容量反应性及液体管理6原则

云南省第一人民医院云南省第一人民医院容量反应性及液体管理6原则提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高是CVP损害器官灌注的一个主要因素六七提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七概述以CVP或PAOP为导向的积极液体复苏被视为复苏学的基石。这种思路导致了固定的（僵化的）模式化治疗，于是危重患者和创伤患者在不管其血流动力学状态的情况下接受了大量的晶体液。新兴的循证认为积极的液体复苏导致严重的组织水肿，它将影响器官功能及增加患病率和死亡率。容量复苏的平衡点改善心脏前负荷和心排量容量复荷超载引起组织水肿50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。重症医学2011最新的全球性队列研究，评估了46个国家的液体复苏管理后认为：“现行液体复苏评估和管理看上去是武断的，是没有循证基础，可能是有害的”本文提出了一个理性的，符合生理的液体复苏方法，它是基于6个根本性的原则。如果考虑进行快速输液，建议根据以下原则使用动态而不是静态指标进行评估。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七1容量反应性：液体复苏的基础从根本上说给患者输液的唯一理由是增加每搏输出量（SV），如果不是这样的话，输液是无用的，甚至是有害的。如果补液试验后（通常500ml晶体液），患者的SV增加至少10%，则认为患者存在容量反向性。1容量反应性：液体复苏的基础如果满足以下2个条件，输液将只增加SV。1）如果快速输液增加了张力性容量，平均循环充盈压升高的幅度超过CVP，则静脉回流梯度增加。2）2个心室都处在Frank-Starlin曲线的上升支。心输出量与心室前负荷的关系JournalofCriticalCare30(2015)567573Frank-Starling曲线显示：l当有低血容量和低前负荷(陡峭部分曲线)给于液体复苏,心搏量增加，(液体反应性好),l当前负荷在平坦部分曲线(液体反应性迟钝)。Frank-Starling曲线l每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能心室收缩功能（前负荷储备）l正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加l心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量l根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确实容量反应性VS液体复苏各种关于危重患者、创伤患者及围术期患者的研究已经反复并且是一致地揭示：血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存在容量反应性。这个基本概念对液体治疗是“复苏的基石”的传统概念发起挑战，而未被大家广泛接受。容量反应性这些理念明确只有存在液体反应性的患者才能进行液体复苏。这代表着思维方式的重大改变，即将“容量反应性”应作为危重患者、创伤患者和围术期患者管理的核心。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验容量监测指标2临床体征，胸片，CVP和超声都不能确定容量反应性虽然临床体征，如低血压、心动过速、脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这些体征不能确定容量状态或容量反应性。容量反应性评估使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少。快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。容量反应性评估：超声心动图超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七3.PLR或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。CO或SV增加10以上给予液体治疗被动抬腿试验实时心排量监测被动抬腿试验CO或SV增加小于10不予液体治疗补液试验补液试验确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐快速输注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验反应轻微短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七4血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂快速输液经常用于低血压的患者。一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.83.8mmHg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素六七5有容量反应性并不代表着需要快速输液大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加Frank-Starling曲线积极使用血管活性药物由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。提纲概述原则1：容量反应性：液体复苏的基础一原则2：大部分指标不能确定容量反应性二原则3：确定容量反应性的方法三原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液五原则6：高CVP是损害器官灌注的主要因素六七6高CVP是损害器官灌注的一个主要因素器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差器官血流的驱动力=MAP-CVP当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素高CVP与肾脏肾脏受高水平CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要