消化系统常见病药物治疗

16章消化系统常见病的药物治疗272 概述 消化系统 食管 胃 肠 肝 胆 胰脏 功能 消化 吸收 代谢 排泄常见疾病 消化性溃疡胃食管返流病炎症性肠病门脉高压 胆囊位于肝脏下面 容量30 60ml 胆囊通过胆管与总胆管相连 胆囊的功能是 储存 浓缩胆汁 分泌粘液 排空 进食3 5min后 胆囊内胆汁立即排入十二指肠 以助脂肪的消化和吸收 在排出胆汁同时 也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外 一般讲 进食脂肪半小时 胆囊即可排空 胰是人体的第二大消化腺 在胃的后方 横行于腹后壁 横跨在第1 2腰椎的前面 呈长条状 质地柔软 呈灰红或淡红色 分头 体 尾三部 胰头膨大位于右侧 被十二指肠环抱 胰腺管的末端穿入十二指肠壁 会合胆总管 开口于十二指肠乳头 胰腺分外分泌腺和内分泌腺 外分泌腺由腺泡 腺细胞 和腺管组成 腺泡分泌胰液 腺管是胰液排出的通道 胰液中含有碳酸氢钠 胰蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶等 胰液经各级导管 流入胰腺管 胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠 胰液通过胰腺管排入十二指肠 胰液中有多种消化酶 能消化蛋白质 脂肪和糖类 内分泌腺是由散在于外分泌腺之间大小不同的细胞团 胰岛所组成 胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病 胰腺有水肿 充血 或出血 坏死 临床上出现腹痛 腹胀 恶心 呕吐 发热等症状 化验血和尿中淀粉酶含量升高等 可分为急性及慢性二种 抗消化性溃疡药助消化药止吐药泻药止泻药利胆药 消化系统药物类别 消化性溃疡 消化性溃疡 pepticulcer PU 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 因溃疡的形成与胃酸 蛋白酶的消化作用有关而得名胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层流行病学 常见 约10 的人患过本病 DU较GU多见 两者之比约为3 1 DU好发于青壮年 GU较DU晚10年 秋冬和冬春之交季节多见 发病机制 攻击因子增强 防御因子不足 胃酸 HP NSAIDs 粘液 粘膜 HCO3 消化溃疡 发病机制复杂 未完全明确 常见致病因子 浓茶 咖啡 辛辣 酒 药物 胃酸分泌过多 幽门螺杆菌 Hp 产生毒素破坏粘膜胃炎 胃溃疡可能致癌 精神紧张 情緒因素 忧愁 焦虑 身体受到重大傷害 休克休息 睡眠不足 胃壁黏膜抵抗力不足 临床表现 上腹部疼痛 腹胀 嗳气 反酸 恶心 呕吐 纳差 甚至消瘦与贫血 特点 1 疼痛的节律性 DU 进食 舒适 疼痛 多为空腹痛 餐后2 3h 可伴有夜间疼痛 进食缓解 GU 进食 疼痛 舒适 多为餐后痛 1h左右发作 2 慢性过程 反复发作 病史可达10余年 3 周期性 疼痛几周 中间有间歇 临床表现 多数溃疡的特点 一 慢性过程 反复发作 二 周期性发作 发作有季节性 多在秋冬和冬春之交发病 可因精神情绪不良或服NSAID诱发 三 发作时上腹痛呈节律性症状 常见上腹部痛 可伴上腹饱胀 嗳气 反酸 恶心 呕吐 食欲不振 消瘦 贫血等 诊断 1 胃镜检查是确诊的最可靠方法可为溃疡分期 活动期 A 愈合期 H 疤痕期 S 病理区别良 恶性溃疡 HP检测2 X线钡餐检查直接征象 龛影 对溃疡诊断有确诊价值间接征象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹和球部畸形等 诊断 胃酸的破坏胃粘膜屏障减弱幽门螺杆菌 中和或抑制胃酸增强粘膜屏障抑制幽门螺杆菌 溃疡治疗策略 抗胃酸 保护粘膜 根除HP 抗消化性溃疡药分类 抗酸药H2受体阻断药M受体阻断药质子泵抑制药 粘膜保护药 抗幽门螺旋菌药 一 抗酸药 antacids 作用原理口服后能降低胃内容物酸度 从而解除胃酸对胃 十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激 并降低胃蛋白酶活性 发挥缓解疼痛和促进愈合的作用 代表药物 是一类弱碱性物质 如氢氧化铝 理想的抗酸药 1 作用迅速 持久 不吸收 2 中和胃酸不产气 3 不干扰胃肠机能 不引起腹泻或便秘 4 对粘膜及溃疡面有收敛 止血作用 二 胃酸分泌抑制剂 胃酸 胃腔 胃壁细胞 机制 竞争性拮抗胃壁细胞上H2受体应用 十二指肠溃疡 胃溃疡代表药 西米替丁 cimetidine 雷尼替丁 ranitidine 法莫替丁 famotidine 尼扎替丁 nizatidine 罗沙替丁 roxatidine H2受体阻断药 H2受体拮抗剂的疗效比较 法莫替丁作用时间长 每12 给药1次 能够持续有效抑制胃酸分泌 提高胃内pH值 西米替丁可透过血脑屏障 干扰中枢神经系统活动 少数可有精神障碍 因此有肝性脑病者禁用 不良反应 头痛 头晕 乏力 嗜睡 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 心率增加 血压升高 颜面潮红 月经不调 肝 肾功能损害和粒细胞减少等 具有抗雄性激素作用 停药后可消失 孕妇和肝肾功能不全者慎用 哺乳妇女使用时应停止授乳 西咪替丁不良反应多 现少用抗雄激素作用 男性可引起阳萎 性欲消失及乳房发育用药注意 可透过胎屏障 并通过乳汁排泄不可与硫糖铝类药合用 H 泵抑制药 PPI 作用机制 抑制H K ATP酶 抑酸强度高于 2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物 用途 消化性溃疡反流性食道炎卓 艾综合征 Zollinger Ellisonsyndrome ZES 系发生在胰腺的一种非 胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡 用药注意 长期用药 可致细菌滋长肝药酶抑制剂 奥美拉唑 洛赛克 口服 20mg 次 1 2次 d 静脉滴注 40mg 12小时 泮托拉唑 泮立苏 泰美尼克 口服 40mg 次 1 2次 d 静脉滴注 40mg 12h 兰索拉唑 达克普隆 口服 30mg 次 1 2次 d 雷贝拉唑 波利特 口服 10mg 次 1 2次 d 埃索美拉唑 耐信 口服 40mg 次 1 2次 d PPI代表药物及用法 恶心 胀气 腹泻 便秘 上腹痛等 皮疹 ALT和胆红素升高也有发生 一般是轻微和短暂的 大多不影响治疗 长期使用本品可能引起高胃泌素血症 严重肾功能不全及婴幼儿禁用 严重肝功能不全者慎用 必要时剂量减半 PPI不良反应 M受体阻断剂 哌仑西平胃泌素受体抑制剂 丙谷胺 胃粘膜保护制剂 硫糖铝胶体铋剂前列腺素 在胃内形成保护膜 隔断胃酸 酶等的进一步损害 有利于屏障的修复 代表药 米索前列醇 思前列醇有刺激胃粘液 碳酸氢盐分泌和抑制胃酸分泌作用 能防止有害因子损伤胃粘膜 前列腺素衍生物 硫糖铝 在PH 4情况下 可聚合成胶状 粘于上皮细胞和溃疡基底 抵御胃酸和消化酶的侵蚀禁与抗酸或制酸药同用能与胃酶和胆汁酸结合 减少胆汁酸对胃粘膜的损伤能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌 胃液pH条件下能形成氧化泌保护屏障降低胃蛋白酶活性促进粘液分泌抑制幽门螺杆菌 构椽酸泌钾 溃疡发生 国外HP 达90 以上 国内约70 抗溃疡药 如铋剂 质子泵抑制剂等抗菌素 甲哨唑 阿莫西林 羧苄青霉素 庆大霉素等 2 3药联合应用 抗幽门螺旋菌药 治疗原则 一般治疗原则生活规律 劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 2 药物治疗原则 治疗目的 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症 2 药物治疗原则 活动期的治疗首选质子泵抑制剂 PPl 或组胺H2受体拮抗剂 H2RA 合并出血等并发症以及其他治疗失败的病例应优先使用PPI治疗腹痛明显者 在治疗开始阶段加用抗酸药胃溃疡患者可考虑抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用 2 药物治疗原则 合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用胃动力药预防溃疡复发 部分患者可采用 维持治疗 伴有HP感染时必须根除HP治疗 药物治疗 70年代以前 抗酸药 抗胆碱药 第一次变革 H2RA 第二次变革 根除H Pylori 抗酸药 碳酸氢钠 氢氧化铝 抑酸药H2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁PPI 奥美拉唑M受体阻断剂 哌仑西平 替仑西平胃泌素受体抑制剂 丙谷胺 疗效不如H2RA 已少用 药物治疗 胃粘膜保护药 硫糖铝 枸橼酸铋钾 与抗菌素合用有协同效应 治疗HP感染抗菌药 阿莫西林 甲硝唑克拉霉素 痢特灵 左氧氟沙星 四环素 抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑作用基本相同 因作用强弱的不同 剂量有所不同雷贝拉唑和埃索美拉唑为新的PPI 起效更快 抑酸作用也更强 抑酸药 H2 受体拮抗剂 竞争性拮抗H2受体 能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌西米替丁 雷尼替丁和法莫替丁 作用基本相同 因其拮抗H2 受体作用的强弱不同 剂量也不同 抑酸药 M 哌仑西平 替仑西平等胃泌素受体阻断药 丙谷胺但疗效不如H2RA 现已少用 抗酸药 弱碱性物质 中和胃酸 胃蛋白酶活性 减轻对胃粘膜的刺激和腐蚀 用于PU缓解腹痛辅助治疗代表药 铝碳酸镁 氧化镁 氢氧化铝 粘膜保护剂 作用 通过促进胃黏液和HCO3 分泌 刺激前列腺素合成 改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层 增强黏膜抵抗力代表药物 前列环素衍生物米索前列醇 二线用药 防治NSAIDs导致的溃疡硫糖铝 不与抗酸药 抑酸药合用铋剂 枸橼酸铋钾抑制幽门螺杆菌 牛奶 抗酸药影响其作用 抗HP 抑酸剂 通过提高胃内pH值 增加抗菌素稳定性 提高抗HP疗效铋剂 与抗菌素合用有协同效应抗生素 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮 左氧氟沙星在体内单一药物疗效差 联合治疗效果好 光镜下HP 治疗药物的选用 活动期溃疡的治疗 胃液PH 3时间超过18h PPI目前为本期溃疡治疗的首选疗程一般DU为2 4周 GU为4 8周 H2RA治疗DU疗程一般为4 6周 GU为6 8周 PPI的用量和用法 药名用量及用法 奥美拉唑 0meprazole 20mgqd或bid兰索拉唑 lansoprazole 30mgqd或bid潘托拉唑 pantoprazole 40mgqd或bid雷贝拉唑 rabeprazole 10mgqd或bid埃索美拉唑 esomeprazole 20mgqd或bid PPI 奥美拉唑对细胞色素P450有抑制作用 与地西泮 双香豆素 苯妥英钠等合用时需注意 必要时应调整上述药物剂量雷贝拉唑 埃索美拉唑等新一代PPI起效更快 能迅速缓解症状 雷贝拉唑不受细胞色素P450基因多态性的影响 与药物相互作用小 H2RA产品比较 药名剂量 日用法西咪替丁0 2tid0 4QN或0 8QN雷尼替丁0 15gbid或0 3gQN法莫替丁20mgbid或40mgQN 保护胃黏膜 胃溃疡可抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用铋剂特别适合于合并HP感染的PU抗酸剂 主要用于症状严重患者的早期联合治疗 可迅速控制疼痛症状新一代抗酸剂铝碳酸镁 兼具抗酸剂和黏膜保护剂的优点 抗Hp治疗 HP阳性的消化性溃疡患者均应抗HP治疗单一用药疗效差 目前联合用药 可分为PPl为基础和胶体铋剂为基础的两大类方案根除Hp三联疗法方案 奥美拉唑40mg d兰索拉唑60mg d铋剂 胶体次枸橼酸铋 480mg d克拉霉素0 5 1g d阿莫西林1 2g d甲硝唑0 8mg d 呋喃唑酮0 2mg d 上述剂量分2次服 疗程7 14天 选择一种 选择两种 治疗HP感染的药物 HP治疗提倡联合治疗 PPI 奥美拉唑 埃索美拉唑等 抗生素 阿莫西林 甲硝唑 克拉霉素 呋喃唑酮等 铋剂 枸橼酸铋钾 枸橼酸铋 抗Hp治疗 根除HP感染的二线治疗方案主要为含PPI 铋剂和两种抗生素的四联疗法 疗程7 14天含四环素 左氧氟沙星 利福平等的方案都可用于根治HP感染的二线治疗 抗Hp治疗 如何避免HP耐药菌株产生注意严格掌握HP根除的适应证选用正规 有效的治疗方案联合用药 避免用单一抗菌素治疗失败的患者 再次治疗前应先做