支气管哮喘第8版临床医学

1 1 支气管哮喘bronchialasthma 邓丽君TeresaTeng diedofanasthmaattack 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 Asthma humankiller 5 5 目的与要求 掌握 定义 临床表现 实验室和其他检查 呼吸功能检查 诊断 药物治疗 药物种类及其作用 熟悉 并发症 鉴别诊断 治疗 急性发作期的治疗 了解 流行病学 病因与发病机制 病理 治疗 免疫疗法 教育 管理和预后 6 6 是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患 支气管哮喘 哮喘 定义 这种慢性炎症导致 气道反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽 常在夜间和 或 清晨发作 加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解 支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2008 7 7 哮喘主要特征 气道慢性炎症气道反应性 AHR BHR 可逆性气流受限气道重塑 8 8 一 流行病学 9 9 致病因素 诱发因素 环境因素 遗传因素 多基因遗传性疾病 室内室外职业性食物药物 变应原 过敏原 呼吸道感染 气候 地理 精神 内分泌 社会和家庭 非变应原 大气污染吸烟运动肥胖 二 病因学 etiology 病因 10 10 一 免疫 炎症机制速发性哮喘反应 IAR 迟发性哮喘反应 LAR 双相性哮喘反应 DAR 二 神经机制 三 发病机制 11 11 四 病理 慢性炎症气道重塑 12 12 一 症状 常先有变应原接触史或感染史1 先兆症状 粘膜过敏症状2 发作症状 1 典型症状 发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难特征 常在夜间及清晨发作和加重 2 其他 咳嗽 咳痰 胸闷 胸痛 五 临床表现 13 13 不典型哮喘特殊类型哮喘 运动性哮喘 EIA 五 临床表现 咳嗽变异型哮喘 CVA 胸闷变异性哮喘 CTVA 14 14 五 临床表现 续 二 体征1 胸部 肺充气过度 广泛哮鸣音 呼气期延长沉默肺 silentchest 危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失2 其他 端坐呼吸 发绀 奇脉 颈静脉怒张 脱水 全身衰竭 15 15 一 血液检查 痰液检查 诱导痰 二 呼吸功能检查 三 胸部X线 CT检查 四 特异性变应原的检测 五 动脉血气分析 六 实验室和其它检查 16 16 二 呼吸功能检查 4 1 1 通气功能检测急性发作期呈阻塞性通气功能障碍呼气流速指标均显著下降 一秒钟用力呼气量 FEV1 一秒率FEV1 FVC 呼气流速峰值 PEF 缓解期可逐渐恢复但V50 V25仍低于正常 六 辅助检查 续一 17 17 2 支气管激发试验 气道反应性测定 bronchialprovocationtest BPT 1 吸入激发剂 乙酰甲胆碱 组胺 甘露糖醇运动 运动激发试验 2 意义 辅助诊断AHR是哮喘的共同特征99 100 注意 假阳性 长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 COPD 二 呼吸功能检查 4 2 气道反应性指标PD20 FEV1 使FEV1降低20 所需药物累积量气道反应性增高 HisPD20 FEV1 7 8 molMchPD20 FEV1 12 8 mol BYTHEWAY 19 19 3 支气管舒张试验 气道阻塞可逆性测定 bronchialdilationtest BDT 药物 沙丁胺醇 特布他林 异丙托溴铵结果判断 阳性 1 FEV1改善率 12 且绝对值 200ml 2 PEF增加60L min或 20 临床意义 辅助诊断 二 呼吸功能检查 4 3 20 20 1 测定方法 2 计算方法 昼夜PEF变异率 日内最高 日内最低 1 2 同日内最高 最低 100 3 判断 昼夜PEF变异率 20 4 意义辅助诊断评价病情 二 呼吸功能检查 4 4 4 PEF及其变异率 21 21 三 胸部X线 CT检查发作期 两肺透亮度增加 呈过度充气状态缓解期 无明显异常 注意并发症 呼吸道感染肺不张气胸或纵隔气肿评价 不在于诊断哮喘 而在于判断有无并发症和鉴别诊断 22 22 1 体外检测 测定特异性lgE 放射性变应原吸附试验 RAST 2 在体试验A 皮肤过敏源测试B 吸入过敏源测试 特异性支气管激发试验 注意 高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应 甚至出现过敏性休克 四 特异变应原的检测 23 23 五 血气分析1 缺氧 PaO2 2 酸碱平衡失调 呼碱 呼酸 合并代酸 24 24 1 病史 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 病毒性上呼吸道感染 物理 化学性刺激 冷空气 运动等有关 七 诊断 一 诊断标准 2 1 2 体征 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音 呼气相延长 3 可逆性 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 鉴别诊断 排除可引起上述症状的的其他疾病 25 25 5 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项阳性 支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 七 诊断 一 诊断标准 2 2 26 26 1 符合1 4条 1病史 2体征 3可逆性 4排它 哮喘判断标准 2 4和5条 4排它 5辅检 27 二 分期分级 28 28 1 分期急性发作期非急性发作期 慢性持续期 缓解期 29 29 2 分级 1 哮喘急性发作期分级轻度中度重度危重 30 30 2 分级 2 非急性发作期病情严重度的分级 间歇发作轻度持续中度持续严重持续 31 31 3 非急性发作期哮喘控制分级更可靠实用 32 32 GINA2009 2012明确提出哮喘总体控制的具体目标 GINA2009 33 33 一 左心衰竭引起的呼吸困难 心源性哮喘 二 COPD 三 上气道阻塞 肺癌 TBTB 复发性多软骨炎 气管异物 四 变态反应性肺浸润ABPA 五 其它 八 鉴别诊断 34 34 雾化吸入 2激动剂注射氨茶碱缓解症状后进一步检查在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡 以免造成危险 若一时难以与心源性哮喘鉴别 35 35 一 常伴有过敏性鼻炎 副鼻窦炎 二 发作时可并发气胸 纵隔气肿 肺不张 三 长期反复发作和感染可并发慢阻肺 支气管扩张和肺原性心脏病 九 并发症 36 36 十 治疗 37 37 一 主要治疗药物A缓解哮喘发作 解痉 支气管舒张药 B控制或预防哮喘发作 抗炎 38 38 1 拟肾上腺素药物 2受体激动剂 2 抗胆碱能药物3 黄嘌呤类药物 茶碱4 其他 全身用糖皮质激素钙通道阻滞剂 心痛定 异博定等 受体拮抗剂 酚妥拉明等 钾通道激活剂硫酸镁速尿吸入等等 A支气管舒张药 缓解哮喘发作 39 39 1 2受体激动剂 机制种类吸入特点副作用 40 40 长效 2受体激动剂优点福莫特罗 ICS LABA 41 41 2 抗胆碱药 M受体拮抗剂 作用机制常用药物 溴化异丙托品噻托溴铵作用特点不良反应少 偶有口干 肌颤 干咳及喉部不适 42 3 茶碱类药物 作用机制常用茶碱类药物及用法 氨茶碱 缓释片 舒弗美 时尔平茶碱主要副作用茶碱应用注意点 应监测血浆茶碱浓度应个体化给药 43 43 B抗炎剂 控制哮喘发作1 糖皮质激素2 白三烯调节剂3 LABA4 缓释茶碱5 色甘酸钠6 抗IgE抗体7 联合 44 44 1 糖皮质激素 glucocortcoids GC 或称皮质类固醇 corticosteroids CS 45 45 46 46 1 GC简史1972年二丙酸培氯米松Beclomethasonedipropionate BDP BrownHW etal BrMedJ1972 1 585 47 47 2 GC药理作用 抗炎 抑制炎症细胞 炎性介质 细胞因子抑制磷脂酶A2 PLA2 减轻微血管渗漏 增强 受体反应性 48 48 3 GC常用药物 局部用药 吸入糖皮质激素 ICS 全身用药 SCS 49 49 3 GC常用药物 局部用药 吸入糖皮质激素 ICS 50 50 二丙酸培氯米松Beclomethasonedipropionate BDP 必可酮 安得新 必酮碟 布地奈德Budesonide BUD 普米克气雾剂和都保 氟替卡松Fluticasone FP 氟舒酮 莫米松Mometasone MF 环索奈德 Ciclesonide A 常用ICS 51 51 B ICS副作用全身 少 HPA 骨代谢 生长局部 声嘶 口腔念珠菌感染 52 52 C ICS的优点疗效高副作用少 53 53 全身用药 SCS 口服 强的松 强的松龙静脉 琥珀氢可 甲强龙 地塞米松缺点 副作用多而严重 54 54 2 白三烯调节剂Leukotrienemodifiers 55 55 1 半胱氨酰白三烯在哮喘中作用1 支气管强烈收缩2 气道炎症刺激粘液分泌 降低粘液的清除能力增加血管通透性 促进水肿形成引起嗜酸性细胞向肺中迁移3 气道重塑平滑肌及上皮细胞增殖 56 56 2 白三烯调节剂有两种类型 白三烯合成抑制剂 5 脂氧化酶抑制剂 zileuton齐留通400mgqid 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂扎鲁司特 Zafirlukast Accolate 安可来 20mgbid孟鲁司特 montelukast 顺尔宁 10mgqd普伦司特 pranlukast 150mgbid 磷脂 花生四烯酸 AA 磷脂酶A2 脂氧酶 环氧酶 COX 白三烯 LTS 前列腺素 PG GC不能抑制 白三烯合成途径 58 58 3 白三烯调节剂临床应用既可解痉又能抗炎 轻度持续性哮喘 一线用药 中度哮喘 与ICS联用 重度哮喘 加用 阿斯匹林敏感性哮喘 运动性哮喘 59 59 1 去因2 补液3 解痉氨茶碱静脉注射或静脉滴注雾化吸入 2激动剂或联用抗胆碱药4 抗炎 糖皮质激素5 防治感染6 氧疗 鼻导管 面罩