二期循环水泵房水淹泵房事件事故调查报告.doc

二期循环水泵房水淹泵房事件调查报告厂部、生产经营部： 2011年9月20日，#3机B循环水泵出口膨胀节在试运过程中出现暴漏，导致二期循环水泵房进水，水淹过出口蝶阀电机，导致#3、4机组出口蝶阀失电，#3A、#3B、#4A、#4B循环水泵停运，联跳汽轮机，锅炉MFT动作，导致3、4机组发生非计划停运事故。经紧急抢修#4机组于当天16：00重新并网，#3机组由于#3B循环水泵出口膨胀节需检修，机组被迫申请转入临修状态。#3机组于24日19：00重新并网。现将此次非计划停运事故通报如下：一、事故前状态2011年9月8日，3机B循环水泵出口膨胀节漏水。集控热机二班运行日志“#3机启动A、B循环水泵检查凝汽器人孔，除A侧（靠升压站侧）中间水室有一人孔门渗水、B循环水泵出口蝶阀前法兰漏水加大，其余正常。” 巡检班日志“配合主控启动#3机B循环水泵，机务检查出口法兰漏水情况，10分钟后停运。11：30二班长告，机务已收紧过#3机B循环水泵出口法兰，配合主控启动运行，检查仍漏水较大，报主控，切换至#3机A循环水泵运行，报二班长。”就地检查，膨胀节靠泵端密封边7点钟方向（面向阀门）出现轻微反边现象。2011年9月8日，机务二班上报采购申请6020，购买定制的膨胀节。2011年9月17日，维修部管理人员现场检查、分析其漏点，确定在两个法兰面焊接密封盒消除漏点，当时机务主管已提出焊接后在螺栓位置仍有漏水，建议不要采取此方法。当时黄部长说：焊接后漏一点水没关系。17日晚上19:00，主管打电话给靳佳俊，要求明天早上派人加班在#3B循环水泵出口膨胀节法兰面焊接扁铁的通知。由于当时机务二班全班在聚餐，在饭桌上便进行讨论，均认为此方法有一定的风险，原因如下：1、法兰面焊接密封盒后，法兰面不漏，在各螺栓孔处仍会漏水；2、法兰面焊接密封盒后，由于反边处的膨胀节漏水无法及时排出，会导致内部压力增大，将膨胀节顶出。3、法兰面焊接密封盒后，法兰螺栓已无收紧作用，在起泵瞬间，膨胀节膨胀时（相当于螺栓处张口），膨胀节脱出。由于安全主管苏继敏（原机务二班班长）也和班组在一起聚餐，询问#3B循环水泵出口膨胀节法兰面焊接扁铁是否可行，他说：“今天下午和部门领导到现场一起确认并研究方案，认为可行。于是靳佳俊便打电话给主管、孙部长、黄部长，提出法兰面焊接密封盒的存在风险，领导考虑后要求按此方法执行，按指令派黄彬、黎远栋星期天加班对#3B循环水泵出口膨胀节法兰面加装扁铁焊接的工作。2011年9月18、19日，机务二班派黄彬、黎远栋根据部门要求对#3机B循环水泵出口膨胀节靠泵侧法兰直接焊接扁钢进行密封。二、事故经过9月20日，早上8：55，运行集控二班班长何德胜联系机务二班班长靳佳俊，询问#3机B循环水泵出口膨胀节靠泵侧法兰焊接扁钢的工作是否结束，靳佳俊回告星期一下午已完成焊接工作，可以起泵试运。何德胜要求启动#3机B循环水泵检查出口膨胀节焊接扁钢后有无漏水，并要求班组派人就地检查。班组派张翼政到现场进行检查，9:00张翼政到达二期循环水泵待命，等待运行人员到场后共同试运#3机B循环水泵。一直等到9:30仍不见巡检班人员到现场，便打电话给班长靳佳俊，靳佳俊告张翼政，在现场继续等候，待联系二期集控室后在打电话安排。靳佳俊打电话至二期班长室，班长何德胜告巡检班暂无人手，需20-30分钟后才有人试运。靳佳俊要求何德胜在起泵时再联系。靳佳俊打电话给张翼政，让他先去处理#2机A胶球泵弹性块磨损缺陷，待准备起#3机B循环水泵时打电话通知他到现场检查。9:50何德胜打电话给靳佳俊说：巡检班人员已到二期循环水泵房现场，要求班组派人到现场检查。靳佳俊告：张翼政在现场已经对#3机B循环水泵出口膨胀节法兰焊接扁钢进行检查，可以起泵。现班组人员均已在现场干活，马上打电话派张翼政到现场检查。随后，打电话给张翼政，但由于现场噪声较大，连续打了2个电话张翼政均未接到，继续拨打第三个电话时，张翼政接到电话，并赶往二期循环水泵房。10:03，何德胜打电话给靳佳俊：“#3机B循环水泵出口膨胀节漏水大，出口蝶阀无法关闭，需马上处理”。随后打电话给张翼政，问其在哪个位置，告已在#4炉处，靳佳俊要求跑步前进，B循环水泵出口膨胀节漏水大，出口蝶阀无法关闭。待张翼政到达现场时，因漏水量过大，#3A、#3B、#4A、#4B循环水泵停运。随后靳佳俊也赶往现场，并接到许主管的电话：“#3、4机已跳闸，二期循环水泵房被淹，立即将机务一二班的潜水泵全部运至二期循环水泵房。”靳佳俊接到命令后，通知何伟及班组其他人员到现场进行抢修，并运4台潜水泵、线盘到二期循环水泵房。在运行零米值班员赖桂岭启动#3机B循环水泵试运。启动B循环水泵后，发现出口膨胀节处有大量水柱喷出，赖桂岭立即按B循环水泵事故按钮，停止B循环水泵运行。但水量仍然较大，联系集控关闭出口蝶阀，出口蝶阀显示故障无法关闭。因漏水量过大，导致水漫过出口蝶阀电机，出口电磁阀失电，#3A、#4A、#4B循环水泵停运，联动#3、4机组跳闸。#3A循环水泵停运后，二期循环水泵房水量涨势减缓。事故发生后，厂部立即组织人员进行抢救，避免事故扩大。调集仓库应急防汛物质，集中人手，以最快速度安装好14台潜水泵，向泵房外抽水。11：00，二期循环水泵房内最高水位控制在循环水泵电机地角处，水位逐渐下降。20日下午15：00，#3冷却塔开始放水。晚上20：00，检修人员将4台潜水泵放到前池开始抽水。21日早，检修人员开始对#3B循环水泵出口膨胀节进行检修，拆除橡胶膨胀节，更换从梅县电厂紧急运回的金属膨胀节。至23日晚上21：00，膨胀节更换结束。24日早11点试运#3B循环水泵，管道正常，无泄漏。三、现场调查情况现场检查，发现#3B循环水泵出口膨胀节靠泵端法兰密封边已脱边，脱边位置在7点种方向（面向出口蝶阀），长度约500mm，循环水由此处漏到泵房内。如图：橡胶膨胀节脱边暴漏点#3B循环水泵出口橡胶膨胀节靠泵端两法兰之间周圈焊接有扁钢。法兰螺栓两端有水冒出。如图：（缺图片，周一补）。查看#3、4机组膨胀节为橡胶膨胀节，其结构是由两端带橡胶凸缘（密封边）的光滑波形补偿元件与金属法兰组成，波形补偿元件表面为橡胶，内层为数层强力纤维夹层，加强纤维夹层一直延伸到两端的橡胶凸缘（密封边），凸缘内有硬钢丝骨架，波纹补偿元件和凸缘（密封边）为一整体。安装时，通过金属法兰用螺栓将橡胶密封边压紧密封。结构如下图。波形补偿元件橡胶密封边金属法兰波纹补偿元件和密封边为一整体就地详细检查密封膨胀节漏水处，橡胶密封边已变形严重，有明显的反边现象，约有300mm长为不规则密封面。如下图：正常密封面宽为40mm，平面平整，压痕清晰此段密封面为不规则密封面，不平整，有压痕四、原因分析及暴露问题1、由于维修部专业技术人员和管理人员判断失误，对现场设备存在的风险识别不到位，在策划焊接密封盒设计不合理，未能将整个膨胀节包裹，导致密封盒内的水憋压，加快橡胶膨胀节密封边脱边，导致膨胀节暴漏，是此次事件的直接原因。2、维修部对现场设备管理不到位，经检查现场另外3台循环水泵出口橡胶膨胀节均存在不同层度的老化、膨胀节密封边向内凹陷现象，且设计不合理，特别是在定期频繁启动2台循环水泵并列运行，对膨胀节冲击加大，但是在策划机组检修项目时，未能识别出该设备由于老化和设计不合理所存在的风险，未能利用机组大小修进行更换、改造，是此次事件的重要原因。（班组已在20090820的采购申请2813中要求将橡胶密封面加工孔使螺栓能穿过，以防止变形扭曲，但厂部未进行购买）3、我厂#14机组胶球回收率一直不理想，于2010年1月开始定期启动两台循环水泵，每次运行时间2小时，循环水压力由0.16MPa上升至0.24MPa。每次循环水泵启动时，对膨胀节存在较大的冲击，易造成膨胀节密封法兰面螺栓松动。当密封面螺栓出现松动后，在循环泵启停过程中，膨胀节整体受到系统拉伸力导致橡胶密封边向管道内部凹陷，密封面积逐渐减少，出现法兰面漏水，最终导致法兰间密封胶垫出现反边，是造成膨胀节加剧泄漏的主要原因。4、生产部门对循环水泵出口碟阀液压控制系统结构、维护、使用培训工作不到位，未能充分利用出口碟阀失电事故状态的手动关闭功能，导致此次循环水泵房水位上升较快，造成#4A、#4B循环水泵出口蝶阀故障，循环水泵联锁跳闸泵停运，联跳#4机组，是此次事件扩大的间接原因。5、生产部门对现场事故处理预想不足，在3B循环水泵停运后，未能及时关闭其入口电动碟阀，导致循环水泵房水位上升较快，造成#4A、#4B循环水泵出口蝶阀故障，循环水泵联锁跳闸泵停运，联跳#4机组，也是造成此次事件扩大的间接原因。五、防止事故重复发生的防范措施1、将#3A、#4A、#4B循环水泵出口橡胶膨胀节更换为金属膨胀节或带限位装置的橡胶膨胀节，如图。彻底杜绝橡胶膨胀节暴漏的可能性。2、加强现场设备寿命评估管理，维修部要对现场涉及机组安全运行的所有橡胶密封件的使用寿命进行评估，定期更换现场涉及机组安全运行的橡胶密封件。3、恢复循环水泵出口碟阀手动关闭、手动开启功能，并要求运行人员熟练掌握其使用方法。 4、加强培训，针对突发事件开展相关应急演习，把事故造成的损失降到最小。 5、仓库库存应急物质数量不足，应