（医学课件）主动脉夹层的护理查房

主动脉夹层的护理查房 1 目录 1 病史汇报2 相关知识3 护理4 出院指导5 知识拓展 2 病史汇报 姓名 汉 已婚性别 男年龄 65岁民族 汉住院号 02442232 3 病史汇报 患者于3月15日下午一点左右无明显诱因下突发胸痛 持续不能缓解 并伴有大汗 呕吐 有后背部放射痛 双下肢乏力等 为进一步治疗就诊我科 急查心电图示 aVF导联T波倒置 拟 冠心病 急性冠脉综合症 高血压病 2型糖尿病 收住 病程中患者无畏寒 发热 咳嗽咳痰 无黑蒙晕厥 近期体重无明显减轻 4 病史汇报 既往史 既往有高血压病史3年余 血压控制较差 最高可达180 90mmHg 发现血糖高一周余 入院时生命体征 T 36 2 P 59次 分R 20次 分BP 189 79mmHg 5 体格检查 1 神经系统的检查a 肌力的检查b 感觉功能的检查c 听觉功能的检查d 神经反射2 肺部听诊3 四肢末梢循环4 切口辅料情况5 动脉搏动情况 6 体格检查 体温 36 6 血压 168 98mm Hg脉搏 82次 每分钟呼吸 19次 每分钟 7 神经系统检查 1 肌力患者左上肢肌力IV V级 可握拳 左下肢可见肌肉收缩 可水平运动 肌力为I II级 右上肢及右下肢肌力正常 8 2 感觉患者主诉左半身麻木 无感觉 用尖锐异物轻刺皮肤 患者主诉右半身感觉强于左半身 9 3 神经反射 生理反射角膜反射患者直接角膜反射与间接角膜反射均正常 10 腹壁反射患者腹壁反射均消失 11 病理反射 Oppenhem征 阴性 Babinski征 阴性 12 肺部听诊患者诉咳嗽 咳痰 听诊肺部可闻及痰鸣音 13 四 肢末梢血运动脉搏动情况 患者左侧足背动脉搏动微弱 桡动脉搏动未扪及 左侧肢体皮温稍减 颜色略苍白 双侧股动脉可扪及 14 4 听觉患者左耳听力减退5 切口情况切口辅料无渗血渗液 15 相关知识 定义 主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜 并沿主动脉长轴方向扩展 造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变 16 病因及发病机制 1 1AD的病因目前仍不太清楚 高血压是最重要的易患因素 AD患者中有70 90 伴血压升高 约半数近端型和几乎全部远端型AD有高血压1 2发病机制由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降 在血流冲击下 内膜破裂 血液进入中层形成夹层 或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿 逐渐向近心端和 或 远心端扩展形成主动脉夹层 17 分型 型 夹层起源于升主动脉 超过主动脉弓到降主动脉 甚至腹主动脉 此型最多见 型 夹层起源并局限于升主动脉 型 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端 并向远端扩展 可直至腹主动脉 18 临床表现 1 突发性胸背部撕裂性剧痛 尤其是伴有高血压者 含服硝酸甘油无效 镇痛剂不能缓解 心电图检查无急性心肌梗死表现 无肺栓塞征象 2 疼痛伴休克样表现 而血压反而升高或正常或稍低 3 不明原因的腹痛 腰痛 伴有腹部向外搏动性包块者 4 上述疼痛伴有昏厥 呕血或便血者 5 上述疼痛伴有心脏 胸 背 腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况 应高度怀疑主动脉夹层分离发生 19 辅助检查 1 X线胸部平片与心电图2 超声心电图3 CT血管造影及磁共振血管造影4 DSA数字减影血管造影 CT检查 20 治疗原则 迅速控制血压 镇静止痛及对症处理 保护受累的靶器官 降低病死率 治疗的目的是减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度和外周动脉压 治疗目标是使收缩压控制在13 3 16 0kPa 100 120mmHg 心率60 70次 min 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离 使症状缓解 疼痛消失 21 术前护理 一 大出血可能 与瘤体破裂有关 预期目标 防止大出血 护理措施 医嘱下病危通知并告知家属 建立危重病人护理记录单 加强巡视 告知病人绝对卧床休息 避免剧烈咳嗽 备好急救药械 随时做好抢救及急救手术的准备 护理评价 大出血未发生 22 术前护理 二 舒适的改变 与动脉缺血 夹层形成有关预期目标 疼痛缓解 护理措施 遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射 必要时4 6h重复一次 协助患者采取舒适的体位 创造安静 整洁 空气清新的病房环境 根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐 增加家属的陪伴 轻柔有节律的按摩 转移注意力 使患者情绪放松 护理评价 疼痛缓解 23 术前护理 三 恐惧 焦虑 与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重 担心瘤体破裂有关 预期目标 减轻恐惧 焦虑情绪护理措施 根据每一位患者不同的性格 人格特征 受教育程度 理解能力 给予心理疏导和关怀 护理评价 恐惧 焦虑情绪减轻 24 术前护理 四 便秘 与疾病需要绝对卧床休息有关预期目标 缓解便秘 护理措施 给予营养丰富 高纤维素 清淡易消化饮食 协助床上适当活动 保持大便通畅 必要时遵医嘱合理使用通便剂 护理评价 便秘症状减轻 25 术前护理 五 组织灌注量改变 与血液涡流 血管真腔狭窄有关预期目标 改善组织灌注量 护理措施 每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱 判断有无组织灌注不良 监测每小时尿量 每1 2d检验尿常规 肾功 必要时行肾功能替代治疗 护理评价 组织灌注量得以改善 26 术后护理 一 疼痛 与术后滤器放置有关 预期护理 缓解疼痛 护理措施 解除疼痛适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射 必要时4 6h重复一次 协助患者采取舒适的体位 创造安静 整洁 空气清新的病房环境 根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐 增加家属的陪伴 轻柔有节律的按摩 转移注意力 使患者情绪放松 护理评价 疼痛缓解 27 术后护理 二 潜在并发症 有感染的危险 与伤口切口和自身抵抗力低有关 预期目标 预防感染 护理措施 术后常规使用抗菌素 病人术后由于支架的植入可出现异物反应 出现高热 如病人出现高热应注意观察有无感染发生 注意病人有无胸痛 胸闷或腹痛现象 病室每日进行空气消毒 限制家属探视 护理评价 没有发生感染 28 术后护理 三 舒适度改变 与脊髓损伤有关 预期目标 使患者舒适 护理措施 卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉 协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼 密切观察下肢皮肤颜色及温度 足背动脉搏动 有无肢体麻木 疼痛等症状 如出现栓塞应给予溶栓治疗 护理评价 患者感觉舒适 29 术后护理 四 恐惧 焦虑 与担心术后恢复有关 预期目标 减轻恐惧和焦虑情绪 护理措施 告知患者既往成功病例的恢复情况 给予心理疏导和关怀 让家属多陪伴在患者身边 护理评价 恐惧和焦虑情绪得以减轻 30 出院指导 1用药 按医嘱坚持服药 控制血压 不擅自调整剂量 2饮食 嘱低盐 低脂 低胆固醇 高维生素 高蛋白饮食 并戒烟 酒 多食新鲜水果 蔬菜及富含粗纤维的食物 以保持大便通畅 3休息 指导患者出院后以休息为主 活动量要循序渐进 注意劳逸结合 无从事重体力劳动及剧烈的体育运动 注意保暖 及时增减衣物防止感冒 避免剧烈咳嗽 用力排便 排尿和身体大幅度活动等 31