牙髓血运重建术ppt课件

牙髓血运重建术沙南街门诊部张卓颖 传统意义上 牙髓炎及根尖周炎的治疗方法是 根管治疗但是 随着生物医学工程的发展特别是对干细胞 生长因子 组织工程材料研究的不断深入 我们有了更多的选择 牙髓再生的定义通过各种手段 促进或恢复牙髓活力 治疗牙髓感染或者牙髓坏死的新方法 牙髓再生治疗的方法包括 1成体干细胞疗法2牙髓植入3支架植入4三维细胞打印5基因治疗6牙髓血运重建 目前牙髓血运重建是目前唯一正式运用于人体的方法 牙髓血运重建术 1 通过完善有效的根管消毒尽量保护牙髓干细胞 牙乳头间充质细胞和牙周韧带干细胞2 利用根管内血凝块 提供良好的干细胞增殖和分化的微环境 达到促进牙根继续发育的目的3 作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种 它成为牙髓坏死后新的选择 4 动物实验表明术后根管内长入的组织是包含血管 神经 牙周膜 牙骨质 牙槽骨样的组织 5 并非完全意义上的牙髓再生 说组织再生更为准确 认为可能是牙周膜干细胞引起了上述的组织学变化 6 与根尖诱导成行术相比 牙髓血运重建术可促进牙本质继续生长 根管壁厚度和牙根长度增加 部分牙髓活力测试阳性 这样降低了患牙远期根折的风险 7血运重建其实也是一种自体支架植入支架来源是源于根尖周组织的血凝块目前临床的自体支架植入还包括 a 自体富血小板血浆PRPb 血小板富血小板纤维蛋白PRF 8 研究表明输入人体自身富血小板血浆 以取代血凝块 带来更多的生长因子和生物组织支架 能促进组织生长 减少了等待血凝块的时间 长成功率来看 没有统计学差异 1牙髓血运重建的适应症 年轻恒牙根尖周患者特别针对畸形中央尖患者和冠折露髓患者2牙髓血运重建的非适应症 还在摸索中 可能包括牙根内吸收 牙脱位再植者 牙髓血运重建的操作步骤 1根管消毒2牙髓再血管化3MTA充填4永久充填5随访观察 1根管消毒 橡皮障隔离患牙常规备洞开髓5 25 次氯酸钠与生理盐水反复交替冲洗彻底去除根管内感染物质 干燥根管导入三联抗菌糊剂 甲硝唑 环丙沙星 克林霉素 1 1 1 玻璃离子暂封年轻恒牙患有急性根尖周炎时 应先引流后再封药 2牙髓再血管化 根管消毒三周后复诊在无血管收缩剂的局麻下 橡皮障隔离患牙去除玻璃离子暂封物用2 5 次氯酸钠 17 EDTA溶液 生理盐水 交替冲出根管内残留的坏死牙髓与三联抗菌糊剂 若症状未完全消除 可再次封药以彻底消除炎症 吸潮纸尖干燥根管 口腔显微镜下 用15号K挫诱导根尖组织出血 静待15分钟后 血凝块形成 血凝块上方放置可吸收生物膜或者明胶海绵为血凝块吸附和承载支架控制MTA加压力度以减少崩塌发生 3MTA充填 血凝块形成后 在口腔显微镜下将调拌均匀的MTA放置血凝块的表面止于釉牙骨质界下方约4毫米处然后放入微湿棉球最后用氧化锌丁香油封闭开髓口 X线片检查MTA放置的位置及充填的效果 4永久充填 一周后复诊去除暂封物及棉球显微镜下探针探查 确定MTA硬化后复合树脂永久充填患牙 5随访观察 定期检查 术前X片 术后三个月 六个月 十二个月 四十八个月摄片观察 通过电活力测试 温度测试 X线片 CBCT观察若失败 改为根尖诱导成行术或者屏障术 临床操作要点 尽量减少机械预备 避免造成根管壁薄弱不去除牙髓 尽可能保存活髓组织采用大量的次氯酸钠进行根管冲洗联合使用三种抗生素糊剂彻底控制根管感染刺破根尖部组织至出血 形成根管内血凝块提供组织再生的支架使用不含肾上腺素等血管收缩性药物的局麻药以顺利形成血凝块 添加生物膜支架术后冠部需要严密封闭 治疗成功与否的判断 1影像学评估X线片观察 术前后根尖区阴影大小的变化根尖孔大小的变化根管壁厚度的变化根管长度的变化CBCT观察 更清晰的了以解效果 对变化情况加以定量分析 2通过激光多普勒血液仪器评估 通过检测根管内治疗前后不同时间段血流量的变化来评估根管内是否出现血管的再生3通过牙髓活力测试仪评估 可能出现阳性主要表明新生组织内有神经长入 临床治疗失败与再处理 失败的可能原因牙根吸收未能控制住炎症处理选择合适的适应症重新封药消炎改行根尖诱导成形术或者屏障术 治疗中常见问题与对策 血凝块未形成MTA塌陷外部感染根管消毒冠部封闭 1 血凝块不形成 血运重建中 血凝块及其包含的原位纤维蛋白 血小板和生长因子是形成新的组织不可缺少的成分血凝块不形成的原因 长期炎症破坏了根尖周组织 应对措施 选择不含肾上腺素的麻药国外有不含肾上腺素8的碧蓝麻4 盐酸阿替卡因2 利多卡因3 甲哌卡因斯康度尼 2 MTA塌陷的预防生物膜可以降解的生物膜与血凝块结合以防止MTA塌陷显微镜的使用 视野开阔 操作更准确 3 外部感染的预防橡皮障的使用操作区域10 聚维酮碘消毒具有杀菌和抗菌的能力 4根管消毒再生治疗中机械预备不建议采用可能造成根管壁进一步削弱 破坏成牙本质细胞 主要通过物理和化学方法以根管冲洗封药控制与消除炎症也有学者采用根管内激光消毒 影响根管消毒效果的因素 根管消毒液的种类根管冲洗液的种类一般而言各种冲洗消毒药物 对干细胞均有不利影响因此需要在抗炎能力与对干细胞破坏杀伤力之间取得平衡 四种常用根管冲洗药物 1过氧化氢优点 通过解离具有高活力的羟基作用于细菌细胞膜其强氧化性破坏细菌的蛋白质使之死亡缺点 化学性质不稳定作用时间短可能造成皮下气肿 2洗必泰优点 2 氯已定凝胶是目前常用的根管消毒剂对G 菌和白色念球菌有较强杀菌能力可吸附在牙本质小管上并缓慢释放疗效可达2 12周 药效持久缺点 粘附后无法有效的溶解和冲洗根管壁形成的洗必泰盐沉积物抑制了根管内干细胞的吸附 3次氯酸钠优点 0 5 5 25 的次氯酸钠是强氧化剂可快速杀灭各种致病菌和病毒 最佳操作温度37 缺点 对于干细胞具有一定毒性 目前认为2 5 次氯酸钠对于年轻恒牙较合适 4乙二胺四乙酸是弱酸性螯合剂 可与牙本质中羟基磷灰石的钙离子反应形成稳定的化合物17 的EDTA可以去除根管壁内侧玷污层 开放牙本质小管 提高生长因子滞留的机会 促进干细胞的生长 研究发现 17 EDTA 生理盐水冲洗 对于干细胞的存活无太大影响17 EDTA 1 5 次氯酸钠冲洗可在相对小的毒性条件下 尽可能开放牙本质小管 保留更多的生长因子在小管中 根管消毒药物包括 1三联抗生素糊剂TAP2二联抗生素糊剂DAP3氢氧化钙 理想的根管封药 最强的抗菌能力最大的抗菌谱易冲洗 不易堵塞牙本质小管PH中性 对牙乳头干细胞无毒性 经典的三联抗生素糊剂 1 甲硝唑对滴虫 厌氧菌强大的杀灭能力PH中性 对干细胞无毒 能诱导成纤维细胞产生2环丙沙星PH酸性 对干细胞有一定毒性 也易诱导成纤维细胞产生3米诺环素PH酸性 与钙离子形成不容性螯合物致牙变色 改良三联抗生素糊剂 保留甲硝唑和环丙沙星以其他抗生素代替米诺环素研究表明二联抗生素抗菌效果与三联无明显区别 氢氧化钙 强碱性PH12 5 12 8释放钙离子和氢氧根离子 可诱导硬组织的产生氢氧根离子损伤细菌细胞膜 抑制细菌酶的活性可引起细菌蛋白质的变性和DNA损伤灭活细菌内毒素具有低离解系数0 17长期缓慢释放钙离子和氢氧根离子 可以增加牙本质的厚度封药时间7天 氢氧化钙 由于对干细胞损伤小在2015年底AAE年会上氢氧化钙是目前血运重建根管消毒首选药物 冠部封闭药物的选择 1氢氧化钙2三氧矿化聚合物MTA3Bioaggregate 1氢氧化钙 优点 杀菌性强 溶解组织 价格便宜缺点 抗渗漏差 诱导牙本质桥形成但不完整且为多孔洞弱化牙齿的结构 2MTA 优点 抗压强度抗渗漏诱导硬组织再生优不透射性缺点 操作难价格贵 3Bioaggregate 优点 生物兼容性抗渗漏诱导硬组织再生缺点 推出与抗压强度不如MTA Biodentine 1在牙本质表面形成一层钙化物致密层 可深入牙本质小管内形成条状结构2高碱性造成牙本质胶原蛋白分解 通透性增加Biodentine中的钙离子 氢氧根离子的渗透促进牙本质小管内再矿化3在材料与牙本质界面间形成致密的矿化渗透层 提供材料良好的密封性 Biodentine 4具有类似牙本质的机械性质 又具有生物活性与生物相容性5刺激成牙本质细胞的分化与矿化结节的形成