情景护理查房(副本)

情景护理查房 南东六病区 肺癌术后大出血的急救 出血程度与临床表现休克程度失血量 ml 脉率 次 分 收缩压 mmHg 尿量 ml 其它症状休克前期500 750轻度变化接近正常正常精神紧张或短暂的兴奋现象 10 15 轻度休克1000 1250100 120下降正常冷汗 面色苍白 乏力 口渴 烦 20 25 或躁不安 毛细血管充盈度恢复减慢减少脉压差小中度休克1500 1700120 15080 60150萎陷 脉细弱触不清 代谢性酸中毒休克后期2000 2250可突然转40 0无尿青紫 厥冷 呼吸困难 水肿 尿闭 40 50 慢为心脏出血 濒死停搏的危重信号 病情介绍 50床患者 李明 男 50岁 因 干咳间作8月余 由门诊拟 咳嗽 左下肺占位 于2012 03 05收住入院 有冠心病病史十余年 患者于2012 3 14在全麻下行 左肺下叶切除术 现患者术后第一天 斜坡卧位休息 双鼻塞吸氧3升 分 观其切口敷料外观干燥 右锁骨下静脉置管在位 镇痛泵使用中 疼痛能忍 左侧胸腔引流管在位 水柱波动良好 见少量血性液体引出 导尿管在位畅 心电监护示窦性心律 SpO2 100 第一幕 9点护士小何刚给病人挂完水 观察患者现生命体征平稳 P90次 分 BP106 64mmHg SpO2 100 左侧胸腔引流管内引出血性液体约50ml 重点解析 主要护理问题 1 疼痛相关因素 A手术切口 B引流管2 活动无耐力相关因素 A手术 B术后切口疼痛C营养低于机体需要量3 低效形态呼吸4 知识缺乏5 有导管滑脱的危险 护理措施 1 半坐位 氧气2 4L Min吸入 病室环境安静舒适2 减轻疼痛 胸带外固定 深呼吸或咳嗽时 轻捂伤口 予雾化吸入 促进痰液排出 预防肺部感染 3 保持各引流管通畅 勿折 拉 压 防滑脱 特别加强胸腔闭式引流管的观察 水柱波动情况 引流液的色 质 量 4 病情观察 病人的生命体征及舒适度 指导患者适当床上活动5 术后健康宣教及功能锻炼 如吹气球等 安慰疏导患者 促进护患关系 第二幕 十点护士小何 小郑再次巡视 发现患者脸色苍白 左侧胸腔引流管内引出的血性液体增加至500ml 重点解析 护理问题1 恐惧 焦虑相关因素 A病情突然改变2 心输出量减少相关因素 A出血导致血循环量减少3 舒适度改变相关因素 A缺氧 B胸痛 C体位改变护理措施1 保持呼吸道通畅 头偏向一侧2 氧气6 8L Min吸入 减轻缺氧症状3 治疗护理 A建立静脉通道 配合医生迅速准确实施各种治疗及用药 B配血输血 红悬4u 血浆400ml C遵医嘱使用止血药 D备好各种抢救仪器及药品4 关心安慰患者 说明安静休息有利止血 抢救工作忙而不乱 并做好家属的沟通工作 5 做好手术及插管准备6 密切观察病情A血压15分钟测一次 直至平稳B观察心率 脉搏 面色 意识 瞳孔C胸引瓶夹管并继续观察 大出血应急预案 1评估患者神志 意识 生命体征 2立即通知医生进行抢救 3神志清醒患者保持呼吸道通畅 予氧气吸入 心电监护 严密观察生命体征及引流的色 质 量 建立静脉通道 遵医嘱用药 4神志不清患者 意识丧失者按心肺复苏流程进行抢救 准备抢救车 吸引器 开通静脉通道等 5必要时遵医嘱再次做好术前准备 6做好患者及家属的安抚工作 7观察与治疗 第三幕 护士小何 小郑配合医生进行抢救的过程中 患者突发心跳呼吸骤停 重点解析 心脏骤停定义心脏骤停应急预案 CPR 评估环境 判断意识 呼救 胸外按压 开放气道 辅助通气 5个循环 再次判断意识 第四幕 患者心跳呼吸恢复 记录时间 病情稳定 安全转运患至手术室 安慰患者及家属 由医生向家属解释病情 做好谈话工作 评价 病情观察到位 抢救及时 执行医嘱迅速准确 患者有效血容量在短时间内得到改善 通过CPR急救 患者恢复了生命