 一 6 的病人发生血栓 治疗上与 DKA 相同 应治疗基础疾病 液体补充非常重要 NKHS 治疗中胰岛素的应 用有不同的观点 一些人主张应用与 DKA 相同剂量的胰岛素 而另一些人发现 NKHS 病人 对胰岛家非常敏感 建议用半量 而且应用短效胰岛素 在治疗过程中 NHS 病人与 DKA 病 人相比更易患脑水肿 因此建议严重高糖和高渗状态应逐步进行矫正 12 24h 在第一个 24 h 血糖不应低于 14 mmol L 这样可以避免在治疗中出现脑水肿 早期的 NKHS 死亡率 50 但由于早期诊断和 ICU 治疗的进步 目前死亡率已降至 10 一 15 相关的末梢器官疾病 大多数糖尿病病人有一个或多个末梢器官受累 术中应及时识别 积极处理 以免其进展 血管疾病 长期糖尿病引起的心血管疾病包括冠心病 慢性充血性心力衰竭 舒张功能减 退 脑血管疾病 肾血管疾病 周围血管疾病 糖尿病病人心肌缺血的危险性大 而且心肌梗死的并发症和死亡率增加 如果 病人是由于自主神经病变而致那么临床上心肌缺血可能呈静止状态 但术中若发生难以解 释的低血压 心律失常 低血氧 或心电图发生变化 则高度怀疑心肌缺血或心肌梗死 长期血糖控制并不能预防这类大血管被累及 治疗方面 如果已知病人有冠心病 应考虑术中应用倍他受体阻滞药 术中处理糖尿病心肌 梗死病人与非据尿病心肌梗死病人大致相似 尽管预先应用倍他受体阻滞药使糖耐量恶化 造成低血搪 但目前主张与非糖尿病病人一样 应用倍他受体阻滞药对糖尿病病人是有利 的 I 型糖尿病发生晚期肾病约 30 而 II 型糖尿病则是 4 一 20 为进一步防 止肾功能不全 应积极治疗高血糖 控制高血压 避免应用有肾毒性的药物和染料 维持 足够血容量以保证肾血流 可应用小剂量多巴胺 甘露醇或其他利尿药以提高肾的排泄功 能 对有严重肾功能不全的病人 用药量应减小 因长期血管紧张素转换酶 ACE 抑制药治 疗可明显控制蛋白尿和肾功能不全的发展 许多糖尿病病人应用这类药物 术前应注意由 于 ACE 抑制药引起的并发症如高血钾 并及时诊断和治疗 关节僵直综合征 在 I 糖尿病型病人可见到关节僵直综合征 最常累及的关节有颞颌关节 环枕关节及颈椎 关节 还可出现短身材 紧张的蜡样皮肤 这种变化使关节受限制可导致插管困难 应在 术前充分估计到 约有 1 3 的长期糖尿病病人有置入喉镜和插管困难 周围神经病变 病人易患周围神经损伤和软组织缺血 为防止末梢神经压迫和损伤 在术间和 ICU 病房应 注意病人的压迫点和体位以保护末梢神经 自主神经病变 自主神经病变可能使静止的心肌缺血发作 由于胃蠕动减弱 麻醉诱导时易发生反流误吸 病人可能因突然体位变动或急性血液丢失发生大幅度血液动力学变化 这主要是由于交感 神经代偿性消失所致 因此在术中应引起注意 糖尿病患者的围术期处理 第二军医大学长海医院麻醉科 张富军 糖尿病是一种常见的 有一定遗传倾向的内分泌代谢疾病 以慢性高血糖为其特点 如未得及时诊治或控制不良 可引起心血管 眼 肾 神经等并发症 并可在应激下诱发 昏迷 一 分类 1 临床类型 a 糖尿病 i 胰岛素依赖型 IDDM I 型 insulin dependent diabetes mellitus ii 非胰岛素依赖型 NIDDM II 型 包括 非肥胖 肥胖 iii 其它类型 包括伴有其他情况或综合征的糖尿病 胰岛疾病 内分泌疾病 药源性 或化学物引起者 胰岛素受体异常 某些遗传综合征 其它 b 糖耐量异常 i 非肥胖 ii 肥胖 iii 葡萄糖耐量低下并伴有其他情况和综合征 同上述其他类型 c 妊娠期糖尿病 2 统计学危险性类型 糖耐量正常但具有以后发生糖尿病的高度危险性 a 曾有糖耐量异常 b 具有糖耐量异常的潜在可能 二 诊断标准 1 世界卫生组织糖尿病诊断标准符合以下条件之一者即可诊断 1 有糖尿病症状 不需作糖耐量试验 任何时候取血查血糖 11 2mmol L 200mg dl 或 空腹血糖 7 8mmol L 140mg dl 2 有或无糖尿病症状 空腹血糖不止一次 7 8mmol L 140mg dl 者 3 有糖尿病症状 而血糖未达上述诊断标准 糖耐量 OGTT 试验 2h 血糖 11 2mmol L 200mg dl 者 4 无糖尿病症状者 要求 OGTT2 小时 11 2mmol L 200mg dl 同时 1 小时也要 11 2mmol L 200mg dl 或空腹血糖 7 8mmol L 140mg dl 2 糖耐量减低诊断标准 空腹血糖 7 8mmol L 140mg dl 但是400 50 3 0 6 0 注 A 液用于患者胰岛素需要量小于 50U d 由 50U 胰岛素加入 1000ml NS 加 K 20mEq L 配成 B 液用于患者胰岛素需要量大于 50U d 由 100U 胰岛素加入 1000ml NS 加 K 20mEq L 配成 小儿患者发生酮症 酸中毒时胰岛素按 0 1U kg h 给药 维持时按 胰岛素 0 05U kg h 给药 b 无酸中毒者 在手术前是否用胰岛素应视糖尿病病情 外科疾患的严重性而定 4 糖尿病患者施行手术时还应注意的其他问题 仔细摆放患者的体位 熟知医源性性神经损伤的危险性增加 降糖太快 大于 200mg dl h 可导致脑水肿 植物神经功能的减退使马最后的血压随体位的变化更加明显 麻醉中严格无菌操作 糖尿病患者手术中怎样应用胰岛素 糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中 长效胰岛素者 应在术前 2 3 天 术中及术后短期内改为 RI 治疗 术中采取 RI 静脉滴注法 液体可用 10 葡萄糖或 5 的葡萄糖生理盐水 RI 量因手术大小 病情轻重 有无感染而定 一般 轻型糖尿病葡萄糖与 RI 的比例为 4 7 1 4 7g 葡萄糖 1U 胰岛素 重型或不稳定糖尿病 大手术 腹腔内手术或合并感染者 葡萄糖与 RI 的比例为 2 1 或 3 1 每日应输入葡萄糖 150 200g 术中需每 2 小时监测尿糖和酮体 术后当日需每 4 小时监测尿糖和酮体 必 要时测血糖 二氧化碳结合力 若血糖大于 13 8mmol L 和酮症酸中毒时 可采用 RI 小剂 量静脉滴注法 也可采用每 6 小时皮下注射一次 RI 要求尿糖控制在 或 并避免低血 糖发生 若糖尿病人作小手术后照常进食者 手术中与手术前的治疗方案一样 没有必要输液 只 需密切观察血糖 尿糖及酮体 随时调整药量 目前国内常用的口服降糖药有哪些 目前国内常用的口服降糖药有 双胍类 美迪康 二甲双胍 降糖灵 磺脲类 甲磺丁 脲 氯磺丙脲 优降糖 美吡达 达美康 糖适平 克糖利 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 哪些糖尿病患者适合用双胍类降糖药 1 中年以上起病的 型糖尿病患者 特别是偏肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的 高血糖患者 2 已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者 3 对 型糖尿病者波动较大 可试用双胍类而减少胰岛素剂量 减少血糖波动性 4 对采用较小剂量胰岛素 每日 20U 以下 治疗的病人 希采用口服药治疗 而对磺脲类有 过敏反应或失效时可试用 5 对胰岛素抗药性病人 用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症 6 对 型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用 以减轻体重 哪些药物与磺脲类药物有协同和拮抗作用 在应用磺脲类药物治疗糖尿病 并同时服用其它药物时 要注意其它药物对磺脲类药物降 糖作用的加强和对抗作用 加强磺脲类降糖作用的药物有以下几种 1 解热镇痛药 如保泰松 阿斯匹林 巴比妥类等 此类药物可抑制肝脏中的酶 使磺脲类药物分解代谢受阻 生物作用时间延长 另外 阿斯匹林可阻碍氯磺丙脲从尿中 排出 从而使血中氯磺丙脲水平升高 这样可加强其降糖作用 但是 在一般应用小剂量 阿斯匹林时不会产生很大影响 只有在治疗风湿热大剂量应用阿斯匹林时 才会加强氯磺 丙脲的降血糖作用 2 磺胺类药 如磺胺甲基异恶唑 磺胺嘧啶 磺胺苯吡唑等 由于此类药物能与第 一代磺脲类降血糖药物浓度增高 因而使其降血糖的作用增强 但对第三代磺脲类药则无 此作用 3 其他药物 如丙磺舒 土霉素 异烟肼 对氨水杨酸钠 双香豆素等亦有加强磺 脲类药降血糖的作用 对抗磺脲类降糖作用的药物有以下几种 1 肾上腺皮质激素 此类激素大剂量时可以使糖耐量减低或促使隐性糖尿病患者转 化为显性糖尿病 或使临床糖尿病的病情加重 这是由于肾上腺皮质激素能使肝糖输出增 多 并抑制周围组织对糖的利用 2 利尿剂 如双氢克尿塞 速尿等 此类药物有明显的排钾作用 导致细胞内及细 胞外低钾 进而引起胰岛功能减退 3 雌激素及口服避孕药 此类药对抗磺脲类药降血糖作用的机理尚不完全清楚 可 能是由于该类药使周围组织对胰岛素的抵抗增强 4 肾上腺素 去甲肾上腺素 麻黄素等 此类药可抑制胰岛家分泌及促进肝糖输出 所以可使糖尿病病情加重 若糖尿病患者因合并其它疾病需服用上述药物时 要随时调整降糖药的剂量 以便使 血糖保持在相对稳定的水平 胰岛素制剂的选择及使用原则是什么 1 有糖尿病的急性并发症及应急情况下宜用短效胰岛素 如糖尿病酮症酸中毒 高渗 性昏迷 乳酸性酸中毒 急性感染 急性心 脑血管疾病 大手术前后等 可于餐前 30 分钟皮下注射正规胰岛素 每日 3 4 次 亦可以根据病情需要如有严重酮症酸中毒昏迷 皮下吸收不良者 或有抗药性需要加大剂量时 使用短效类胰岛素静脉滴注 2 2 型糖尿病患者有严重的慢性并发症 需要使用胰岛素治疗时 可先用短效类胰岛素 调整剂量后 待血糖稳定后 再改用中 长效类胰岛素 或用中 长效与短效胰岛素的混 合剂 3 1 型糖尿病患者 若血糖波动较大时 可用短 中效胰岛素混合制剂每日 2 次注射外 可以选加 a 葡萄糖苷酶抑制剂 双胍类降糖药 但如果血糖波动过大 难于控制血糖者 可用短效类胰岛素 一日 3 4 次皮下注射 总之 短效类胰岛素不仅可皮下注射 也可静脉滴注 适用于有严重并发症而急需控制 血糖者及初治阶段 以便摸索适当剂量者 中效类作用较强而持久 灵活性较大 可加短 效以加速其疗效 亦可加长效类而延长其药效时间 对血糖波动大而不易控制的糖尿病人 较为合适 长效类作用持久 使用方便 但药效缓慢 不能应急使用 因此不同制剂的胰 岛素应根据病情灵活选择 糖尿病患者手术时应注意哪些问题 手术日前查空腹血糖 尿糖和尿酮体 手术日禁食 留置尿管为避免饥饿性酮体 先补 糖 50 克 术中补充 5 10 葡萄糖溶液 5 10 克糖 小时 配普通胰岛素 1 2 单位 使血糖维持在 8 3 13 9mmol L 若血糖高于 13 9mmol L 则每 2 8mmol L 追加 普通胰岛素 1 单位 术中每 2 小时监测血糖和尿糖 1 次 随时调整胰岛素用量 术中切忌 低血糖 因可引起伤口溢血 糖尿病患者手术前后应做哪些准备工作 1 糖尿病患者术前应了解自己的病情 保持平静的心态和适当的活动以保持血糖稳 定 这对手术是十分有利的 2 医生应了解患者日前的情况 应了解患者的糖尿病是 1 型还是 2 型 除判断一般 外科危险因素外 尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器的功能状态和损害程度等 故术前糖尿病患者要接受全面的检查 包括血糖 尿糖 酮体 糖化血红蛋白 电解质及 血脂测定等 进行心脏 肝脏和肾脏功能方面检查 3 手术前糖尿病患者血糖应控制在理想状态 至少术前 3 天人院监测血糖 对于轻 型的糖尿病仅用饮食控制或加用口服降糖药即能控制者施行小手术 术后很快就能正常进 食者 术前将血糖控制在 8 3mmol L 较适当 不需特殊处理 病情较重需口服降糖药治 疗或合并脏器损伤者术前 3 天应改用短效胰岛素 并调整好剂量 一般要求术前空腹血糖 在 7 2 8 9mmol L 以下 24 小时尿糖低于 5 10 克 且无酮症酸中毒 原用长效胰 岛素者 应于术前改用普通胰岛素治疗 以便调节胰岛素用量 4 术前糖尿病患者的饮食适当调整 一 适当增加蛋白质比例 使其占总热量的 20 二 将碳水化合物占总热量的比例控制在 45 60 至少每日摄取量为 250 克 300 克 以便有充分的肝糖兀准备 三 补充脂肪 但其摄入量不应超过总热量的 25 四 注意补充维生素 维生素 B 维生素 C 等能提高机体愈合能力 改善凝血功能有很大 帮助 五 高纤维素食晶对于减缓糖吸收是很重要的 糖尿病人的麻醉 要知道什么 东南大学附属中大医院麻醉科 景亮 一 糖尿病诊断标准 1997 年 7 月世界卫生组织根据美国糖尿病协会提出的修改意见 糖尿病的诊断标准与分型 进行了修改 修改后的糖尿病诊断标准为 随机 一天中任意时间 血糖 11 1mmol L 200mg dl 空腹 至少禁食 8 小时 血糖 7 0mmol L 126mg dl 原标准 7 8mmol L 140mg dl 使诊断的假阳性和假阴性率都降至最低 糖尿病分型 1 型 胰岛 细胞破坏 胰岛素绝对缺乏 需额外补充胰岛素 多发生在青少年 2 型 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗 常见 于老年人 60 岁以上发病较为普遍 3 型 特异性糖尿病 4 型 妊娠期糖尿病 新的糖尿病分型与原分型的区别 取消了胰岛素依赖型 非依赖型糖尿病的名称 保留 1 型和 2 型糖尿病名称 用 1 2 代替 取消了营养不良相关糖尿病 不再把糖耐量异常作为糖尿病的临床类型 少数 1 型糖尿病无自身免疫破坏胰岛 细胞证据 被称为特发性 1 型糖尿病 2 型糖尿病可为胰岛素抵抗为主 也可为胰岛素分泌缺乏为主 糖尿病的一般病理生理特点 以高血糖为主要共同标志 晚期可出现广泛的微循环及大血管病变 导致双目失明 肾功 能损害 肢端坏死 心脑血管病变等 因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞组织对胰 岛素敏感性降低 胰岛素抵抗 IR 引起糖 蛋白质 脂肪 水和电解质等一系列紊乱 二 糖尿病人的麻醉手术风险 围手术期死亡率较非糖尿病病人增高 5 倍 麻醉风险与重要器官的病变程度关系密切重要 器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素 麻醉和手术可加重病情 病情严重或术 前控制不满意的病人 可能发生糖尿病性酮症酸中毒 循环衰竭 甚至死亡 糖尿病人围术期心血管的危险因素 主要来自于三方面 与糖尿病有关的心血管病变 糖尿病所致的心血管疾病 冠心病 糖尿病性心脏病 高血压 心律失常 糖尿病心脏病的特点 1 静息心率一般 90 次 min 心脏自主神经病变 2 表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死 3 常并发心肌梗死 4 易发生室性心律不齐 甚至室颤 5 自主神经功能异常 对缺氧的通气反应下降 加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制 围 手术期发生心脏骤停的危险性大为增加 应激反应对心血管功能的扰乱 手术创伤可引起机体应激反应 而使血糖增高 急症 重要器官 失血量多 生理功能干 扰剧烈的手术更甚一般中 小手术血糖升高 20mg dl 左右 大手术血糖升高 60 80mg dl 精神紧张 疼痛 出血 缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应 带来一系 列的心血管扰乱 麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制 全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力 对葡萄糖的利用能力下降 加重 2 型糖尿病病人 的胰岛素抵抗 术中血糖升高 椎管内麻醉使交感 肾上腺系统受抑制 应激反应降低 对血糖影响小 交感神经阻滞范 围大于感觉神经 2 6 个节段 机体将依靠减压反射维持血压 如果心交感神经同时被阻 滞 心率减慢 血压不易维持 三 糖尿病人的术前准备 目的 纠正代谢异常 尽量恢复血糖 尿糖 水 电解质正常或接近正常 防止或积极治疗酮症酸 中毒 积极治疗重要脏器并发症 改善其功能状态 增加糖原储备 糖尿病病人术前血糖控制 宜用正规胰岛素 口服降糖药的病人应于术前 1 2 天改用正规胰岛素 接受小手术的病人可继续原治疗方案 对于术前使用长效或中效胰岛素的病人 于术前 1 3 天改用正规胰岛素 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平 择期手术病人术前空腹血糖应控制在 150mg dl 以下 不应超过 200mg dl 或餐后 血糖不超过 250mg dl 尿糖检查为阴性 24 小时尿糖在 0 5g dl 以下 尿酮体阴性 新胰岛素制品 1 速效 胰岛素 lispro 胰岛素 aspart 胰岛素 lispro 商品名 Humalog 为人胰岛素 human insulin HI 脯赖换位的重组类似物 是美国礼来 Lilly 公司于 1996 年首次在瑞士上市的 迄今广泛用于临床 胰岛素 aspart 是欧洲 Novo Nordisk 公司研制的同类药 FDA 已批准在美国使用 其第一 个市场英国以 NovoRapid 名称上市 公司称 aspart 较常规人胰岛素具有吸收快 起效快 作用时间短等特点 注射后吸收比正规胰岛素快 药物峰值为 30 60min 持续时间为 3 4h 应警惕全麻下用药后 30 90min 可能会有低血糖出现 提倡用专用微量泵皮下或静脉 注射 胰岛素制品分类 术中是否使用胰岛素 根据病情有两种方案可供选择 1 不用胰岛素 也不输葡萄糖 仅用复方林格液 或生理盐水或血制品 2 使用胰岛素 目前主张用 GIK 方案 静脉输注 G 葡萄糖 I 正规胰岛素 K 氯化钾 使用 GIK 方案的理由 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量 导致脂肪 蛋白质分解供能 使血中游离脂肪酸增 加 易致酮症酸中毒 胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动 需补钾 GIK 方案的配方 5 GS500ml RI KCl10mmol L 0 75g 每小时输入 100ml RI 用量按每 2 4g 葡萄糖 给 RI1U 的比例加入 根据血糖监测结果调整胰岛素用量 BG 11mmol L 5 GS500ml RI12U FBG 14mmol L NS RI KCl 血糖控制到前述水平再改用 GIK 液 Peter 外科手术中胰岛素用量 正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素 0 25 0 40U 5 GS500ml RI5 10U 肥胖 肝脏疾病 类固醇治疗 败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素 0 40 0 80U 5 GS500ml RI10 20U 心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素 0 80 1 2U 5 GS500ml RI20 30U 控制血糖与围术期死亡率密切相关 一项对 2000 例冠脉搭桥病人死亡率的前瞻随机临床研究表明 血糖控制与围术期死亡 率密切相关 术后 2 天内血糖250mg dl 则上升到 8 6 急诊伴酮症酸中毒处理 应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性 如果病情允许 应以 5 7u h 的速度静滴 胰岛素 总需要量一般为 1 2u kg 约在 8 12 小时血内酮体即可消除 酸中毒纠正后一般 即可考虑手术 如外科病情不允许 则应根据血糖 血清 na k 血液 ph hco3 及尿糖 尿酮体的测定结果 在手术过程中补充胰岛素 输液并纠正酸中毒 手术期间应监测血糖 血气 尿糖及尿酮体 以指导治疗 五 麻醉与监测 有效地减少应激反应 避免影响机体代谢 选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药 麻醉方式应根据病情 有无并发症以及并发症的严重程度 手术部位 大小和手术要求 等进行选择 局麻 神经阻滞 椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小 而全麻对机体的代谢 影响大 术中应加强麻醉管理 避免加重已存在的代谢紊乱 椎管内阻滞 糖尿病人麻醉 应首选硬膜外麻醉 对于四肢手术 下腹部及盆腔手术尤为合适 糖尿病病人对感染的抵抗能力差 应严格无菌操作 糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能 易出现明显的血压下降 应注意麻醉平面调 整 全身麻